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| El Rincón del Residente |
B. Fernández Caamaño*, E. Castaño Andreu*, F. Baquero Artigao**, M.J. García de Miguel**
*MIR de Pediatría. **Médicos Adjuntos. Servicio de Infectología Pediátrica.
Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid
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Presentamos el caso de una niña de 2 años de edad que acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por fiebre intermitente de tres semanas de evolución. Se objetiva pancitopenia en el control analítico. Planteamos una serie de preguntas sobre el diagnóstico diferencial de cuadros clínicos que puedan cursar con estos hallazgos, así como sobre las técnicas diagnósticas y el tratamiento de nuestro caso.
El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica. |
Pediatr Integral 2012; XVI(7): 578-581
Fiebre prolongada intermitente y pancitopenia
Caso clínico
Anamnesis
Enfermedad actual: niña de dos años de edad que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de fiebre intermitente de tres semanas de evolución. Durante este período, había sido diagnosticada inicialmente de otitis media (siendo tratada con amoxicilina clavulánico), posteriormente de faringoamigdalitis aguda (tratada con amoxicilina) y en las 48 horas previas a su visita a urgencias, de infección respiratoria de vías altas (pautándose exclusivamente tratamiento antitérmico). Tras la administración de ambos ciclos de antibióticos permanece afebril durante alrededor de 48 horas, reapareciendo posteriormente la fiebre, con picos de hasta 40°C. No refieren contacto con animales. No presenta síndrome constitucional.
Antecedentes personales
Embarazo controlado con serologías normales. En las ecografías prenatales se objetiva arteria umbilical única y foco ecogénico en ventrículo derecho, que se controla al nacimiento sin significación clínica. Parto vaginal eutócico a las 40 semanas. Periodo neonatal normal. Calendario vacunal completo para su edad. No presenta enfermedades crónicas. No alergias conocidas. No intervenciones quirúrgicas.
Antecedentes familiares:
Padres sanos no consanguíneos de origen español. No enfermedades infectocontagiosas en la familia en el momento actual.
Exploración física
Peso: 12,5 kg (P60), TA: 94/59, Fc: 113 lpm, Fr: 28 rpm, SatO2: 100%.
Buen estado general. Palidez cutánea y mucosa. Buena hidratación y nutrición. Buena perfusión periférica con pulsos presentes y simétricos.
No exantemas ni petequias. No signos de dificultad respiratoria.
Auscultación cardíaca con ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, buena entrada de aire bilateral y sin ruidos patológicos.
Abdomen blando y depresible, no doloroso, sin masas. Polo de bazo palpable. No hepatomegalia. Orofaringe y otoscopia bilateral sin hallazgos. No adenopatías significativas cervicales ni a otros niveles.
Glasgow: 15/15. Consciente y orientada. No rigidez de nuca ni signos meníngeos. Pares craneales normales. Exploración cerebelosa normal. Pupilas isocóricas y normorreactivas.
Pruebas complentarias
Hemograma: hemoglobina: 9,2 g/dl; hematocrito: 28%; VCM: 71 fL, HCM: 23,3 pg; CHCM: 32,7 g/dl; RDW: 15,7%, 3.100 leucocitos/mm3 (1.050 neutrófilos, 1.880 linfocitos, 150 monocitos, 0 basófilos y eosinófilos), 55.000 plaquetas/mm3; VPM: 5,7 fL.
Bioquímica: GOT: 88 UI/L; GPT: 133 UI/L; bilirrubina directa: 0,2 mg/dl e indirecta de 0,2 mg/dl; PCR de 90,05 mg/L.
Los controles analíticos muestran reticulocitos de 1,39% (valores normales hasta 2%), Frotis de sangre periférica sin células malignas y con microcitosis, hipocromía y leve anisocitosis. Además se objetiva hipergammaglobulinemia (IgG: 2.060 mg/dl; valores normales para 2 años: 415-1.274 mg/dl; IgA e IgM normales).
Se extrae hemocultivo y serología para toxoplasma, leishmania y virus, obteniéndose una positividad por inmunofluorescencia indirecta (IFI) para leishmania de 1/320 (considerándose positivo a partir de 1/64). Asímismo presenta una PCR positiva en sangre y un antígeno de leishmania positivo en orina. En el aspirado de médula ósea se objetivaron leishmanias en la tinción directa y tanto la PCR como el cultivo fueron positivos.
5. ¿Cuál de las siguientes técnicas es más sensible para el diagnóstico de leishmaniasis visceral?a. Serología.
b. Visión directa parásito.
c. PCR sangre.
d. PCR médula ósea.
e. Antígeno en orina.
Para el diagnóstico de leishamniasis existen diversas pruebas complementarias, sin embargo no todas son igual de sensibles ni específicas.
El diagnóstico puede ser confirmado mediante visión directa o cultivo para Leishmania en medula ósea, bazo, hígado o ganglios linfáticos. La mayor sensibilidad, corresponde a las muestras de bazo, pero por la posibilidad de complicaciones, no es el material analizado habitualmente. En niños el diagnóstico se realiza en la mayoría de los casos en el aspirado de médula ósea.
La sensibilidad del cultivo en médula ósea es del 44%, mientras que la visualización directa del parásito por microscopía presenta una sensibilidad del 67%.
Los anticuerpos antileishmania pueden estar elevados en pacientes inmunocompetentes con leishmaniasis visceral. La inmunoabsorción enzimática (ELISA) y la inmunofluorescencia indirecta (IFI) son las técnicas más utilizadas. El inconveniente del diagnóstico serológico es que puede haber niños sanos con títulos bajos, que los niveles pueden ser bajos o indetectables al inicio de la enfermedad y que pueden permanecer elevados durante meses tras la infección. Las técnicas serológicas presentan sensibilidades variables según la técnica utilizada entre un 89-96%.
La detección del antígeno de Leishmania supone una buena alternativa en pacientes inmunocomprometidos y por su relación con la carga parasitaria. Su determinación en orina presenta una sensibilidad del 69%.
Los métodos moleculares se han convertido en los últimos años en el método diagnóstico de elección, debido a su notable sensibilidad y especificidad. La reacción en cadena de polimerasa (PCR) puede realizarse en distintas muestras de tejidos o directamente de sangre periférica. La sensibilidad de la PCR en sangre periférica es de alrededor del 79%. No obstante, la mayor sensibilidad se obtiene con la PCR de médula ósea (98-100%).
Se reinterroga a los padres de la paciente que refieren que ha estado en un campamento 3 días antes del inicio del cuadro. Niegan ingesta de tóxicos ni fármacos diferentes a la antibioterapia. Se realiza nuevo control analítico comprobándose la pancitopenia. Presenta una fórmula manual normal sin blastos en sangre periférica y con una VSG de 58 mm/h.
3. En caso de tratarse de un proceso infeccioso, ¿cuál de los siguientes le parece el menos probable?a. Leishmaniasis.
b. Tuberculosis diseminada.
c. Brucelosis.
d. VRS.
e. CMV.
El hallazgo de una pancitopenia genera una gran alarma, dada la posibilidad de tratarse de un fallo medular o un proceso maligno, sobre todo cuando se acompaña de adenopatías y organomegalias. Sin embargo, su etiología es muy diversa. Puede deberse a la producción defectuosa a nivel de la médula ósea; bien sea por enfermedades congénitas (enfermedad de Gaucher, anemia de Fanconi, enfermedad de Schwachmann-Diamond…), como a enfermedades adquiridas (infiltración de médula ósea, radioterapia, quimioterapia, anemia megaloblástica, mielodisplasia, mielofibrosis, anorexia nerviosa…); o producirse por destrucción acelerada de los productos sanguíneos, bien sea a nivel periférico (citopenias autoinmunes) o por secuestro esplénico debido al hiperesplenismo (enfermedad hepática, hipertensión portal, síndrome hemofagocítico, brucelosis, leishmaniasis visceral…). Otro tipo de infecciones, como las producidas por el citomegalovirus, el virus de la inmunodeficiencia humana, el virus de Epstein-Barr, o la tuberculosis, pueden producir pancitopenia por ambos mecanismos. Diversos fármacos y tóxicos, así como algunas enfermedades del tejido conectivo (lupus y artritis reumatoide) también pueden producir pancitopenia. La enfermedad de Blount se caracteriza por un crecimiento anormal de la región medial de la epífisis proximal de la tibia, condicionando angulación progresiva en varo por debajo de la rodilla. No cursa con alteraciones hematológicas.
1. Ante este cuadro de pancitopenia y fiebre, ¿cuál debe ser nuestra actitud?
a. Repetiremos en una semana un hemograma para confirmar los hallazgos analíticos.
b. Derivar al hospital para ingreso y estudio.
c. Probablemente se trata de una pancitopenia secundaria a una infección, por lo que pautaremos antibiótico y valoraremos repetir un control analítico en un mes tras la mejoría del cuadro infeccioso.
d. Se dará un volante para citarse en consultas externas de hematooncología.
e. Se dará un volante para citarse en consultas externas de infectología.
La pancitopenia es la disminución en los recuentos periféricos de las tres líneas hematológicas: leucocitos, eritrocitos y plaquetas. Los pacientes pueden presentarse con disnea de pequeños esfuerzos por la anemia, propensión al sangrado por la trombocitopenia y, menos frecuentemente, susceptibilidad a infecciones en pacientes con leucopenia. Se debe tratar de establecer si el paciente está aguda o crónicamente enfermo. En caso de enfermedad aguda (paciente febril, hemodinámicamente inestable, síndrome constitucional acelerado) se debe manejar como una urgencia médica. En el resto de los casos se puede valorar de forma consensuada con el especialista realizar de forma programada el estudio de médula ósea y de otras pruebas complementarias.
2. Dentro del diagnóstico diferencial de una pancitopenia, ¿cuál le parece menos probable?
a. Anemia aplásica.
b. Síndrome linfoproliferativo.
c. Procesos infecciosos.
d. Enfermedad de Blount.
e. Leucemia aguda.
El hallazgo de una pancitopenia genera una gran alarma, dada la posibilidad de tratarse de un fallo medular o un proceso maligno, sobre todo cuando se acompaña de adenopatías y organomegalias. Sin embargo, su etiología es muy diversa. Puede deberse a la producción defectuosa a nivel de la médula ósea; bien sea por enfermedades congénitas (enfermedad de Gaucher, anemia de Fanconi, enfermedad de Schwachmann-Diamond…), como a enfermedades adquiridas (infiltración de médula ósea, radioterapia, quimioterapia, anemia megaloblástica, mielodisplasia, mielofibrosis, anorexia nerviosa…); o producirse por destrucción acelerada de los productos sanguíneos, bien sea a nivel periférico (citopenias autoinmunes) o por secuestro esplénico debido al hiperesplenismo (enfermedad hepática, hipertensión portal, síndrome hemofagocítico, brucelosis, leishmaniasis visceral…). Otro tipo de infecciones, como las producidas por el citomegalovirus, el virus de la inmunodeficiencia humana, el virus de Epstein-Barr, o la tuberculosis, pueden producir pancitopenia por ambos mecanismos. Diversos fármacos y tóxicos, así como algunas enfermedades del tejido conectivo (lupus y artritis reumatoide) también pueden producir pancitopenia. La enfermedad de Blount se caracteriza por un crecimiento anormal de la región medial de la epífisis proximal de la tibia, condicionando angulación progresiva en varo por debajo de la rodilla. No cursa con alteraciones hematológicas.
4. ¿Qué pruebas complementarias solicitaría para orientar el diagnóstico?
a. Serologías para posibles agentes infecciosos.
b. Frotis de sangre periférica y reticulocitos.
c. Aspirado y biopsia de médula ósea.
d. Inmunoglobulinas.
e. Todas son correctas.
Nuestra paciente presenta citopenia de las tres series junto con fiebre intermitente de 3 semanas de duración. El frotis de sangre periférica: permite objetivar la presencia de blastos (leucemia), hipersegmentación (síndrome mielodisplásico, anemia megaloblástica) o granulación tóxica (infecciones) de los neutrófilos. La evaluación de los índices eritrocitarios puede darnos información sobre la etiología: la presencia de macrocitosis (incremento del volumen corpuscular medio eritrocitario) es sugestivo de deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico (anemia megaloblástica). Un incremento del volumen corpuscular medio con presencia de células en diana eritrocitarias puede orientarnos a hiperesplenismo por enfermedad hepática. La determinación de reticulocitos, si están elevados sugieren cuadro hemolítico, hemorragia o hiperesplenismo, y si están descendidos indican hipoplasia o aplasia medular. Es imprescindible el estudio de coagulación y bioquímica básica, con función hepática y renal. Descartaremos también signos de hemólisis con determinaciones como la LDH o la bilirrubina indirecta. Se debe realizar un aspirado de médula ósea salvo que tengamos certeza de la etiología de la pancitopenia y no requiera una evaluación del tejido hematopoyético, situación que suele darse con poca frecuencia.
Según la sospecha diagnóstica valoraremos otras pruebas complementarias: hemocultivo y serologías para distintos agentes infecciosos; inmunoglobulinas ante sospecha de leishmaniasis (cursa con hipergammaglobulinemia); ecografía abdominal, la cual nos permitirá demostrar la presencia de hipertensión portal, hepatopatía e hiperesplenismo; vitamina B12 y ácido fólico ante sospecha de anemia megaloblástica.
6. Tras haberse confirmado la leishmaniasis visceral, ¿cuál le parece el tratamiento más apropiado?
a. Anfotericina B liposomal.
b. Antimoniato de N-metil glutamina.
c. Estibogluconato sódico.
d. Paramomicina.
e. Pentamidina.
Leishmania sp es un parásito digénico por su doble forma de presentación; tiene flagelo y es móvil en el insecto, por lo que se denomina promastigote (mastigos = látigo), y carece de él al parasitar los macrófagos de los hospedadores vertebrados, por lo que recibe el nombre de amastigote, dando lugar a los cuerpos de Leishman-Donovan.
El insecto vector son las moscas flebótomos y está clasificada por la OMS como una zoonosis, ya que los mamíferos actúan como huéspedes reservorios (en nuestro medio más frecuentemente, los perros).
Su distribución geográfica es amplia y endémica en la India, Asia, Sudamérica y Área Mediterránea. El término leishmaniasis engloba las diferentes entidades clínicas según la especie de parásito y la geografía: Leishmaniasis visceral o Kala-Azar: L. donovani, L. infantum (la única especie endémica en nuestro país) o L. chagasi; Leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo o Botón de Oriente: L. tropica, L. major; Leishmaniasis cutánea del Nuevo Mundo: L. braziliensis; Leishmaniasis mucocutánea o espundia: L. braziliensis.
En España presenta máxima incidencia en el litoral mediterráneo y algunas áreas del interior, como Cáceres, Toledo y Madrid. Suele afectar fundamentalmente a niños. Clínicamente los hallazgos más constantes son fiebre prolongada, palidez y hepatoesplenomegalia. La ictericia, edema y ascitis pueden estar presentes. Analíticamente es característica la anemia, leucopenia, trombopenia e hipergammaglobulinemia. Los niveles de transaminasas pueden estar elevados. Si no se diagnostica y se trata adecuadamente puede producir caquexia, sangrado por la trombocitopenia, susceptibilidad a infecciones e, incluso, la muerte.
7. ¿Durante cuantos días se mantendrá el tratamiento?
a. Tratamiento intravenoso durante 10 días.
b. Tratamiento intravenoso durante 7 días y repetir tras un mes otro ciclo de 7 días para evitar recidivas.
c. Tratamiento vía oral durante 7 días.
d. Tratamiento intravenoso durante 5 días y repetir nueva dosis el día 10.
e. Tratamiento intravenoso durante 7 días.
Respecto al tratamiento de la leishmaniasis visceral, los antimoniales pentavalentes han constituido su tratamiento clásico. Sin embargo, la aparición de fracasos terapeúticos, la larga duración del tratamiento y su toxicidad, han condicionado la introducción de nuevas terapias como la anfotericina B liposomal (ABL) (4 mg/kg/día del día 1 al 5 y una dosis adicional el día 10) que es, en la actualidad, el tratamiento de elección.
Bibliografía
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