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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
M. García Boyano*, S. Criado Camargo*, J.A. Soler Simón**, L. García Espinosa*
*Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid.
Autores:
M. Domingo Tomás*, H. Gómez de Linares Rodríguez*, Á. Navarro Rodríguez-Villanueva**
*Médico interno residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Ernest Lluch. Calatayud. Zaragoza. **FEA. Servicio de Pediatría. Hospital Ernest Lluch. Calatayud. Zaragoza
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Pediatr Integral 2023; XXVII (2): 115.e1 – 115.e7
Imagen en Pediatría Clínica. Haz tu diagnóstico.
Niña de 11 años con manchas hiperpigmentadas de reciente aparición
Historia clínica
Niña de 11 años que acude a Urgencias por apreciar, 12 horas antes de ser atendida, unas máculas hiperpigmentadas, no pruriginosas, que recuerdan a manchas café con leche (MCL), en varias zonas corporales y sin otra sintomatología acompañante. No refiere episodios previos similares.
La paciente presenta como único antecedente personal de interés: infecciones respiratorias de vías bajas de repetición durante los primeros años de vida. No refiere alergias conocidas, su calendario vacunal está al día y no toma ningún tratamiento en la actualidad.
Durante la tarde anterior estuvo en el campo toda la tarde, jugando con una amiga en unas plantaciones de árboles, que recientemente habían sido sulfatados, aunque niega haberse subido a ninguno. Su amiga está asintomática y sin lesiones cutáneas. No refiere viajes al extranjero ni contacto con animales.
A la exploración física, presenta buen estado general, afebril y con constantes estables. Está consciente, orientada y reactiva. La exploración por aparatos es normal. Estadio de Tanner II. Al destapar toda la superficie corporal, se aprecian numerosas máculas y manchas hiperpigmentadas de forma irregular (unas más pigmentadas que otras), de aproximadamente 2 cm de diámetro mayor (aunque alguna lesión puntual alcanza los 7 cm), bien delimitadas, con múltiples formas (redondeadas, ovaladas, estrelladas o más irregulares). Las lesiones se distribuyen de forma variable, siendo abundantes en cara anterior de tercio distal de muslos, rodillas y zonas pretibiales, sin afectación de zona posterior de extremidades inferiores (Fig. 1), pies ni plantas.
Figura 1.
Presenta algunas lesiones en el tercio distal de antebrazo en su cara anterior, sin afectación de la posterior, y numerosas manchas en palmas, aumentando en número y tamaño en zonas más acras de los dedos (Fig. 2).
Figura 2.
No presentaba lesiones en dorso de las manos. También presentaba alguna lesión hipercrómica en zona perioral (Fig. 3), sin afectación de mucosa yugal. No presentaba lesiones cutáneas en tronco. Al frotar las lesiones con algodón y alcohol, estas no se veían alteradas.
Figura 3.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Síndrome de McCune-Albright.
b. Tinción con agentes externos.
c. Fitofotodermatitis.
d. Zoonosis.
e. Intoxicación por insecticidas.
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Comentario
La cronología (instauración rápida), localización y distribución irregular (solo en zonas anteriores y punta de dedos) de las lesiones cutáneas y la ausencia de otra sintomatología, debe hacer pensar en tinción por sustancias externas que, al manipularlas, puedan haber teñido la piel.
El síndrome de McCune-Albright cursa con MCL de aparición insidiosa, se manifiestan a edades más precoces y se acompañan de otros signos, como dismetría de extremidades inferiores y pubertad precoz(1).
La fitofotodermatitis es una reacción inflamatoria como consecuencia de la exposición solar tras contacto con una planta(2).
Algunas zoonosis (garrapatas) pueden cursar con lesiones cutáneas hipercrómicas, pero aparecen pasados días de la picadura del insecto, presentan una distribución uniforme y suelen acompañarse de fiebre(3).
La intoxicación por insecticidas (organofosforados) puede dar una clínica muy variada en intensidad y presentación(4), aunque no se relaciona con aparición de lesiones cutáneas(5-7).
Desde el momento en el que se plantea la tinción con agentes externos como primera sospecha clínica, se decide volver a historiar a la paciente, insistiendo en lo que había hecho durante la tarde anterior. Preguntando sobre el tipo de árboles que había en los cultivos, se llega a la conclusión que eran nogales y que había estado jugando con algunas nueces verdes que había caídas en el suelo, dedicándose a rallar la cáscara contra el suelo.
La nogalina es un tinte natural que se extrae de la cáscara de la nuez verde (también llamada nogalina) y que es difícil de limpiar de la piel. Para retirarla, se pueden utilizar aceites vegetales. Frotar con alcohol, como en nuestro caso, no modifica la tinción(8,9).
La postura (sentada) de la paciente al manipular la nogalina justifica la localización y distribución de las manchas. Las lesiones periorales se deben a haberse tocado la cara con las manos impregnadas.
Al manipularse la nogalina, el color marrón aún no es visible, ya que debe secarse para manifestarse(8,9). Esto justificaría el periodo de latencia desde el contacto con la sustancia hasta que se objetivan las manchas (a la mañana siguiente).
Las principales conclusiones que se pueden extraer de nuestro caso son que la realización de una correcta anamnesis, junto a una minuciosa exploración física, son elementales para afrontar cualquier reto diagnóstico y puede llevarnos directamente al diagnóstico definitivo, sin necesidad de recurrir a pruebas complementarias que ocasionarían un daño innecesario al paciente y un gasto de tiempo y recursos.
Palabras clave
Lesiones hipercrómicas; Manchas café con leche; Nogalina; Pigmentación en la piel.
Hyperchromic lesions; Cafe-au-lait spots; Walnut wood dye; Skin Pigmentation.
Bibliografía
1. Morata Alba J, Morata Alba L, Díez Gandía E. ¿Qué puede ocultar una mancha café con leche? Rev Pediatr Aten Primaria. 2018; 20: 371-4.
2. Unzueta-Roch JL, Pizarro Pizarro I, Astiz Blanco MI, Hernández Delgado MJ. Fitofotodermatitis por Ruta graveolens. Rev Pediatr Aten Primaria. 2014; 16: 327-9.
3. Center for Diseases Control and Prevention. CDC: Ticks. Disponible en: https://www.cdc.gov/ticks/index.html.
4. Pino Vázquez A, Brezmes Raposo M. Intoxicación por organofosforados. Protoc diagn ter pediatr. 2021; 1: 793-801.
5. Casaní Martínez C. Reflexiones sobre intoxicaciones infantiles. Rev Pediatr Aten Primaria. 2003; 5: 163-5.
6. Mintegui Raso S. Intoxicaciones pediátricas en Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2007; 9: S11-27.
7. Bocanegra MA, Campanario I, Moreno Perulero ML, Araujo F, Encinas Barrios C. Pralidoxima en intoxicación por organofosforados: a propósito de dos casos en pediatría. Farm Hosp. 2009; 33: 336-7.
8. Malana EC, Gallagher ML. What are these dark brown patches on the sole of a boy’s foot? Consultant. 2022; 62: e9-e11.
9. Patel DP, Castelo-Soccio L. Black walnut staining: an unusual presentation of exogenous pigmentation. Br J Dermatol. 2017; 177: e76.
Eosinophilic disease of the esophago-gastro-intestinal tract 