Historia de la Medicina y la Pediatría

V. M. García Nieto*, M. Zafra Anta**

*Coordinador del Grupo de Historia de la Pediatría de la AEP. Director de Canarias Pediátrica. **Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid. Miembro del Grupo de Historia de la Pediatría de la AEP.

Pediatr Integral 2025; XXIX (3): 215.e1 – 215.e4

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Enfermedades pediátricas que han pasado a la historia (25). Intoxicación ácida, cetonuria y síndrome meningoencefálico

https://doi.org/10.63149/j.pedint.38

Prólogo

La existencia de los vómitos cíclicos o vómitos periódicos con acetonemia es conocida desde antiguo. En 1933, el insigne médico tinerfeño Diego Guigou y Costa (Fig. 1) escribió que: “en los niños, la simple comprobación de la acetona en la orina no tiene generalmente en Clínica una verdadera significación patológica, hasta el punto de que en orinas normales se encuentran indicios y aún cantidades muy apreciables sin ningún síntoma revelador. Sin embargo, cuando se pasa de cierta proporción y, sobre todo, cuando se comprueba la coexistencia de los ácidos diacético y β-oxibutírico, se presentan síntomas de envenenamiento ácido, ya aisladamente, ya como complicaciones de otras enfermedades. Entonces no debemos designar este síndrome como “acetonemia“, sino como “acidosis”… La acetonemia acompaña muchas veces a diversos procesos morbosos, con o sin influencia sobre ellos, pero tan grave, a veces, que justifica su investigación en todos los casos de alguna importancia“(1). En ese momento, no se mencionaba la hipoglucemia como ocasionante de los síntomas más graves, hasta que en 1964 se definió la hipoglucemia cetósica(2).

 

Definición de los vómitos cíclicos

Eugène Charles Apert (1868-1940) fue un pediatra francés nacido en París (Fig. 2).

 

En distintos momentos de su vida trabajó en el Hôtel-Dieu, el Hôpital Saint-Louis y en el Hôpital des Enfants-Malades de París. En 1906 publicó un caso de acrocefalosindactilia que pasó a ser reconocido con el epónimo del autor: craneosinostosis, sindactilia y subdesarrollo maxilar. En su Manual de Enfermedades de los Niños editado en español en 1917, puede leerse la definición de los vómitos cíclicos:

“Ciertos niños, de buena salud habitual, son atacados, a intervalos alejados, de terribles crisis de vómitos incoercibles. La crisis comienza como si fuera una indigestión, el niño vomita la comida precedente y no parece tener otra enfermedad. Si varias horas después se le hace tomar algún alimento, se le ve inmediatamente inquieto, taciturno, como atento a fenómenos anormales que ocurren en él. Los niños un poco mayores se quejan de sensaciones anormales en la garganta, el pecho o el estómago. En seguida sobreviene un vómito en chorro sin grandes esfuerzos y el niño se alivia. Este fenómeno se renueva cada vez que el niño toma alimento, aunque sea en pequeña cantidad, y aun un trago de agua puede provocarlo. Algunas veces aparecen náuseas aparte de toda ingestión de alimentos.

Bien pronto el niño sufre hambre y sed, palidece, adelgaza y se debilita, reclama y arroja toda clase de alimentos y bebidas. El estreñimiento es la regla. La crisis dura uno, dos y, a veces, ocho días o más. Cuando se prolonga, el estado de los enfermitos es lamentable. El adelgazamiento es notable, la debilidad intensa. Por último, el niño empieza por tolerar primero el agua, sobre todo helada, después el agua helada mezclada con leche; en fin, se alimenta y recobra muy pronto y completamente la salud. Generalmente, se eleva la temperatura al principio de la crisis, pero siempre muy poco. Oscila entre 37,5° y 38°. Ulteriormente, vuelve a la normalidad y aún puede observarse hipotermia cuando se prolonga el estado de inanición.

M. Marfan ha enseñado que, constantemente y desde el principio de la crisis, en estos casos, el aliento huele a acetona y que casi siempre se comprueba, por los reactivos apropiados, la presencia de acetona en la orina, dándoles el nombre de vómitos con acetonemia. Las orinas tienen habitualmente el color amarillo de azafrán y una limpidez perfecta.

A veces, los vómitos están mezclados con bilis y algunas veces estriados de sangre; con rareza se observa cefalalgia, delirio, convulsiones, disnea, arritmia del pulso; excepcionalmente ha sucumbido el niño víctima de una crisis prolongada. En la gran mayoría de los casos, los vómitos son el único síntoma y el estado del enfermo solo es alarmante en apariencia. Los casos mortales y los casos complicados no son, sin duda, casos puros.

La característica de estas crisis es repetirse con intervalos irregulares que varían de uno o dos meses a uno o dos años, con más frecuencia en el segundo o tercer año de la vida; las crisis se repiten durante casi toda la duración de la infancia. En las proximidades de la pubertad, son con frecuencia reemplazadas por crisis de otras índoles: jaquecas, enteralgias y enteritis membranosa. En la mayor parte de los casos, los niños afectos tienen una herencia artrítica exagerada y especialmente antecedentes gotosos. Generalmente, las crisis tienen lugar sin causa ocasional apreciable; otras veces las provocan los excesos alimenticios, las emociones vivas, las preocupaciones; yo he observado a dos niños de una misma familia que tenían una crisis cada vez que les salía un molar”(3).

Las formas graves de los vómitos cíclicos

El doctor Diego Guigou, antes mencionado, escribió que existían “formas graves en ciertos casos rebeldes de vómitos cíclicos o consecutivos a cloroformizaciones, más que por el mismo cloroformo, por la manera y la ocasión en que se administra, quizá alguna vez, en enfermos que ya están acetonémicos. Los síntomas que en estos casos se presentan son: apatía, abatimiento, coma; otras veces agitación, insomnio, delirio, convulsiones o meningismo, con rigidez de la nuca; ojos brillantes, retracción del abdomen, vómitos pertinaces, estreñimiento, sed, sequedad de labios y lengua ictérica y, al fin, hipertermia”. Al tiempo, recordaba que el Dr. Luis Calvo Mackena, de Montevideo, utilizaba en algunos de estos casos el término “intoxicación ácida” y que “Mouriquad y Carner señalan la forma letárgica, simulando encefalopatías, cuyo diagnóstico exige, no solo una investigación en la orina, sino también en el líquido cefalorraquídeo, previa punción lumbar”(1).

En el célebre Tratado de Pediatría de Fanconi y Wallgren podía leerse lo siguiente: “Si los vómitos se prolongan más de 48 horas, la enfermedad entra en una segunda fase, caracterizada por la presentación de íleo, meningismo, convulsiones y obnubilación que llega con frecuencia hasta un coma letal”(4).

Don Gregorio Marañón, en su Manual de diagnóstico etiológico, escribió acerca de los meningismos tóxicos: “A veces, hay respiración profunda, hipo, obnubilación; casi siempre, astenia, con gran cetonuria; hálito acetónico. El cuadro clínico, que puede ser muy alarmante, con manifestaciones nerviosas, incluso seudomeningíticas, precomatosas o comatosas, se desvanece, a veces, súbitamente, sobre todo cuando se trata bien al enfermo, con suero glucosado; volviendo a repetir, y desapareciendo cuando la pubertad… De estos meningismos tóxicos, tal vez el que presenta problemas más difíciles en clínica es el debido a los vómitos cíclicos de los niños; son muchos los médicos que han tenido que resolver este problema; el cuadro del niño acidósico, con sus vómitos, quizá con fiebre y con los síntomas meníngeos, es casi idéntico al de una meningitis; el olor a acetona del hálito no debe darse como dato definitivo, pues hay niños con meningitis verdadera, sobre todo tuberculosa, que después de varios días de vómitos presentan acidosis; solo el análisis del líquido cefalorraquídeo resuelve las dudas”(5).

Los casos presentados por José García del Diestro en el III Congreso Nacional de Pediatría (Zaragoza, 1925)

José García del Diestro (1882-1935) fue fundador de la Sociedad de Pediatría de Madrid (1913), co-fundador de la revista Archivos Españoles de Pediatría y director de la Escuela Nacional de Puericultura (1931)(6). El trabajo que nos ocupa, presentado en el III Congreso Nacional de Pediatría hace ahora cien años (Fig. 3), fue firmado por parte del Dr. del Diestro en calidad de director de la Sección de Pediatría del Instituto Rubio de Madrid. Se refería a una situación poco habitual como es el síndrome meningoencefálico en el contexto de la hemoacidosis recurrente(7).

 

Caso 1

“Niño de cuatro años (observado en el mes de diciembre de 1912). Marcados antecedentes familiares de neuro-artritismo. El padre sufría un reumatismo deformante sumamente intenso, enfermedad que ya antes de nacer este niño había tenido sus primeras manifestaciones. Madre eczematosa. Seis hermanos sanos. Posteriormente, nació una hermanita que, durante su primera infancia, ha presentado una manifiesta tendencia a la obesidad y placas de eczema seco en la cara, muy rebeldes a todo tratamiento.

Este enfermito, que desde la edad de dos años come ya en la mesa con sus padres y hermanos y que, según la misma madre nos confiesa, recibe una alimentación muy rica en substancias grasas (mantequilla, tocino, aceite de hígado de bacalao, etc.), porque a ella le gusta ver siempre a sus hijos muy gordos; es un niño robusto, sin hechos de especial interés en su historia patológica individual.

La primera crisis acetonémica aparece bruscamente, caracterizándose al principio por vómitos de tipo cerebral, que se repiten sin cesar durante las primeras veinticuatro horas, apenas el niño ingiere agua o cualquier otro alimento. Poco después, el enfermito cae en una profunda postración, en un intenso sopor, del que cuesta trabajo sacarle, pues no parece interesarse por nada de lo que le rodea, ni contesta apenas a las preguntas que se le hacen.

Acostado en decúbito lateral, con las piernas encogidas en gatillo de fusil, los ojos cerrados y sin dar más señales de vida que los vómitos repetidos, el niño permaneció como un tronco por espacio de cuarenta y ocho horas. La temperatura se mantuvo variable, con oscilaciones entre los 37° y los 38°. Pulso regular, no disociado. Respiración polipnéica. Pupilas ligeramente miósicas, reaccionando perezosamente a la luz. No había Kernig, pero sí cierta rigidez de nuca. Probable cefalalgia, que verosímilmente acentuaban los movimientos, pues cuando se intentaba que el niño flexionase la cabeza, su rostro se contraía con un gesto de dolor.

Astricción de vientre desde el día antes, pero no había timpanismo ni depresión abdominal. No apreciamos olor de acetona en el aliento. El mismo día de caer enfermo, su madre le administró una purga de aceite de ricino, que fue devuelta. Después le prescribimos la poción antiemética de Rivero (a cucharaditas, de hora en hora) y dieta absoluta, salvo pequeñas cantidades de agua de Mondariz helada.

Los vómitos disminuyen bastante, pero como no desaparecen por completo y persiste, además, la postración, al día siguiente practicamos una punción lumbar, extrayendo unos 6 c.c. de líquido claro, transparente, a presión ligeramente aumentada. Las investigaciones realizadas en este líquido se redujeron a determinar la fórmula citológica, que acusaba, como única anormalidad, una pequeña linfocitosis. No se buscó acetona. En cambio, el colega encargado del análisis (Dr. Escudé) nos llamó la atención sobre la existencia de bastantes cristales de colesterina.

A partir del tercer día, la alimentación consistió en zumos de frutas azucarados, caldo vegetal y algunas tazas de leche adicionada de agua de Mondariz. No se llegó a analizar la orina, pues apenas cumplidas las cuarenta y ocho horas del comienzo del ataque, el enfermito empezó a mejorar tan rápidamente que dos días después se hallaba totalmente restablecido”(7).

Caso 2

“Niño de cuatro años (observado en el mes de febrero de 1914). Antecedentes familiares muy recargados de neuro-artritismo. Padre y madre exageradamente obesos. Seis hermanos; de ellos, cuatro obesos, y de estos, dos con taras endocrinas muy marcadas. En efecto, uno de los hermanos presenta un síndrome adiposo-genital de Frölich, típico, y una de las hermanas padece de trastornos achacables con toda seguridad a una insuficiencia ovárica: astenia, obesidad, manos hipobáricas (Marañón), dismenorrea, etc.

El niño que estudiamos es también un pequeño obeso. Antes de ser asistido por nosotros en esta crisis de acetonemia, nunca padeció enfermedad que se pareciese a ella, ni que se caracterizase por vómitos persistentes. Se trata, por lo tanto, casi seguramente, de un primer ataque.

Este comienza bruscamente, con vómitos y fuerte dolor de cabeza. El cuadro clínico es muy semejante al del caso anterior. Como en él, poco después de iniciado el proceso, cayó el enfermito en una gran postración, permaneciendo como dormido e indiferente a todo estímulo exterior durante cerca de tres días.

Durante todo este tiempo los vómitos no cesaron, aunque a partir del segundo día disminuyeron ostensiblemente. La fiebre, muy inestable, no pasó de los 38°. Ligera taquicardia. Polipnea. Astricción de vientre. Pupilas normales, algo perezosas a la luz. No se aprecia dermografismo.

Hay cierta hipertonía cervical, pero falta el Kernig. La cefalalgia debía ser muy intensa, a juzgar por la expresión de la fisonomía y por los gritos que daba el enfermito tan pronto como se intentaba moverle la cabeza. No se aprecia olor de acetona en el aliento.

A las cuarenta y ocho horas de iniciada la enfermedad practicamos una punción lumbar, que nos permitió extraer 4 c.c. de líquido cefalorraquídeo claro, transparente, a presión normal. Conservado en reposo durante veinticuatro horas, no se observó en él ningún vestigio de retículo fibrinoso. El análisis microscópico, practicado por el Dr. Illera, acusó evidente leucocitosis, con predominio de linfocitos y gran cantidad de cristales de colesterina.

Aleccionados por el caso anterior, hicimos practicar al mismo tiempo un análisis de orina que, en efecto, dio positivas las reacciones para los cuerpos cetónicos (ácido diacético y acetona), especialmente fuerte la de Legal.

Durante las primeras cuarenta y ocho horas, el niño estuvo sometido a una dieta casi absoluta, pues todo intento de alimentación era inútil por los vómitos incesantes. Únicamente retuvo algunas cucharaditas de leche helada, mezclada con agua de Mondariz, precedidas casi siempre de pequeñas dosis de poción de Rivero.

Después se instituyó ya un régimen preferentemente hidrocarbonado, a base de caldo vegetal y zumos de frutas azucarados. Como única medicación se empleó el bicarbonato de sosa, por vía gástrica, a la dosis de tres gramos diarios, dividida en tomas de medio gramo. Curación rápida.

Este muchacho, al cual hemos tenido ocasión de asistir muchas veces por ser médico de cabecera de la familia, padeció en los años sucesivos nuevos ataques de vómitos cíclicos, al principio muy frecuentes (hasta cuatro y cinco crisis anuales) y después más distanciados, no habiendo vuelto a sufrir ninguno desde los once años”(7).

Hipoglucemia cetósica patológica e idiopática

En la actualidad, se acepta que los vómitos cíclicos o vómitos periódicos con acetonemia son una expresión clínica de la hipoglucemia cetósica. De esta existen dos formas, las idiopáticas y las patológicas. Estas últimas pueden estar presentes en niños con defectos hormonales que no producen hormonas contrarreguladoras, en niños con trastornos metabólicos por déficits enzimáticos y en nuevas entidades que están siendo conocidas gracias a la secuenciación del exoma(8). Entre las anomalías metabólicas, se pueden citar los déficits de hormona del crecimiento y ACTH, la insensibilidad a la ACTH, la insuficiencia adrenocortical y la hiposensibilidad adrenomedular, por ejemplo. Entre los defectos enzimáticos son característicos, entre otros, los causantes de algunos tipos de glucogenosis, los de fosglucomutasa, piruvato carboxilasa y los de los transportadores de cetonas(8-10). También es frecuente en niños con síndrome de Silver-Russell, de los cuales más de uno de cada cuatro tiene hipoglucemia cetósica después de un simple ayuno nocturno y son particularmente susceptibles durante una enfermedad o una intervención quirúrgica(11).

Las hipoglucemias cetósicas idiopáticas “se observan con mayor frecuencia en niños normales afectos de una enfermedad aguda intercurrente con un ayuno prolongado y un aumento del metabolismo inducido por la fiebre”(10).

Epílogo

En los casos clínicos reproducidos más arriba aparecen términos y procedimientos que no se utilizan en la actualidad, lo cual no es óbice ni cortapisa para honrar a nuestros antepasados galenos en su intento de conocer y tratar lo mejor posible ciertas enfermedades de la infancia según los conocimientos y adquisiciones propios de la época. Así: la reacción de Legal era una prueba colorimétrica destinada a descubrir cuerpos cetónicos en orina mediante la adición de nitroprusiato sódico(12).

La “mixtura o poción antiemética de Rivero” era un preparado farmacéutico magistral que se usaba como bebida “dispuesta en dos soluciones edulcoradas, una de ácido cítrico y otra alcalina de bicarbonato sódico”. Al parecer, fue descrita por el médico francés Lazare Rivière (1589-1655)(13).

El médico de la localidad de Mondariz (Pontevedra) Domingo Blanco Lage (1809-1886) observó que sus vecinos utilizaban las aguas del lugar para curar sus heridas dermatológicas. En 1877 se empezó a envasar el agua del manantial procedente del río Tea. Inicialmente, se vendía como agua mineromedicinal en tiendas de botica(14). Es de mineralización débil bicarbonatada con alto contenido en hierro. La historia del Gran Balneario de Mondariz ha sido publicada recientemente(15).

No conocemos casos en PubMed en los que se cite la presencia de cristales de colesterol en el líquido cefalorraquídeo en casos de la hipoglucemia cetósica. En esa base de datos solo aparecen artículos en los que se cita que esos cristales aparecieron en la rotura espontánea de un craneofaringioma multiquístico(16) y en un caso de un quiste epidermoide presacro que tenía una comunicación con el canal raquídeo(17). Es probable que, en los casos de síndrome meningoencefálico en el contexto de un cuadro de vómitos cíclicos graves, se produzca, por alguna razón desconocida, un trasudado del colesterol plasmático al líquido cefalorraquídeo con una cristalización asociada posterior.

Bibliografía

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2. Colle E, Ulstrom RA. Ketotic hypoglycemia. J Pediatr. 1964; 64: 632-51.

3. Apert E. Vómitos cíclicos. En: Manual de enfermedades de los niños, ed. esp. Barcelona: Casa Editorial P. Salvat; 1917. p. 395-7.

4. Linneweh F. Vómitos acetonémicos. En: Tratado de Pediatría, ed. esp. Fanconi G, Wallgren A, eds., 8ª ed. Madrid: Ediciones Morata; 1971. p. 265-8.

5. Marañón G. Síndromes meníngeos. En: Manual de diagnóstico etiológico, 2ª ed. Madrid: Espasa-Calpe; 1945. p. 670.

6. Zafra Anta M, García Nieto VM. Pediatras en la historia (3). Nieves González Barrio (1884-1961) y José García del Diestro y Escobedo (1882-1935). Pediatr Integral. 2023; 27: 525.e1-e6. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2023-12/pediatras-en-la-historia-3-nieves-gonzalez-barrio-1884-1961-y-jose-garcia-del-diestro-y-escobedo-1882-1935/.

7. García del Diestro J. Síndrome meningoencefálico en la hemoacidosis recurrente de los niños con hallazgo de abundantes cristales de colesterina en el líquido céfalo-raquídeo. Libro de Actas del III Congreso Nacional de Pediatría. Zaragoza: Tipografía de F. Martínez; 1925. p. 413-35.

8. Drachmann D, Hoffmann E, Carrigg A, Davis-Yates B, Weaver V, Thornton P, et al. Towards enhanced understanding of idiopathic ketotic hypoglycemia: a literature review and introduction of the patient organization, Ketotic Hypoglycemia International. Orphanet J Rare Dis. 2021; 16: 173.

9. Aynsley-Green A. Hipoglucemia. En: Endocrinología clínica pediátrica, ed. esp. Brook Ch GD, ed, 2ª ed. Barcelona: Ancora; 1989. p. 633-53.

10. Metwalley KA, Farghaly HS. Idiopathic ketotic hypoglycemia in children: an update. Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2024; 29: 152-5.

11. Azcona C, Stanhope R. Hypoglycaemia and Russell-Silver syndrome. J Pediatr Endocrinol Metab. 2005; 18: 663-70.

12. Buenaventura Pérez J. Reacción de Legal. Disponible en: https://www.portalesmedicos.com/diccionario_medico/index.php?title=Reaccion_de_Legal.

13. De Jaime Loren JM. Calomelanos, poción antiemética de Rivero. En: Epónimos científicos/Universidad CEU Cardenal Herrera. Disponible en: https://blog.uchceu.es/eponimos-cientificos/calomelanos-pocion-antiemetica-de-rivero/.

14. Anónimo. Aguas de Mondariz. Nuestro origen. Disponible en: https://www.aguasdemondariz.com/historia/.

15. Domínguez Freire F. Uretrotomía según Maisonneuve. A propósito de recuerdos clínicos en el Balneario de Mondariz. Historia Urológica Hispánica. 2023; 2: 144-68. Disponible en: https://historia.aeu.es/revista/numeros/Vol2Num12.pdf.

16. Rangel IDF, Oliveira RC, Dos Santos PVB, Rodrigues RS, de Lima CR, Acioly MA. Aseptic meningitis due to spontaneous rupture of a multicystic craniopharyngioma with an Ommaya catheter: A case report. Asian J Neurosurg. 2022; 17: 347-51.

17. Nakamura S, Wakamatsu K, Tsubokawa T, Moriyasu N. Sacral epidermoid cyst communicating with the spinal CSF canal. Childs Brain. 1980; 6: 103-11.