Historia de la Medicina y la Pediatría

V. M. García Nieto*, M. Zafra Anta**

*Coordinador del Grupo de Historia de la Pediatría de la AEP. Director de Canarias Pediátrica. **Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid. Miembro del Grupo de Historia de la Pediatría de la AEP.

 

Pediatr Integral 2025; XXIX (1): 79.e1 – 79.e5

 

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Enfermedades pediátricas que han pasado a la historia (24). La enfermedad bronceada y la tuberculosis en la infancia

https://doi.org/10.63149/j.pedint.13

 

Prólogo

“El comienzo de la enfermedad es insidioso, ora se realice en plena salud, ora durante el curso de una tuberculosis visceral, como la tisis pulmonar, la peritonitis tubercular (sic) u otra cualquiera, sin dar grandes señales que puedan descubrir su presencia. Lo que primeramente llama la atención del observador es el aspecto sucio y obscuro de las partes descubiertas, coloración que la familia atribuye en un principio a la falta de limpieza o al influjo de los rayos solares, pero bien pronto se dan cuenta de la realidad cuando el pigmento invade todo el cuerpo y se va presentando hasta en la boca; el color varía entre el amarillo terroso y el negro, y es más obscuro al nivel de las regiones que están fisiológicamente más pigmentadas, como la areola del pezón, los genitales externos, las regiones umbilical, axilar y pubiana; algunas veces la pigmentación es parcial y forma manchas extensas, islotes, fajas que dan al cuerpo un aspecto atigrado y manchado, el cual desaparece pronto a medida que se aproximan estas placas, por efecto de la confluencia de esos elementos aislados; los cabellos pueden volverse negros, pero las uñas permanecen intactas; en la mucosa bucal se ven manchas apizarradas, parecidas a las que ofrecen ciertos perros de casta.

Al mismo tiempo los enfermos sienten una debilidad y una astenia extraordinarias, el apetito disminuye o se pierde, el enflaquecimiento hace progresos; con frecuencia se presentan entonces crisis intestinales dolorosas, vómitos y diarrea; la anemia se acentúa cada vez más y la caquexia llega a un grado extraordinario; se han registrado también el edema de las extremidades inferiores, anasarca, ascitis y albuminuria; la fiebre falta a veces o por lo menos es moderada, el pulso es pequeño y frecuente y la respiración es más veloz, pues Henoch ha llegado a contar ochenta respiraciones por minuto en un enfermo. La muerte puede sobrevenir durante el coma, o en un síncope, o durante las convulsiones. Los niños conservan hasta el último momento toda su lucidez y no deliran.

La duración varía, lo mismo puede prolongarse la enfermedad varios años que terminarse en pocos meses; pero el pronóstico es fatal, pues los casos que se han publicado como terminados por la curación, antes bien pueden atribuirse a errores de diagnóstico”(1).

Así definía el pediatra francés Jules Comby (1853-1947) en su Tratado de las enfermedades de la infancia de 1907 las características clínicas de la enfermedad bronceada en la edad pediátrica, es decir, de la enfermedad de Addison. En realidad, este autor en sus ocho casos de adultos estudiados y diagnosticados de la nueva enfermedad no nombró la tisis.

Thomas Addison (1793-1860)

Thomas Addison nació en Longbenton, cerca de Newcastle, en 1793. Estudió Medicina en la Universidad de Edimburgo, graduándose en el año 1815 (Fig. 1). El tema de su “tesis” fue Dissertatio medica inauguralis quaedam de syphilide et hydrargyro complectens (Disertación médica sobre la sífilis y el mercurio).

Comenzó a ejercer la profesión en Londres junto al dermatólogo Thomas Bateman. Ingresó después en el Guy’s Hospital (1817), siendo contratado como médico ayudante en 1824, y como profesor de materia médica tres años después. En 1835 fue aceptado como conferenciante adjunto de Richard Bright en la Cátedra de Medicina(2). Se dedicó muy intensamente, inicialmente, al estudio de un cuadro clínico de un tipo de anemia, que después se llamaría anemia perniciosa y, también, anemia de Addison. Sus “ademanes pomposos, vocabulario cuidadosamente selecto, así como un aspecto físico impresionante, imponían un gran respeto a los estudiantes. Sus exámenes minuciosos y su capacidad de análisis le valieron notable consideración por parte de sus colegas”(3). En el Guy’s Hospital (Fig. 2), Thomas Addison coincidió en el tiempo con personajes tan conocidos como Richard Bright y Thomas Hodgkin. Addison sufrió muchos episodios de depresión grave. El 29 de junio de 1860 se suicidó.

El 15 de marzo de 1849, Addison pronunció un discurso ante la South London Medical Society. Describió los síntomas de una anemia espontánea inexplicable e informó que, en tres casos, las disecciones de los cadáveres mostraron alteraciones en las glándulas suprarrenales. En 1855, publicó una monografía en la que, a partir de ocho casos, expuso la clásica descripción del cuadro clínico de la insuficiencia de la corteza de la glándula suprarrenal. Por el extraño cambio de color de la piel hacia el color marrón, se mencionó también como “la enfermedad bronceada”.

En su monografía titulada On the constitutional and local effects of disease of the supra-renal capsules, Addison escribió algunos de los siguientes párrafos(4) (Fig. 3):

“Difícilmente se discutirá que en el momento actual, las funciones de las cápsulas suprarrenales y la influencia que ejercen en la economía general son casi o totalmente desconocidas… Ahora me atrevo a publicar los pocos hechos relacionados con el tema que han caído dentro de mi propio conocimiento; creyendo como lo hago ahora, que estos hechos coincidentes, en relación entre sí, no son meras coincidencias casuales, sino que son tales que admiten una inferencia justa y lógica inferencia -una inferencia, que donde se observan estos hechos concurrentes, podemos pronunciar con considerable confianza, la existencia de cápsulas suprarrenales enfermas.

La enfermedad se presentó en todos los casos con el mismo carácter general, siguió un curso similar y, con apenas una sola excepción, fue seguida, después de un periodo variable, por el mismo resultado fatal. Se presenta en ambos sexos, generalmente, pero no exclusivamente, más allá del periodo medio de la vida, y hasta donde sé en la actualidad, principalmente en personas de una constitución algo grande y voluminosa, y con una marcada tendencia a la formación de grasa. Se acerca de una manera tan lenta e insidiosa, que el paciente difícilmente puede fijar una fecha de su primera sensación de ese languidecimiento, que pronto se volverá tan extremo. El rostro se pone pálido, el blanco de los ojos se vuelve perlado, el cuerpo general flácido más que atrofiado; el pulso quizás grande, pero notablemente suave y compresible, y ocasionalmente con una ligera sacudida, especialmente bajo la más mínima excitación; hay una creciente indisposición al esfuerzo, con una sensación incómoda de desmayo o falta de aliento al intentarlo; el corazón palpita con facilidad; toda la superficie del cuerpo presenta un aspecto blanquecino, liso y ceroso; los labios, las encías y la lengua parecen exangües; el apetito falla; sobreviene una languidez y un desmayo extremos, produciendo falta de aliento y palpitaciones el más insignificante esfuerzo o emoción; probablemente se percibe un ligero edema en los tobillos; la debilidad se vuelve extrema, el paciente ya no puede levantarse de su cama, la mente divaga ocasionalmente, cae en un estado postrado y semi-aletargado, y finalmente expira.

Descubrimos una coloración muy notable y, por lo que sé, característica en la piel, lo suficientemente marcada como para haber llamado la atención del paciente mismo, o de los amigos del paciente. Esta coloración impregna toda la superficie del cuerpo, pero la cara, el cuello, las extremidades superiores, el pene y el escroto y en la flexión de las axilas y alrededor del ombligo. Se puede decir que presenta un aspecto sucio o ahumado de color ámbar oscuro o castaño; y en un instante la piel se oscureció tan universalmente y tan profundamente, que, de no ser por sus rasgos, el paciente podría haber sido confundido con un mulato (Figs. 4 y 5).

Con, quizás, una sola excepción, la enfermedad, en mi propia experiencia, resistió todos los esfuerzos curativos, y tarde o temprano terminó fatalmente. Al examinar los cuerpos de estos pacientes después de la muerte, no he podido descubrir ninguna lesión orgánica que pudiera ser apropiada o razonablemente asignada como causa adecuada de consecuencias tan graves.

Los rasgos principales y característicos del estado mórbido… ocurre en conexión con una condición patológica de las cápsulas suprarrenales” (Figs. 6 y 7)(4). Es de destacar la alta calidad de los dibujos publicados en la monografía del Dr. Addison, de los que hemos reproducido tres de ellos.

La continuación de la historia

El mismo año 1855, el clínico parisino Armand Trousseau (1801-1867) propuso la denominación de “morbus Addison”. Al año siguiente, el fisiólogo francés Charles Brown-Séquard (1817-1894) demostró que la eliminación de las glándulas suprarrenales en animales de experimentación se continuaba con la muerte. En 1891, William Osler (1849-1919), célebre internista canadiense, combatió con éxito la enfermedad de Addison mediante la administración de un extracto de glándulas suprarrenales (“the use of the suprarrenal extract cures Addison´s disease in the same remarkable way that the thyroid extract relieves of myxoedema”)(5).

La enfermedad bronceada en los niños

Siguiendo con la descripción de Jules Comby: “Más rara en la infancia que en la edad adulta la enfermedad de Addison, puede observarse, sin embargo, en los niños que pasado su destete, en los de la segunda infancia y en los llegados a la adolescencia, pues se conocen de ella más de 30 observaciones auténticas. Excepcional antes de los siete u ocho años, la caquexia addisoniana se encuentra principalmente en las proximidades de la pubertad, a los doce, a los trece o a los catorce años; es algo más frecuente en los niños que en las niñas”(1). Gregorio Marañón y Fernández Noguera, en el libro publicado en 1949 basado en su experiencia recogida a partir de 400 casos de enfermedad de Addison, escribieron que “en la niñez es afección rara. Atkinson ha reunido (1936) en la literatura solo 40 casos de niños addisonianos. Nosotros hemos visto solo 25 casos (13 por 100) entre los diez y veinte años y ninguno menor de diez años”(6). Esta reducción de casos de la enfermedad asociada a tuberculosis a finales de los años 40 es posible que tuviera relación con la introducción en 1924 de la vacuna BCG en España(7).

“Aparte de dos o tres casos de cáncer, de atrofia y de falta congénita de una u otra cápsula suprarrenal, puede decirse que la tuberculosis es casi siempre la causa de la enfermedad de Addison. ¿Cómo se produce esta coloración bronceada? Según Mühlmann, la pirocatequina, una substancia tóxica contenida en las cápsulas suprarrenales, produce una auto-intoxicación cuando los filetes nerviosos simpáticos están enfermos; entonces esa substancia circula por la sangre, se pone obscura al contacto con el aire y engendra esa astenia, esas perturbaciones digestivas y esa caquexia de la cual mueren los enfermos. Cuando se hace la autopsia a los niños muertos por la enfermedad de Addison, encuéntranse, además de diversas tuberculosis viscerales, como tisis pulmonar, adenopatías caseosas del mediastino y del mesenterio, la infiltración granúlica, la caseificación, el reblandecimiento y la destrucción de las cápsulas suprarrenales… el examen de la piel descubre una acumulación de pigmento en la red de Malpighio (Fig. 8), pigmento que puede invadir el sistema piloso, las mucosas, las serosas, los ganglios, las vísceras y las cápsulas mismas. Muchos son, efectivamente, los estados morbosos que pueden acompañarse de melanodermia. El arsénico, dado a dosis exageradas o prolongadas, produce a veces una pigmentación notable de las extremidades y de las uñas; la caquexia palúdica imprime a la piel una coloración obscura, que recuerda la enfermedad bronceada; las intoxicaciones producidas por el nitrato de plata y el plomo, se diferenciarán con facilidad”(1).

Tratamiento

Ya hemos indicado que en 1891, William Osler trató pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria a enfermedad de Addison mediante la administración de un extracto de glándulas suprarrenales(5). Se comenzaron a emplear productos glandulares de diversa índole y obtenidos con distintas técnicas, más o menos rudimentarias, como glándula total fresca, extractos secos o glicerinados y aplicados por todas las vías. En 1903, Adams publicó una estadística de 97 casos tratados con estos extractos, los cuales, por contener la “sustancia medular”, poseían, en su mayoría, un efecto de incremento de la presión arterial(6). En el libro de Comby puede leerse que “a un niño de catorce años le he visto yo comerse todos los días una cápsula suprarrenal de cordero, cruda, picada, y tolerarla perfectamente”(1).

A pesar del tratamiento opoterápico, el pronóstico debió ser infausto, puesto que la estreptomicina se descubrió en 1943 y, como hemos comentado recientemente en un artículo sobre el tema, debió estar disponible en España a partir de 1948(7). Además, la tuberculosis no era la única causa infecciosa de insuficiencia suprarrenal. La enfermedad se asoció, por ejemplo, con sífilis, paludismo, gripe o procesos parasitarios(6).

En el año 1929, Swingle y Pfiffner lograron producir extractos alcohólicos de corticales suprarrenales sin la medular, capaces de conservar la vida en animales decorticados. Poco después, empiezan a publicarse resultados satisfactorios obtenidos en la clínica con el empleo de estos extractos. El conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad y, en concreto, de la existencia de pérdida salina asociada a la insuficiencia suprarrenal, permitió a Loeb, en 1933, introducir el tratamiento con cloruro sódico. En 1937, Tadeus Reichstein (1897-1996) sintetizó la desoxicorticosterona, hormona que, en lo sucesivo, constituyó el fundamento de la terapéutica de la enfermedad junto al cloruro sódico(6). Reichstein junto a Edward Calvin Kendall y Philip Showalter Hench realizaron sendos trabajos sobre las hormonas de la corteza suprarrenal, que culminaron con el aislamiento de la cortisona y el descubrimiento de su valor terapéutico en el tratamiento de la artritis reumatoide. Por estos estudios, los tres autores recibieron conjuntamente en 1950 el Premio Nobel de Fisiología o Medicina(8).

Epílogo

En la actualidad, el pediatra está más familiarizado con los casos de insuficiencia corticosuprarrenal secundaria a defectos en la esteroidogénesis, como los de la 21-hidroxilasa, 11-hidroxilasa y 17-hidroxilasa. La insuficiencia suprarrenal asociada a tuberculosis ha pasado a la historia, aunque, en los últimos años, se han publicado algunos casos, especialmente en adultos(9,10). También, cada vez es menos frecuente el temible síndrome de Waterhouse-Friderichsen, causado por una hemorragia suprarrenal masiva en pacientes con meningococemia fulminante. Un artículo publicado en Anales de Pediatría resumió las distintas formas de presentación de la enfermedad de Addison en la infancia(11).

Escribir sobre la etiología y características de la insuficiencia suprarrenal en la actualidad no es el objetivo de esta publicación, pero nos parece interesante culminarla con la explicación del mecanismo de la hiperpigmentación. A medida que la función de las glándulas suprarrenales decae y la producción de cortisol es insuficiente, la retroalimentación negativa resultante conduce a un aumento de la producción de proopiomelanocortina, una prohormona sintetizada principalmente en las células corticotropas de la adenohipófisis que se escinde para formar ACTH, hormona estimulante de melanocitos (MSH), endorfina y lipotropina. El aumento de MSH estimula a los melanocitos a incrementar la síntesis de melanina, lo que provoca un aumento de la pigmentación de la piel. La pirocatequina pasó a la historia.

Bibliografía

1. Comby J. Enfermedades de los órganos génito-urinarios. Enfermedad bronceada. En: Tratado de las enfermedades de la infancia, ed. esp. Barcelona: Salvat editores; 1907. p. 609-11.

2. Fresquet JL. Thomas Addison (1793-1860). Disponible en: https://www.historiadelamedicina.org/addison.html.

3. Lyons AS, Petrucelli RJ. El siglo XIX (el comienzo de la medicina moderna). Las escuelas médicas y los clínicos. Londres y Edimburgo. En: Historia de la medicina, ed. esp. Barcelona: Ed. Doyma; 1984. p. 516.

4. Addison T. On the constitutional and local effects of disease of the supra-renal capsules. London: Samuel Highley. 1855. Disponible en: https://addisons.org.au/wp-content/uploads/2018/12/8-Disease-of-the-Supra-renal-Capsules.pdf.

5. Osler W. On six cases of Addison’s disease with the report of a case greatly benefited by the use of the supra-renal extract. International Medical Magazine. 1896.

6. Marañón G, Fernández Noguera J. La enfermedad de Addison (estudio de 400 casos). Madrid. Espasa-Calpe. 1949.

7. García Nieto VM, Zafra Anta M. Enfermedades pediátricas que han pasado a la historia (22). La tuberculosis en la infancia en la posguerra española. Publicaciones sobre el tema en dos revistas pediátricas nacionales. Pediatr Integral. 2024; XXVIII: 345.e1-e8. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2024-07/enfermedades-pediatricas-que-han-pasado-a-la-historia-22-la-tuberculosis-en-la-infancia-en-la-posguerra-espanola-publicaciones-sobre-el-tema-en-dos-revistas-pediatricas-nacionales/.

8. Anónimo. Tadeus Reichstein. Biographical. En: Nobel Lectures, Physiology or Medicine 1942-1962. Amsterdam: Elsevier Publishing Company. 1964. Disponible en: https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/1950/reichstein/biographical/.

9. Repiso Moreno M, Daroca Pérez R, Elizondo Pernaut MJ, Jiménez Bermejo F. Enfermedad de Addison secundaria a tuberculosis. SEMERGEN. 2003; 29: 329-32.

10. Flores Orellana JL, Foronda Ríos JL, Flores Prado ML, Soria Flores C, Foronda Ríos MO. Enfermedad de Addison asociada a tuberculosis pulmonar: reporte de un caso. Rev Cient Cienc Med. 2012; 15: 53-6.

11. Royo Gómez M, Olmos Jiménez MJ, Rodríguez Arnao MD, Roldán Martín MB. Enfermedad de Addison. Formas de presentación en Pediatría. An Pediatr (Barc). 2013; 78: 405-8.