Editorial

V. Martínez Suárez

Pediatra. Universidad de Oviedo. Grupo de Investigación de la SEPEAP

Pediatr Integral 2024; XXVIII (7): 416 – 418

Medicalización: el concepto y su contexto

En nuestra opinión no existe una definición que limite conceptualmente y de manera satisfactoria el término medicalización. Por lo pronto, no aparece recogido en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (DRAE) ni en los diccionarios que solemos tener en nuestras bibliotecas. Sí aparece en el Diccionario de Salud Pública de Kishore, que de forma vaga e incompleta delimita el significado de la medicalización como “la forma en que el ámbito de la medicina moderna se ha expandido hacia muchos problemas que antes no estaban considerados como entidades médicas”(1). En cualquier caso se puede proponer una definición más precisa: por medicalización de la vida nosotros entendemos la presencia e influencia en la vida cotidiana de la medicina y de lo médico, dándole, además, una connotación crítica por los efectos negativos o indeseables que origina este fenómeno. La presencia de “lo médico” y su denotación peyorativa son para nosotros las dos ideas claves del concepto(2). Pero interpretamos, además, que estas dos ideas pueden ampliarse y complementarse con dos puntos más concretos y fáciles de ver. En primer lugar, que por la vía de la medicalización se transforman en enfermedades simples dolencias, pequeñas molestias o inquietudes de la más variada índole(3). Y por otro lado, que la medicalización logra hacer de “la salud” y del sistema sanitario un artículo de consumo más. Sería una manifestación más de un modelo social consumista. Esto es: las sociedades desarrolladas puede decirse que se constituyen en consumidoras también de servicios médicos.

Otra cuestión que se nos presenta al acercarnos a este tema: ¿se trata de un fenómeno moderno y actual, de algo antiguo, o de algo que forma parte de la propia historia de la medicina y, por tanto, de la humanidad? Creemos que esta pregunta podría llevarnos muy lejos. Si recordamos esos conceptos clave que proponíamos –presencia e influencia de la medicina en la vida cotidiana y su percepción como algo nocivo– fácilmente se puede aceptar que su existencia es consustancial con la propia medicina. Pero en lo que se refiere al interés de este comentario, hoy podemos considerar que la medicalización existe desde que fue analizada como un hecho social particular y se inició un planteamiento reprobatorio general de su naturaleza, de sus condicionantes y de sus consecuencias.

Existen en este movimiento alternativo dos hitos claros. En primer lugar, la publicación en 1975 del libro del filósofo austríaco Ivan Illich Némesis médica(4) –editado en España ese mismo año por Barral–, donde se le da difusión y permanencia definitiva al término, y que en sus primeras líneas reza:

La medicina institucionalizada ha llegado a convertirse en una grave amenaza para la salud. La dependencia respecto de los profesionales que atienden la salud influye en todas las relaciones sociales. En los países ricos, la colonización médica ha alcanzado proporciones morbosas; en los países pobres está rápidamente ocurriendo lo mismo. Hay que reconocer, sin embargo, el carácter político de este proceso, al que denominaré “medicalización de la vida”.

Y en segundo lugar, y representando desde nuestro punto de vista la asunción de la medicalización como un problema profesional, la aparición en el año 2002 de un número del British Medical Journal (BMJ) dedicado a este tema con el objetivo explícito de “atraer la atención sobre la tendencia en aumento a clasificar como enfermedades los problemas de la gente”(5,6). Dada su capacidad de influencia, este número del BMJ representa un hecho de la mayor relevancia en la historia del pensamiento sanitario por su contribución a crear opinión sobre un fenómeno que estaba afectando de manera importante a la forma de vivir en las sociedades del primer mundo.

En un comentario sobre el origen del vocablo(7), el farmacólogo clínico Jeff Aronson recuerda que fue acuñado en 1960 y recupera una cita del año 70 en la que se recoge la siguiente descripción: [. . .] “las adolescentes sexualmente activas son sometidas a un examen físico por parte del pediatra, un examen pélvico por un ginecólogo, se les realiza un hemograma, un análisis de orina, una encuesta y revisión dental, seguido todo de visitas domiciliarias sucesivas por una enfermera. [. . .] Esto representa una “medicalización” del sexo, probablemente contraproducente”(8). Pero lo habitual es que los diccionarios no incorporen las palabras en uso a sus páginas hasta después de pasado un tiempo. Así, el prestigioso The Oxford English Dictionary no define la medicalización hasta su edición de 1997 (aparece en el tercer volumen de sus Addiction Series). Es más, su primera presencia en un diccionario tiene lugar en 1987, cuando se recoge en el Dictionary of Jargon de Jonathon Green como un término sociológico cuyo significado refiere de forma notablemente inapropiada como “la tendencia creciente de colocar etiquetas médicas a conductas consideradas social o moralmente indeseables”(9).

Otra aportación para mantener la visión global que queremos darle a nuestro escrito. La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió en 1948 la salud como el “completo estado de bienestar físico, psíquico y social”(10), y no solo la ausencia de afecciones y enfermedades. Esta es otra referencia histórica importante. Si la salud es el “completo bienestar” y la enfermedad es la ausencia de salud, el que no sienta este bienestar completo –subjetivo, inalcanzable, utópico–, está, según la OMS, enfermo. Eso es medicalización también.

El libro de Illich fue un gran éxito de ventas, está presente en los anaqueles de las bibliotecas de todos los médicos cultos de cierta edad y sus ideas tuvieron gran eco en los ambientes intelectuales, siendo todavía hoy referencia dentro de los movimientos que promueven alternativas institucionales a la sociedad tecnológica. En él se advierte –casi se profetiza– que “la medicalización de la vida es omnipresente y puede ser devastadora”; y se afirma, por ejemplo, que “la iatrogenia es una fuente de sufrimiento y uno de los tantos signos de omnipotencia de la razón moderna”. Tenemos que advertir que este filósofo no analiza la medicina como tema, sino como “ejemplo de las monstruosidades nacidas del sueño industrial desmesurado”. De hecho, en la mitología griega la némesis era el castigo por los intentos de ser un dios en lugar de un ser humano. Insistimos en la primera frase del libro: “La medicina institucionalizada amenaza la salud”. Lo que pudiera interpretarse como una exageración extremista hace casi cincuenta años, hoy puede aceptarse como algo ampliamente compartido. En un artículo aparecido veinticinco años después del libro inicial, en Le Monde Diplomatique de marzo de 1999(11) –y última publicación que hemos podido referenciar de Illich–, comienza diciendo: “En los países desarrollados la obsesión por una salud perfecta se ha convertido en el factor patógeno predominante”. Esta afirmación supone la aceptación por Illich de los individuos de manera aislada o en sus organizaciones como el principal motor de la medicalización, quitando importancia y responsabilidad al colectivo médico(12). Tal como describen Márquez y Meneu(13), desde los años ochenta “las críticas a la medicalización se han ido confinando en los territorios de la sociología, los movimientos alternativos o aquellos grupos sanitarios poco satisfechos con ciertos rumbos de su historia, como la psiquiatría y el salubrismo”.

En una consistente respuesta a la teoría de Illich, en 1977 el polémico empresario de la biotecnología, investigador y editor David Horrobian replicaba al sacerdote austriaco que otros antes que los médicos habían expropiado la salud a los hombres y sin ofrecer ningún beneficio(14). La suya fue la primera reacción importante a la diatriba del movimiento antimédico illichano. En su alegato al “criticismo de los límites de la medicina” declara que, al no ser médico, Illich “difícilmente puede comprender los problemas que condicionan la prestación de asistencia sanitaria a la población”. Su libro, escribe, contiene “una serie de verdades deslavazadas y medias verdades que han sido arrancadas de su contexto natural y utilizadas para fabricar mentiras”. Parte del retrato que resulta de ello “proviene de la ingenuidad, aunque no es una mentira ingenua”; es [. . .] “una distorsión premeditada que procede de la malicia o planificada para el sensacionalismo que engendra”. Los ejemplos a los que recurre Illich son insuficientes para él, y en el texto explica por qué: “denuncia la sobreutilización de pruebas diagnósticas, lo cual puede ser cierto”, aunque “las expectativas del paciente y el miedo al litigio por parte de los médicos también juegan un papel en ello”; los cateterismos cardiacos, dice, “son utilizados como método de cribado”, afirmando que “uno de cada 50 posibles cardiópatas sometidos a esta técnica fallecen” a consecuencia de su realización, pero “esto no es cierto: la proporción es –era en aquellos años– inferior a 1 por 1.000”. “Los pacientes, dice rotundamente el autor de Némesis médica, rechazan la experiencia del dolor y administrando fármacos la profesión médica responde a esos caprichos, está creando una nación de mariquitas, cuando en realidad el dolor purifica y hasta es santo”, apostilla su idea Ivan Illich, añadiendo que “las personas deben ser obligadas a reasumir responsabilidades por ellos mismos”, pero Horrobin admite que “aunque es verdad que algunos pacientes lloran demasiado y algunos médicos cuidan poco, es claro que él nunca ha tenido que asistir a un paciente agónico afectado de un adenocarcinoma de próstata evolucionado”. Más adelante continúa Illich: “la medicina construye impresionantes imperios sin probar unos objetivos claros, sin evaluar ni sus prácticas ni sus instituciones”, refutando su oponente que “los objetivos son claros, aunque no se compartan por todos, y existe una evaluación deficiente pero cada vez mayor”. En su libro, el padre del movimiento anti-medicalizador también critica las unidades coronarias de vigilancia intensiva porque sus instalaciones “exageran la alta tecnología como símbolo del poder hospitalario” con escaso beneficio para el paciente, pero “sin que pueda esto negarse, desgraciadamente debe ser así”. Se suma a todos los anteriores juicios la noción de que “desde la profesión médica no se ha hecho nada por cambiar el estado de cosas” que se describe, lo que lleva al investigador a defender que “lo que ha ocurrido es todo lo contrario”. Esta disputa se ha producido hace ya cincuenta años, por lo que las pruebas y contrapruebas podrían verse sustituidas por otras. Aunque debe de quedar claro que Horrobin se muestra en todo su discurso coherente; no solo manifiesta desacuerdo y rechaza, también reafirma a Illich cuando lo ve apropiado y sugiere alternativas a sus propuestas cuando lo estima necesario.

Partiendo de las anteriores aclaraciones, desde la perspectiva del trabajo asistencial, hoy podemos afirmar que la medicalización de la vida –también de la enfermedad y de la muerte– es un hecho objetivo y de importancia creciente; que sus consecuencias negativas existen, que sus factores condicionantes claramente han ido variando a lo largo de los años y que las respuestas a la misma han sido numerosas, no siempre teniendo en cuenta la realidad social, la realidad del sistema sanitario ni la tarea diaria de los médicos. También debe recordarse que la prevención cuaternaria es algo nacido dentro de la propia medicina para evitar o atenuar los efectos de cualquier iatrogenia(15). Igualmente, es indiscutible que el movimiento crítico anti-medicalizador se ha erigido demasiadas veces en un fenómeno contra la medicina y contra lo médico(16,17), marcado por una ideologización frecuentemente poco útil y cuyos argumentos no caben aquí. Es evidente que esta anotación podría ampliarse; piénsese que en el buscador de temas médicos más usado aparecen registrados en los últimos cinco años más de dos millones setecientos mil artículos vinculados al término “medicalización”. Y en este contexto que hemos descrito, proyectar estas consideraciones y preocupaciones al actual ámbito pediátrico ayudaría a comprender mejor algunos de los principales retos de la medicina infantil en todo ámbito(18).

Bibliografía

1. Kishore J. A dictionary of Public Health. New Delhi, Century Publications. 2002.

2. Martínez V. Salud pública, medicalización de la vida y educación. En Salud y ciudadanía: teoría y práctica de la innovación. Consejería de Salud del Principado de Asturias, Gijón. 2008.

3. Clarfield AM. The medicalization of everyday life. BMJ. 2012; 344: e3696.

4. Illich I. Némesis médica: la expropiación de la salud. Barral Editores, Barcelona. 1975.

5. Smith R. In search of non disease. BMJ. 2002; 324: 883-5.

6. Aronson J. Medicalization. BMJ. 2002; 324: 904.

7. Aronson J. When I use a Word. . . medicalization. BMJ. 2002; 324: 904.

8. Goldsmith S. “Medicalized” sex. New Eng J Med 1970; 283: 709.

9. Green J. Dictionary of Jargon. Routledge & Kegan Paul, London. 1987.

10. World Health Organization. Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference Off. Rec. World Health Organization; 1946. p. 100.

11. Illich I. L’obsession de la santé parfaite. Le Monde diplomatique; 1999. p. 28 y ss. Disponible en: https://www.monde-diplomatique.fr/1999/03/ILLICH/11802.

12. Smith R. Limits to Medicine. Medical Nemesis: The expropiation of Health (book review). BMJ. 2002; 24: 923.

13. Márquez S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonistas. Gest Clin San. 2003; 5: 47-53.

14. Horrobin D. Medical Hubris. A reply to Ivan Illich. Montreal: Eden Press, Montreal. 1977. El autor busca con este título un juego de palabras contrapuestas para caracterizar las invectivas de Ivan Illich. El castigo a la “hubris” es la “némesis”, o viceversa. Aunque no aparece en el DRAE, el Webster´s New World Dictionary (2002) define hubris como “insolencia atrevida o arrogancia que resulta de un orgullo excesivo”.

15. Kaczmarek, E. How to distinguish medicalization from over-medicalization? Med Health Care and Philos. 2019; 22: 119-28. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s11019-018-9850-1.

16. Foucault M. Historia de la medicalización. Educación médica y salud. 1977; 11: 3-25.

17. Zola IK. La medicina como institución de control social. En: de la Cuesta C (comp). Salud y enfermedad. Lecturas básicas en sociología de la medicina. Medellín. Editorial Universidad de Antioquia; 1999: p. 23-46.

18. Martínez V. Programa del niño sano, ¿experiencia de mistagogia y marcaje? Pediatr Integral. 2022; XXVI: 514.e1-e3. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2022-12/el-programa-del-nino-sano-experiencia-de-mistagogia-y-marcaje/.