Temas de FC

J. Falgás Franco

CAP Vila Vella Sant Vicenç dels Horts. Práctica Privada de la Estomatología. Barcelona

Resumen La caries sigue siendo la primera causa de demanda odontológica en Atención Primaria (AP), aunque la disminución progresiva de esta patología en las encuestas epidemiológicas de población infantil de los últimos años probablemente nos induce a pensar que disminuya su prevalencia en las próximas décadas. Además, los traumatismos y las maloclusiones dentarias son motivos odontológicos de demanda frecuentes en consultas de AP. También presentamos la patología de la mucosa oral que no tiene relación con enfermedades exantemáticas, ya bien conocidas en Pediatría, como: la gingivitis, la estomatitis aftosa recidivante, lesiones herpéticas, candidiasis orales, alteraciones linguales y patología de los frenillos, que también son muy habituales en las consultas de AP.

 

Abstract Caries continues to be the leading cause of dental demand in Primary Care (PC), although the progressive decrease of this pathology in epidemiological surveys of childhood population in recent years probably leads us to think that its prevalence will decrease in the coming decades. Trauma and dental malocclusions are also frequent dental reasons requested from PC consultations. The pathology of the oral mucosa that is not related to exanthematous diseases, already well known in Pediatrics, is presented, such as gingivitis, recurrent aphthous stomatitis, herpetic lesions, oral candidiasis, lingual disorders and pathology of the frenums, which are also very common PC consultations.

 

Palabras clave: Caries dental; Traumatismos dentales; Maloclusiones; Patología de la mucosa oral.

Key words: Dental cavities; Dental trauma; Malocclusions; Pathology of the oral mucosa.

 

Pediatr Integral 2024; XXVIII (7): 419 – 427

 

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Estomatología básica para el pediatra de Atención Primaria

Introducción

La cavidad bucal es el primer tramo del tubo digestivo, donde se produce la trituración de los alimentos, el aporte de saliva por las glándulas salivares y la deglución del bolo alimenticio con la ayuda de la lengua, para pasar a la faringe y seguir su tránsito digestivo. En el proceso de masticación es necesaria la presencia del máximo número de dientes y que estos estén sanos y funcionales.

Erupción dentaria

La dentición temporal o decidua o de leche se compone de 20 piezas dentales por arcada: 2 incisivos centrales, 2 incisivos laterales, 2 caninos y 4 molares. Las primeras piezas dentales en erupcionar sobre los 6-7 meses son los incisivos centrales inferiores, aunque las desviaciones individuales en la cronología eruptiva son la regla más que la excepción. La inflamación de la encía en la zona eruptiva puede comportar cierta irritabilidad en el lactante, como agitación, insomnio, hipersalivación e incluso un ligero aumento de la temperatura corporal o pequeñas alteraciones del peristaltismo, aunque como norma no se debe atribuir un síndrome febril de un lactante al proceso de erupción dental.

La dentición permanente se compone de 28 piezas dentales o 32 en el caso de que existan los cordales o muelas del juicio (erupción a partir de los 18 años aproximadamente): 2 incisivos centrales, 2 incisivos laterales, 2 caninos, 4 premolares y 4 molares por arcada. En esta dentición, la variación en la erupción aún es más frecuente que en la temporal, debido a la influencia de factores endocrinos prepuberales, a la mayor posibilidad de alteraciones locales (caries, traumatismos, falta de espacio eruptivo…) que pueden condicionar un retraso o un adelanto en la erupción. El primer diente en erupcionar es el incisivo central inferior, sobre los 6-7 años, aunque actualmente no es infrecuente ver que ya aparezca sobre los 5 años (Tabla I).

 

Se considera erupción tardía en dentición temporal cuando esta no se ha iniciado a los 15 meses, en donde podrían intervenir, especialmente, factores generales (hipotiroidismo, hipovitaminosis D, hipopituitarismo, disostosis cleidocraneal y síndrome de Down). En la dentición permanente, los factores locales son los más frecuentes, especialmente la falta de espacio para la erupción, aunque, en ocasiones, pueden ser debidos a agenesias, más frecuentes en la dentición permanente (Fig. 1), afectando normalmente a incisivos laterales y premolares. Se considera tardía, cuando a los 7-8 años no se ha producido el inicio de la erupción.

Se considera erupción precoz en dentición temporal cuando estos erupcionan antes de los 4 meses. Dentro de esta erupción precoz estarían los dientes natales o congénitos, ya presentes en el momento del nacimiento, y los dientes neonatales que erupcionan durante el periodo neonatal. El 90 % de estos dientes corresponden a la erupción prematura de dientes normales y solo un 10 % corresponden a dientes de más o supernumerarios. Normalmente, se trata de un incisivo mandibular que puede provocar erosiones en el pezón que dificulten la lactancia materna o lesiones en la lengua del lactante, por lo que en estos casos se aconseja la exodoncia preventiva cuando sean lo suficiente móviles para comportar un riesgo de exfoliación y aspiración o si interfieren con la alimentación del niño. Si se realiza la exodoncia, es aconsejable realizarla después de los 10 días postparto para evitar el riesgo de hemorragia por la hipotrombinemia fisiológica.

La presencia de dientes supernumerarios es más frecuente en la dentición permanente, afectando generalmente a los incisivos superiores y, en menor frecuencia, a los premolares y molares. Si se produce entre los incisivos centrales superiores, se denomina “mesiodens”. Pueden comportar retrasos en la erupción de los dientes vecinos, reabsorción de las raíces adyacentes e incluso dar lugar a quistes foliculares de erupción, por lo que una vez diagnosticados, está indicada su exodoncia para evitar complicaciones.

Caries dental

La caries dental sigue siendo la primera causa de demanda odontológica en la infancia, a pesar de las mejoras epidemiológicas de los últimos años.

Epidemiología

Los índices de caries han mejorado en todas las franjas de edad en los últimos 30 años en los países desarrollados, y en España se encuentran entre los más bajos del mundo, con una media a los 12 años de menos de un diente afectado por caries; no obstante, el porcentaje de personas con lesiones de caries continúa siendo elevado, aunque con menor número de lesiones y de menor tamaño.

En la última encuesta de Salud Oral realizada en 2020(1), los resultados indicaban que en dentición temporal, los índices de caries se mantienen en unos niveles estables, sin cambios significativos en los últimos años y que, en edades de 12 y 15 años, en dentición permanente sigue la tendencia descendente, si se compara con respecto a 10 años antes. También se observa que aumenta el número de niños libres de caries, 71,4 % a los 12 años (Fig. 2) y 64,5 % a los 15 años, y que las lesiones de caries se concentran en un porcentaje bajo de niños que acumulan mucha patología; así a los 12 años, un 15,6 % de niños acumula el 77,7 % de las lesiones y a los 15 años, el 23,4 % acumula el 87,1 % de las lesiones(1).

Fisiopatología

La etiología de la caries es multifactorial, donde intervienen: las características del individuo, la placa o biofilm bacteriano y el sustrato presente en el medio bucal (dieta, saliva, etc.). El desequilibrio en uno o varios de estos factores provoca el inicio del proceso de caries.

Los hidratos de carbono, especialmente los azúcares, interaccionan con el biofilm bacteriano, produciendo una liberación de ácidos del metabolismo bacteriano que desmineralizan el tejido dental (esmalte), por una disminución brusca del pH. Los alimentos con mayor potencial cariógeno son los que contienen azúcares refinados, que son los más fácilmente metabolizables, y los alimentos con consistencia pegajosa, ya que al quedar retenidos más tiempo en la boca por su consistencia, se metabolizan durante más tiempo. También la frecuencia de la ingesta de alimentos influye más que la cantidad ingerida, ya que al ingerir alimentos entre horas, se producen más ciclos de desmineralización y, por tanto, más picos de disminución de pH. Se considera especialmente lesivo el consumo de alimentos azucarados antes de ir a dormir, porque la producción de saliva disminuye durante el sueño. La tendencia actual a consumir bebidas refrescantes con pH muy bajo, especialmente las bebidas energéticas y algunos zumos muy ácidos, se considera lesiva, y pueden, si son ingeridos con alta frecuencia, condicionar la aparición de lesiones de caries y lesiones erosivas en el esmalte, muy parecidas a las que pueden producirse por la presencia de vómitos repetitivos. La presencia de erosiones dentales en el adolescente puede indicarnos estar ante un trastorno de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia).

Clínica

La caries se inicia con una desmineralización totalmente reversible en sus estadios iniciales. La presencia de caries puede objetivarse a la exploración, aún sin signos clínicos en caries incipientes, que solo afecten a la primera capa externa (esmalte), o con signos leves producidos por quedar restos de comida en estas caries.

El avance de la lesión cuando afecta a la dentina, segunda capa dental en profundidad que presenta terminaciones nerviosas, ya puede dar dolor por sensibilidad a cambios de temperatura o alimentos ácidos, por inflamación de la pulpa (paquete vásculo-nervioso de la pieza dental). Si se deja evolucionar sin tratamiento, se producirá una pérdida de estructura dental y la lesión puede llegar a afectar a la pulpa o cavidad pulpar. Es básica la derivación precoz para evitar su evolución.

El diagnóstico se produce normalmente por la presencia de sintomatología clínica o al realizar una exploración rutinaria por visualización directa de la lesión/es de caries. Las pruebas complementarias más utilizadas son la radiológicas, como la panorámica o ortopantomografía, para una visualización global de todas las arcadas dentarias, y las radiografías intraorales, para visualizar con más detalle la presencia y diagnóstico de caries.

Prevención de la caries

En la actualidad, para prevenir la caries, se recomienda un abordaje múltiple. Así, el uso de compuestos fluorados, el consejo dietético, la hidratación y control de la hiposalivación, la enseñanza de higiene oral y la utilización de selladores de fisuras son algunas de las medidas recomendadas.

La pasta dentífrica es el producto con flúor más utilizado. Las pastas infantiles con concentraciones entre 250 y 500 ppm (partes por millón) no disponen de una gran evidencia científica que aconseje su uso. El consenso internacional promueve la utilización de pastas dentales con concentraciones de 1.000-1.450 ppm para escolares, misma concentración, pero con distinta dosis (tamaño) según la edad. El cepillado debería iniciarse con la aparición de los primeros dientes, sobre los 6-8 meses (aunque antes es recomendable limpiar la cavidad bucal con una gasa o un dedal), diariamente con pasta dentífrica (1.000 ppm) del tamaño de un grano de arroz. A partir de los 3 años, puede utilizarse el tamaño de un guisante (1.000 ppm) y de 1.000 – 1.450 ppm a partir de los 6 años. También, a partir de los 6 años, podría recomendarse, si precisa, la utilización de enjuagues bucales con fluoruro sódico diario (0,05 %-230 ppm F) o semanal (0,2 %-920 ppm F), ya que a partir de esta edad se considera que ya existe un control suficiente de la deglución para no ingerir el enjuague(2). El cepillado dental se debe realizar, al menos, 2 veces al día, y uno de los cepillados debería ser realizado por la noche antes de ir a dormir. Se recomienda que hasta los 7 años los cepillados sean controlados y monitorizados por los padres o un familiar.

En la actualidad, se recomienda que después del cepillado no se enjuague con agua o que se haga con muy poca agua, para no minimizar el efecto del flúor. En caso de haber comido o bebido algún alimento muy azucarado, es recomendable no cepillarse inmediatamente, sino que se debe esperar unos 10 minutos, para evitar que, debido a la importante disminución del pH bucal y el consecuente reblandecimiento del esmalte dental, no produzcamos al cepillarnos erosiones del esmalte, hasta que el efecto tampón de la saliva haya neutralizado en parte este descenso de pH.

Las tabletas y comprimidos de flúor están en desuso, por su mayor riesgo de fluorosis, y solo se utilizan en ciertos casos individuales o colectivos de riesgo muy alto de caries.

La aplicación de selladores de fisuras a las piezas permanentes para evitar la instauración de caries en las mismas sería el complemento ideal a la utilización de compuestos fluorados (colutorios, geles, barnices) para realizar una prevención integral de las piezas dentarias, ya que el flúor actúa más por las caras proximales e interdentarias y menos por las caras oclusales, donde los selladores de fisuras sí actuarían.

La Sociedad Española de Odontopediatría (SECOM) recomienda(3), al igual que desde hace años ya recomiendan en Australia, Canadá y Nueva Zelanda con sus programas “Lift the Lip” – “Levanta el labio” a los niños menores de 5 años, levantar hacia arriba el labio superior para visualizar los dientes del niño, para ver que no existan descalcificaciones tempranas o caries incipientes o caries rampantes. Se aconseja realizarlo regularmente 1 vez al mes por sus padres, para poder realizar un diagnóstico temprano de caries y evitar la evolución de las mismas.

Enfermedades periodontales

Las enfermedades periodontales graves son muy poco frecuentes en la infancia, pero debido a la erupción y recambio de piezas dentales y a la falta de una correcta higiene oral, es frecuente la existencia de gingivitis.

Las enfermedades periodontales en la infancia son poco frecuentes. Comprenden una serie de procesos clínicos que se caracterizan por la afectación de los tejidos de soporte del diente: encía, cemento radicular, hueso alveolar y ligamento periodontal.

La acumulación de placa bacteriana por una higiene incorrecta provoca inflamación y sangrado de las encías. Tanto la gingivitis como la periodontitis están causadas por microorganismos que colonizan la placa bacteriana o biofilm oral, que provocan una reacción inflamatoria en el tejido gingival. La diferencia entre estas dos enfermedades es que en la gingivitis solo existe afectación de los tejidos blandos y es reversible, y en la periodontitis ya existe afectación del tejido de soporte óseo, siendo esta pérdida ya irreversible.

La gingivitis sí que es frecuente en la infancia y adolescencia, provocada por un acúmulo de placa bacteriana, por una mala higiene o técnica de cepillado insuficiente, por la movilidad fisiológica de las piezas temporales antes de ser exfoliadas, y por la misma inflamación producida por la erupción de las piezas dentales, tanto temporales como permanentes. En estos casos, es muy importante el control de la placa supragingival mediante el cepillado dental, con la ayuda de su entorno familiar para conseguir que ese cepillado sea eficaz y ese niño obtenga la destreza y motivación suficientes.

Clínicamente, la gingivitis cursa con inflamación y enrojecimiento de las encías, que pierden su color rosa coral habitual y un sangrado de las mismas, que puede producirse al comer, al cepillado suave o espontáneo, dependiendo del grado evolutivo del proceso.

El diagnóstico se realiza por inspección, al ver las encías inflamadas o sangrado al cepillado. En la encuesta del Consejo de Dentistas del año 2020(1), solamente el 36,7 % de adolescentes de 15 años presentaban un estado periodontal completamente sano, significando estas cifras que la eficacia de la higiene dental diaria entre adolescentes es baja, aunque su frecuencia ha mejorado respecto a encuestas anteriores.

El tratamiento consiste en la remoción y control de la placa bacteriana, incrementando el cepillado y mejorando la técnica.

La periodontitis es muy poco frecuente en la infancia. En el adulto, las formas de periodontitis más frecuentes son las crónicas; mientras que, en niños y adolescentes, son las formas agresivas y las periodontitis, como manifestación de enfermedades sistémicas, las más habituales. Las formas agresivas se producen en edades próximas a la pubertad, estando condicionadas por la herencia genética, así como por hábitos ambientales como el tabaco y la presencia de bacterias. Pueden ser localizadas, afectando únicamente a incisivos y primeros molares permanentes, y generalizadas, que afectan, al menos, a tres dientes distintos de incisivos y primeros molares y pueden afectar a toda la dentición. El éxito del tratamiento dependerá de un diagnóstico precoz. En las periodontitis condicionadas por enfermedades sistémicas, estas predisponen a una pérdida severa del soporte óseo, ya en la dentición temporal. En este grupo se incluyen enfermedades como el síndrome de Down, el síndrome de Papillon Lefévre, neutropenia cíclica, agranulocitosis o el déficit de adherencia leucocitaria. El éxito del tratamiento dependerá del control de la enfermedad sistémica, y del tratamiento odontológico que se efectúe sobre las mismas.

El pediatra de AP, si no mejora la inflamación y sangrado con un progreso en el cepillado del niño, debería derivar a Odontología para hacer el seguimiento del caso.

Traumatismos dentales

La avulsión dentaria en dentición permanente se considera una verdadera urgencia dental, por variar el curso evolutivo dependiendo del tiempo que tarde en tratarse.

Son muy frecuentes en la infancia y adolescencia, siendo la segunda causa de demanda odontológica urgente después de la caries dental. La prevalencia varía entre el 10 al 47 %, según autores(4), con dos picos de incidencia, en dentición temporal entre los 2 y 3 años, cuando no está totalmente desarrollada la coordinación motora, y en dentición permanente entre los 8 y 10 años, aunque existe una gran variación en la notificación de prevalencia de traumatismos dentales en el mundo.

La etiología es multifactorial, con tres grupos de factores etiológicos: los determinantes por el comportamiento humano, riesgos, falta de atención, hiperactividad…; los determinantes ambientales, la casa donde vives y sus muebles en un entorno inseguro; y los determinantes orales, donde la posición de los dientes en la arcada dental, sobre todo, los incisivos superiores si están protruidos pueden ser un factor de riesgo a los traumatismos.

Estos traumatismos dentales comportan alteraciones médicas, estéticas y emocionales en los adolescentes y también en los padres en los casos de niños más pequeños. Los dientes que con más frecuencia se afectan son los incisivos superiores. La importancia del traumatismo también está en relación con la dentición temporal o dentición permanente, siendo en estos donde la repercusión estética en unos dientes que ya no se van a recambiar puede comportar un mayor problema estético y emocional. Afortunadamente, en la actualidad, se dispone de tratamientos odontológicos estéticos muy efectivos y duraderos que pueden minimizar el aspecto estético del traumatismo.

Es importante conocer y tratar de forma adecuada cada caso según la complejidad del traumatismo, ya que la mayoría de secuelas postraumáticas son consecuencia de tratamientos inadecuados o de no haber actuado dentro del plazo de tiempo necesario.

En los niños menores de 3 años, la mayoría de traumatismos se producen más frecuentemente en su propia casa; entre los 7 y los 12 años están en relación con caídas por juegos y deportes, y de los 13 a 17 años suelen estar en relación con deportes de más riesgo, o en accidentes de tráfico con bicicleta o moto.

Pueden afectar a esmalte, dentina, cavidad pulpar y fractura radicular, siendo el tratamiento odontológico distinto en cada caso (Fig. 3).

En dentición temporal, si a la fractura solo interesa una pequeña porción de la corona, el pronóstico será bueno y solo precisará del tratamiento antiálgico necesario en cada caso. Si la fractura es más amplia y afecta a la raíz, el odontólogo deberá decidir en función del grado de afectación, de la edad del niño y del periodo que falte para su exfoliación fisiológica si esa pieza dental debe conservarse o ser exodonciada. En casos de avulsión en piezas temporales, no se debe reimplantar la pieza para evitar daño en los dientes permanentes.

En cambio, los traumatismos que comporten la avulsión o exfoliación total de una pieza dental permanente se consideran una auténtica urgencia odontológica. Normalmente se afectan los incisivos superiores, donde el pronóstico y viabilidad de la pieza exfoliada mejora si esta es reimplantada en el alveolo dentario antes de los 30 minutos, considerándose el tiempo óptimo para obtener un buen resultado a largo plazo, disminuyendo drásticamente el pronóstico en casos de tratamiento realizado después de 2 horas (según algunos autores(5) 1 hora). En estos casos es importante por parte del pediatra realizar la derivación urgente a Odontología para su tratamiento.

En el resto de traumatismos dentales, una vez realizada la exploración y descartadas otras patologías, debería derivarse al odontólogo para que realizara el tratamiento odontológico según el grado de afectación dental(6).

La utilización de protectores bucales para la realización de deportes de contacto evitaría muchos de los traumatismos dentales que se producen en su práctica.

Actualmente, con la tendencia entre los jóvenes y adolescentes a la colocación de piercings en lengua, labio inferior y frenillo lingual, es frecuente observar la aparición de traumatismos dentales en incisivos inferiores(7), por el contacto repetitivo del piercing con los incisivos inferiores, y también la recesión gingival de los mismos, con pérdida de soporte óseo irreversible, e incluso pérdida de algún incisivo inferior si no se elimina el piercing precozmente y se realiza el tratamiento periodontal adecuado (Fig. 4).

Maloclusiones

No todas las maloclusiones deben esperar a ser tratadas hasta la erupción-recambio de todas las piezas permanentes.

La incongruencia oclusal entre la arcada maxilar superior y la inferior produce las denominadas maloclusiones, cuya etiología puede ser debida a alteraciones óseas, dentales o mixtas, que pueden ser corregidas mediante técnicas ortodóncicas y/o cirugía ortognática, si existen alteraciones óseas. Entre los factores etiológicos generales, destacarían los factores genéticos, donde la herencia influye en la forma y disposición de las piezas dentales y las alteraciones óseas, y los factores ambientales como los hábitos, traumatismos y anomalías dentarias.

La presencia de ciertos hábitos persistentes pueden provocar maloclusiones, como: la utilización de chupetes y biberones sin tetinas anatómicas; la persistencia del uso del chupete más allá de los 2 años; el hábito de succión (normalmente de pulgar); la deglución atípica, que es la persistencia de la deglución infantil, protruyendo la lengua con cada deglución; y la respiración bucal por posible hipertrofia adenoidea o amigdalar. Algunas de estas anomalías producidas por hábitos persistentes, si son diagnosticados precozmente y eliminados, pueden mejorar o incluso desaparecer.

Aunque muchas de las maloclusiones dentales, sin afectación ósea, se corrigen cuando se ha producido la erupción de todas las piezas permanentes, son muy frecuentes los casos que precisan de una intervención temprana sobre los 6-8 años mediante ortodoncia interceptiva. Este sería el caso de: mordidas cruzadas anteriores (Fig. 5), donde los incisivos inferiores están más adelantados que los superiores, pudiendo ser de causa ósea, dental o mixta; mordidas cruzadas posteriores (la arcada superior no cubre a la inferior, como en los paladares estrechos); resalte o overjet (la arcada superior y/o los incisivos superiores protruyen mucho respecto a los inferiores); sobremordida anterior donde desde una visión frontal y la boca cerrada y labios separados, no se visualizan los incisivos inferiores; y mordida abierta anterior, donde no contactan los incisivos superiores con inferiores (Fig. 6).

 

Lo ideal sería que, ante un diagnóstico precoz de una maloclusión por parte del pediatra, fuera derivado a Odontología para confirmar el momento terapéutico óptimo en cada caso.

Patología de la mucosa oral

En niños menores de 2 años, la gingivoestomatitis herpética primaria puede dar lugar a un cuadro de deshidratación que requiera ingreso hospitalario.

Las lesiones de la mucosa oral más frecuentes en niños hasta los 14 años, son: lesiones mucosas traumáticas, estomatitis aftosa recidivante, lesiones herpéticas, candidiasis orales, lengua geográfica y alteraciones de los frenillos bucales(8).

Ulceras traumáticas

La aparición de úlceras de contacto por traumatismos repetitivos se presenta con una prevalencia del 12 %, la mayoría producidas por contacto con una cúspide o arista dental muy marcada. Es característico de este tipo de lesiones que siempre aparecen en la misma localización coincidiendo con el agente etiológico. Su tratamiento consiste en retocar o eliminar el agente causante. En lactantes, en alguna ocasión, puede aparecer una úlcera traumática en la punta de la lengua o en el frenillo lingual, producida por la rozadura con los dientes existentes, o por la presencia prematura de dientes natales y neonatales. Esta entidad se denomina enfermedad de Riga-Fede. También, pueden producirse mordeduras repetitivas que condicionen la aparición de fibromas traumáticos, especialmente en labios, mucosa yugal y lengua, que son hiperplasias fibrosas simples.

Estomatitis aftosa recidivante (EAR)

En la actualidad, se considera que su etiología es multifactorial, interviniendo unos factores predisponentes (genéticos, alimentarios, estrés, ciclo menstrual, irritantes locales como traumatismos, manipulaciones dentales, etc.), factores inmunológicos (los estudios sugieren que se trata de una enfermedad inflamatoria de las mucosas de etiología no infecciosa, produciéndose por una respuesta inmunológica local mediada por linfocitos T), y enfermedades generales asociadas (síndrome de Behçet, enfermedad de Crohn, déficit de hierro, ácido fólico, vitamina B12 o zinc)(9).

Clasificación clínica

Aftas menores (aftas de Mikulicz)

Son las más frecuentes y suponen el 75-85 % de los casos. Su tamaño es menor de 1 cm (de 5 a 10 mm), de forma ovalada, con poca profundidad, bordes eritematosos y no muy numerosos. Afectan principalmente a las mucosas yugales, labiales, fondo de vestíbulo, suelo de la boca y lengua. Su duración oscila entre los 10 y 14 días, curando sin secuelas.

Aftas mayores

Son lesiones mayores de 1 cm y representan entre el 10 y el 15 % del total de las aftas. Son más frecuentes después de la pubertad. Suelen cursar con 1 o 2 lesiones aisladas, con una duración de más de 2 semanas, pudiendo superar el mes. Pueden aparecer en mucosa queratinizada y no queratinizada. Su ubicación más frecuente es el paladar blando y la faringe. Suelen ser redondeadas, más profundas que las menores y de color blanco amarillento. Existen dos formas clínicas especiales de aftas mayores: la aftosis bipolar de Newman, que se caracteriza por la aparición simultánea de aftas en mucosa oral y genital, y la enfermedad de Sutton o periadenitis mucosa necrótica recurrente, que se trata de una afta mayor en la vecindad de una glándula salival menor, en donde la inflamación y la necrosis afectan también a esta.

Ulceraciones herpetiformes recurrentes

Representan el 5-10 % de las aftas. Son lesiones de tamaño muy pequeño, pero muy numerosas, con tendencia a unirse y formar úlceras más grandes e irregulares, que pueden confundirse con un cuadro herpético. Afectan a la mucosa blanda móvil y no queratinizada, a diferencia del herpes intraoral. Suelen aparecer en suelo de la boca y cara ventral de la lengua. Su duración es de 10-14 días y se resuelven sin dejar cicatriz.

Tratamiento

Se utilizan diferentes tratamientos tópicos, incluyendo antisépticos orales como: clorhexidina en gel o colutorio, antiinflamatorios (amlexanox), lidocaína tópica, sucralfato, corticoides (triamcinolona en colutorios o en orabase). En la actualidad, la tendencia es iniciar el tratamiento con la utilización tópica del ácido hialurónico al 0,2 % (gel, colutorios o espray), considerándose una terapia eficaz y segura. En pacientes con brotes muy frecuentes y con aftas muy sintomáticas, se debería valorar la conveniencia de utilizar terapia sistemática con corticosteroides.

Lesiones herpéticas(10)

Las lesiones herpéticas son frecuentes en la infancia, pudiendo destacar la gingivo-estomatitis herpética primaria y el herpes recurrente oral como las dos más prevalentes.

Herpes primario. Gingivoestomatitis herpética primaria

La primoinfección por el virus del herpes simple (VHS) en la infancia puede ser asintomática o dar síntomas inespecíficos, como un cuadro catarral, faringitis o fiebre sin foco aparente. La manifestación clínica más importante es la gingivoestomatitis, que afecta a niños de 2 a 5 años y que cursa con fiebre alta, malestar, inapetencia, adenopatías submandibulares y cervicales inflamatorias y lesiones vesiculosas que, en unas 24 horas, dan lugar a erosiones y úlceras superficiales sangrantes en los labios, encías, paladar duro, lengua y mucosa yugal, dando lugar a disfagia y sialorrea intensa que les puede impedir comer. Pueden existir también lesiones extraorales faciales y en zonas periungueales de los dedos de las manos. El diagnóstico es básicamente clínico, pudiéndose realizar test de Tzanck o PCR para VHS para confirmar el caso. Se produce la resolución espontánea entre los 10 y 15 días. Se debe controlar la deshidratación si se produce; ya que, en algunos casos, especialmente en menores de 2 años, pueden requerir hospitalización para rehidratación parenteral. El aciclovir oral administrado antes de las 72 h del inicio del cuadro puede disminuir la duración de las lesiones y evitar complicaciones, aunque existen dudas de que sea eficaz en reducir el número de lesiones orales. Prescribir analgésicos como tratamiento sintomático(11).

Herpes recurrente oral

El herpes labial es la forma clínica más frecuente. Cursa con una fase prodrómica con escozor y sensación pruriginosa en la zona del labio donde se instaurará la lesión, apareciendo las vesículas a los 2-3 días en ramillete de 8-10 con contenido claro. Evolucionan abriéndose, desecándose y formando costras. Curan espontáneamente en 7-10 días. El tratamiento con aciclovir en crema al 5 % aplicado 5 veces al día en fase prodrómica puede evitar la aparición del cuadro o atenuarlo.

Herpes intraoral

Es también frecuente, pero menos que la presentación labial. Da escasos síntomas, aunque puede presentar dolor al pasar la lengua o al contacto con alimentos. Aparece en mucosa queratinizada de paladar duro y encía, formando también un ramillete, pero sin aparecer costras en su evolución.

La aparición de lesiones herpéticas en pacientes inmunodeprimidos (leucemia, VIH/SIDA) ocurre en el 15-40 % de los casos.

Candidiasis orales

En la población infantil, las presentaciones más frecuentes son: la pseudomembranosa o muguet, la eritematosa y la queilitis angular.

La candidiasis pseudomembranosa o muguet se caracteriza por la presencia de unas pseudomembranas blanquecinas algodonosas que se desprenden con facilidad con un depresor, dejando una mucosa enrojecida. Pueden aparecer en cualquier localización oral, aunque en lengua y mucosa yugal son frecuentes. Dan escasa sintomatología.

La candidiasis eritematosa puede ser una evolución del muguet o puede iniciarse como eritematosa. Se da en áreas eritematosas y erosivas, normalmente en dorso lingual, dando lugar a una lengua depapilada, roja y brillante; aunque esto es más frecuente en las candidiasis eritematosas crónicas del adulto, también se pueden dar en niños con higiene bucal deficiente, siendo frecuente post-tratamiento con antibióticos (como resultado de la destrucción de la flora bacteriana saprófita y del aumento de la capacidad patogénica de la cándida), después de tratamientos con corticoides, en pacientes diabéticos y en SIDA.

Las queilitis angulares cursan con la aparición de lesiones eritematosas con fisuras en las comisuras de los labios (rágades o boqueras), que pueden erosionarse al abrir y cerrar la boca.

El tratamiento de las candidiasis orales normalmente se realiza con nistatina o miconazol, aplicados 4 o 5 veces al día. En casos refractarios donde se precisen antimicóticos sistémicos, se pueden utilizar, preferentemente, fluconazol, itraconazol y ketoconazol.

Alteraciones linguales

Lengua geográfica (glositis migratoria benigna)

En población infantil se da en el 1-2 %, con más frecuencia en niños que en niñas, asociándose con: dermatitis seborreica, bronquitis espasmódica, atopias, alergias, psoriasis y lengua fisurada. Aunque su etiología es desconocida, es más frecuente en casos de ansiedad y tensión emotiva. Aparecen con unas placas únicas o múltiples depapiladas con centro eritematoso y bordes algo sobreelevados que afectan al dorso y márgenes linguales (aspecto geográfico). No precisa tratamiento si no da sintomatología. En casos sintomáticos se puede tratar con antisépticos, difenhidramina o corticoides tópicos. En la pandemia de COVID-19, se diagnosticaron casos de lenguas con alteraciones que recordaban a la lengua geográfica con zonas depapiladas, incluso en fase prodrómica del COVID, que se denominaron “lengua COVID”.

Lengua dentada

Es frecuente, observándose indentaciones en uno o en ambos bordes laterales de la lengua por una excesiva presión de la lengua sobre las piezas dentales, en casos de macroglosia, bruxismo, ansiedad o por problemas de espacio en bocas pequeñas. No precisa tratamiento; solo si es preciso se pueden redondear las cúspides más cortantes que produzcan sintomatología.

Patología de los frenillos bucales

Ante la presencia de un frenillo patológico, debería derivarse a Odontología para seguimiento del caso y valorar las necesidades terapéuticas.

Los frenillos bucales son bandas de tejido conectivo fibroso, muscular o mixto, recubiertas de una membrana mucosa situada en la línea media y de origen congénito.

La presencia de un frenillo labial superior patológico de implantación baja (entre dientes) es el más frecuente, y su aparición provoca habitualmente la separación de los incisivos centrales superiores (diastemas) que da alteraciones estéticas y, en pocas y raras ocasiones,
alguna alteración fonética (sonido balbuceante o de silbido). Su diagnóstico es clínico. Para confirmar si el frenillo es patológico, se debería realizar el test de isquemia o test de Graber, que consiste en la tracción del labio superior hacia arriba y adelante, observando si se produce isquemia o blanqueamiento del frenillo que confirmaría el diagnóstico. Si se isquemiza, es muy probable que no se corrija espontáneamente y que se deba corregir quirúrgicamente(12). En la actualidad, la edad de dicha intervención se acostumbra a demorar hasta que se haya producido la erupción de los 4 incisivos superiores (6-7 años) o hasta la erupción de los caninos superiores (11 años), según la mayoría de autores, porque existe un porcentaje elevado de corrección espontánea con cierre o mejoría del diastema con la erupción de todas las piezas dentales superiores. En ocasiones, además de la frenectomía, se precisa de tratamiento ortodóncico para poder cerrar el diastema instaurado(13).

La inserción patológica del frenillo labial inferior puede condicionar la aparición de alteraciones periodontales, en concreto la recesión (retracción) gingival de los incisivos centrales inferiores (Fig. 7). En estos casos debería corregirse quirúrgicamente para evitar el avance de la recesión.

El frenillo lingual se define como un pliegue vertical de la mucosa que aparece en la línea media de la superficie ventral de la lengua, y que une la parte libre de esta al suelo de la boca. En ocasiones, en neonatos, el frenillo lingual es muy corto y se inserta cerca de la punta lingual, corrigiéndose espontáneamente entre los 2-5 años, por el crecimiento en altura de la cresta alveolar y el desarrollo lingual. Si persiste, puede dar anquiloglosia, que puede dar alteraciones de fonación y menos de deglución. El diagnóstico es clínico. El tratamiento quirúrgico suele demorarse hasta los 3-5 años para ver la evolución del caso, se debería valorar adelantar el tratamiento quirúrgico en los casos que la anquiloglosia impida la realización de una correcta lactancia materna..

Función del pediatra de Atención Primaria

El conocimiento de la patología bucodental más frecuente por parte del pediatra es importante para diagnosticar y poder prevenir y tratar precozmente dichas patologías.

Aunque la recomendación es que al año de edad se realice la primera visita al odonto-estomatólogo, la realidad es que muchos de los niños no son visitados hasta los 4-6 años y, en otros casos, más tarde, hasta que no presentan síntomas odontológicos. Por eso, la accesibilidad y la alta frecuentación de la población infantil a los pediatras de AP supone una gran oportunidad para que la visita del pediatra sea un primer escalón para un diagnóstico precoz básico de las patologías bucodentales, antes de que sean vistas por Odontología, en muchas ocasiones, con una evolución avanzada.

Como ya ha sido comentado, la SECOM, al igual que otras sociedades internacionales, aconseja que, cada 1-2 meses, los padres realicen la maniobra de levantar el labio superior de los niños hacia arriba (lift the lip), para descartar que existan descalcificaciones iniciales, precursoras de caries, o caries incipientes.

En Pediatría, realizar esta simple maniobra en visitas recurrentes de control, junto con realizar una inspección diagnóstica bucodental al hacer abrir la boca para diagnosticar otras patologías, como en faringe-laringe, permitiría este diagnóstico temprano de caries incipientes, instaurar unas medidas preventivas precoces e incluir a estos niños en grupos de alto riesgo de caries.

En los controles de puericultura del “niño sano”, sería básico aconsejar y enseñar técnicas de cepillado dental, aconsejando la utilización de pasta de flúor y acostumbrar-motivar al niño y a su familia a realizar el cepillado diario, junto con el control dietético, disminuyendo el aporte de azúcares innecesarios, lo que sin duda ayudaría para poder disminuir aún más los resultados epidemiológicos obtenidos.

Lo más frecuente a descartar en las visitas del pediatra serían: las lesiones de caries, la presencia de lesiones mucosas, encías y frenillos, las maloclusiones (estas se deben diagnosticar normalmente con la boca cerrada para ver su oclusión, con visión de frente y perfil), y los traumatismos dentales, donde se debería valorar el grado y tipo de fractura dental, siendo especialmente importante la avulsión total en piezas permanentes que requerirá ser tratado de urgencia, en un tiempo no superior a 2 horas, o ser reimplantado incluso en la consulta de Pediatría, si no va a ser posible la visita al odontólogo en el plazo de tiempo indicado. El conocimiento de estas patologías por parte del pediatra y saber cuándo se debe derivar a Odontología de una forma prioritaria o urgente, mejoraría sin duda la salud bucodental de muchos de nuestros pacientes infantiles.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio del autor.

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Bibliografía recomendada

– Bagán J. Medicina y Patología Bucal. 2ª ed. Valencia: Medicina Oral. 2021.

Se trata de un libro muy completo sobre patología oral, actualizado, con 1.654 figuras de lesiones orales, que nos ayudarán en las consultas y diagnósticos de las mismas.

– Laskaris G. Color Atlas of Oral Diseases. 4ª ed. Sttugart: Thieme. 2017.

Es un libro esencial para médicos y odontólogos para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades orales. Consta de 710 páginas y más de 1.000 figuras.