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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
L. García Espinosa*, M. García Boyano*, S. Criado Camargo*, J.A. Soler Simón**,
*Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid, **Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid
Autores:
J. Bernabeu Sendra*, S. Iglesias Griñant**
*Residente de Pediatría. Hospital Clínic Universitari de València, **Pediatra. CAP la Seu d’Urgell. Lleida. Pediatria dels Pirineus
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| Resumen
Niño de 6 años que consulta por alteración de la marcha de 1 mes de evolución. Tras la anamnesis, exploración y pruebas complementarias, llegamos al diagnóstico de una enfermedad grave infrecuente, pero que debemos conocer en Atención Primaria. |
| Abstract
A 6-year-old boy presented with a 1-month-old gait disorder. After performing the medical history, examination and complementary tests we arrived to the diagnosis of an uncommon serious disease, but one that we must be aware of in Primary Care. |
Pediatr Integral 2024; XXVIII (7): 471.e1 – 471.e5
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Niño de 6 años con alteración de la marcha, ¿primer síntoma de un cuadro grave?
Caso clínico
Niño de 6 años que es traído por su madre a la consulta de Pediatría de Atención Primaria por alteración de la marcha de 1 mes de evolución. Paciente desplazado, por lo que se trata de la primera visita al centro. No presenta antecedentes personales ni familiares de interés. Al ampliar la anamnesis, se descubren problemas escolares desde unos 8 meses antes (empeoramiento de la coordinación, de la grafía y cierto aislamiento social), así como inicio de estrabismo 3 meses antes. El paciente se encontraba afebril, sin inmunizaciones recientes y sin otra sintomatología acompañante.
Exploración clínica
En la exploración, llama la atención la presencia de ataxia con marcha libre inestable e incremento de la base de sustentación. Los reflejos osteotendinosos están exaltados con aumento del área reflexógena. Además, se detecta disartria leve y seguimiento visual inconstante con movimientos en sacudida. No hay focalidad neurológica y la exploración de los pares craneales resulta normal.
1. En relación con la ataxia aguda en Pediatría, señale la respuesta incorrecta:
a. La ataxia aguda se debe considerar una urgencia en la práctica clínica.
b. Las causas más frecuentes son la postinfecciosa y la ataxia por intoxicación, que suelen tener un curso benigno autolimitado.
c. La presencia de signos de hipertensión craneal o focalidad neurológica son considerados de mal pronóstico.
d. El signo de Romberg positivo es característico de la ataxia sensorial.
e. La ataxia postraumática siempre se presenta de forma precoz.
Respuesta correcta: e. La ataxia postraumática siempre se presenta de forma precoz.
Comentario pregunta 1
La ataxia aguda es una urgencia en Pediatría y, por tanto, como urgente, se debe plantear su abordaje diagnóstico y terapéutico. Las causas más frecuentes son la postinfecciosa (antecedente de infección o inmunización en las semanas previas) y la ataxia por intoxicación (fármacos, químicos, drogas, metales...). El signo de Romberg positivo consiste en el empeoramiento de la ataxia cuando el paciente cierra los ojos y es típico de la ataxia sensorial por afectación de la propiocepción. La presencia de signos de hipertensión craneal o focalidad neurológica son de mal pronóstico, ya que se asocian a causas potencialmente graves de ataxia, como las lesiones ocupantes de espacio. Si bien la ataxia postraumática más frecuente es la precoz, que se presenta dentro del síndrome postconmoción, también puede darse una ataxia diferida por el desarrollo de hematomas intracraneales(1).
2. Respecto a las pruebas complementarias a solicitar en un paciente con ataxia, señale la respuesta incorrecta:
a. Ante una ataxia aguda de origen desconocido, se debe considerar el estudio de tóxicos en sangre u orina.
b. Si se sospecha un error innato del metabolismo como causa, hay que incluir la determinación del amonio y del ácido láctico en los análisis de primer nivel.
c. La TAC cerebral presenta una mayor sensibilidad que la RM cerebral para el diagnóstico de la ataxia aguda.
d. Son indicativos de neuroimagen urgente, la historia de traumatismo reciente, la presencia de focalidad neurológica, así como los signos de hipertensión intracraneal o fiebre.
e. Un TAC normal no descarta por completo la presencia de causas orgánicas de la ataxia.
Respuesta correcta: c. La TAC cerebral presenta una mayor sensibilidad que la RM cerebral para el diagnóstico de la ataxia aguda.
Comentario pregunta 2
Ante una ataxia aguda de origen desconocido, independientemente de la edad, debe considerarse la posibilidad de intoxicación por fármacos o drogas y estudiar su presencia en sangre u orina.
Aunque no sea una causa frecuente de ataxia, se debe pensar en un error innato del metabolismo cuando existan ciertos datos que lo sugieran en la anamnesis (abortos de repetición, consanguinidad, retraso del desarrollo psicomotor...) o cuando se trate de episodios de repetición ante situaciones estresantes, como ayuno o infecciones. En las pruebas de primer nivel ante la sospecha de error innato de metabolismo, hay que incluir los análisis del amonio y del ácido láctico (aparte de hemograma, equilibrio ácido-base y una bioquímica sanguínea completa).
La RM cerebral presenta mayor sensibilidad que el TAC para el estudio de la ataxia (siendo falsa, por tanto, la afirmación c), especialmente para las lesiones isquémicas o desmielinizantes y para los procesos inflamatorios. Cuando la ataxia se presenta en contexto de traumatismo reciente o se acompaña de fiebre, focalidad neurológica o signos de hipertensión intracraneal, es necesaria una neuroimagen urgente (que suele ser TAC cerebral por su mayor disponibilidad y rapidez). Un TAC normal no excluye ciertas patologías orgánicas, como por ejemplo algunas vasculitis o ictus isquémicos(1).
3. Pruebas complementarias en nuestro paciente: Se comenta el caso con el servicio de neuropediatría del hospital de referencia y se programa RM cerebral con contraste para esa misma semana (Fig. 1).
Figura 1. Imagen de la resonancia magnética cerebral realizada al paciente.
a. Rx de tórax.
b. Estudio de función suprarrenal con niveles de ACTH y niveles de cortisol.
c. Ecografía abdominal.
d. Fondo de ojo.
e. Ninguna de las anteriores.
Respuesta correcta: b. Estudio de función suprarrenal con niveles de ACTH y niveles de cortisol.
Comentario pregunta 3
La adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X presenta un curso clínico más grave y precoz en varones. En estos, la enfermedad suele debutar en los primeros años de vida con síntomas de leucodistrofia y de insuficiencia suprarrenal, por el daño de la acumulación de los ácidos grasos de cadena muy larga (VLCFA, por sus siglas en inglés Very Long Chain Fatty Acids) a nivel cerebral y de las glándulas suprarrenales, respectivamente. En concreto, se trata de una insuficiencia suprarrenal primaria, normalmente exclusiva de glucocorticoides, en la que encontraremos niveles elevados de ACTH junto a niveles bajos de cortisol. Por lo tanto, en el primer escalón del abordaje diagnóstico debemos realizar un estudio de la función suprarrenal(2,4).
El resto de las pruebas que se nombran en las otras respuestas se pueden considerar según la evolución y la sintomatología que exista.
Tratamiento y evolución de nuestro paciente
Nuestro paciente presenta ya síntomas moderados-graves de leucodistrofia, por lo que no resulta candidato a trasplante de células hematopoyéticas (tal y como veremos en la posterior discusión del caso). Inicia leriglitazona en uso compasivo, un medicamento que según algunos estudios disponibles podría enlentecer el progreso de la leucodistrofia. Además, inicia también hidrocortisona por la insuficiencia suprarrenal. Para el abordaje adecuado del paciente, se organiza un amplio equipo multidisciplinar que incluye tanto agentes de Atención Primaria como de atención hospitalaria.
En el momento de elaborar el presente artículo, dos meses después del diagnóstico, el paciente presenta un empeoramiento clínico rápido y grave. Aunque ha iniciado fisioterapia rehabilitadora, es incapaz de deambular sin la ayuda de un andador infantil. Ha empeorado también notablemente en cuanto a la disartria. Presenta cansancio que limita su actividad diaria y pérdida parcial de control de esfínteres. La alimentación se ha visto muy restringida, en cuanto a texturas, por el riesgo de atragantamiento. El contexto clínico y terapéutico del paciente hace prever un mal pronóstico.
Discusión
La adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X (ALD) es una enfermedad infrecuente englobada dentro de los trastornos peroxisomales. Se produce por la mutación del gen ABCD1 (Xq28) y se transmite con un patrón de herencia dominante ligada al cromosoma X. El gen mutado (ABCD1) codifica la proteína transportadora encargada de introducir VLCFA desde el citosol celular hacia el interior del peroxisoma para su degradación (Fig. 2). La mutación y, en consecuencia, la ausencia de una proteína transportadora funcional provoca la acumulación tóxica de VLCFA en diferentes tejidos, con especial predilección en el sistema nervioso, las glándulas suprarrenales y las células de Leydig testiculares(2,4).
Figura 2. Dibujo representativo de la fisiopatología subyacente a la adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X.
Fuente: Imagen elaborada por el autor.
Existen tres grandes espectros clínicos en la ALD: la leucodistrofia (por la afectación en cerebro y cerebelo), la insuficiencia suprarrenal (por la afectación en estas glándulas) y la mieloneuropatía (por la afectación en médula espinal y nervios periféricos)(2,4).
Los varones presentan en general un curso más precoz, grave y rápido que las mujeres. Si bien, nacen asintomáticos, durante la infancia suelen aparecer los signos y síntomas de leucodistrofia e insuficiencia suprarrenal, a los cuales se suma la mieloneuropatía en la edad adulta. Por el contrario, las mujeres suelen estar asintomáticas hasta la edad adulta, y su clínica se suele limitar a la mieloneuropatía, siendo muy poco frecuente en ellas la leucodistrofia o la insuficiencia suprarrenal. Aunque a grandes rasgos esta suele ser la evolución clínica en varones y mujeres, existe una gran variabilidad clínica entre pacientes, tanto en la gravedad de los síntomas como en el progreso de la evolución.
Los síntomas que podemos encontrar se agrupan en:
• Leucodistrofia: inicialmente suelen aparecer problemas de conducta y aprendizaje (que se pueden confundir con trastornos por hiperactividad o autismo). También podemos encontrar paresias, agnosias auditivas o visuales y convulsiones.
• Insuficiencia suprarrenal: los pacientes afectos suelen referir astenia, fatiga, molestias gastrointestinales, cefalea... Puede haber hiperpigmentación cutánea por la estimulación de ACTH.
• Mieloneuropatía: son frecuentes la debilidad en miembros inferiores, dolor, pérdida de control de esfínteres, vejiga neurógena, etc.
El diagnóstico de la ALD se basa en tres pilares fundamentales: el análisis de niveles de VLCFA, el estudio genético y la neuroimagen(2). La prueba de elección para el estudio de los VLCFA es la prueba C26:0-LPC. En el estudio genético se buscan las mutaciones del gen ABCD1, para el cual se han descrito más de 900 mutaciones. En la neuroimagen se buscan las lesiones características en la RM cerebral, con un inicio típico en el cuerpo calloso y las regiones occipitoparietales. La afectación en la neuroimagen precede a la sintomatología. Es muy importante en los pacientes varones estudiar la función hormonal por la posibilidad de insuficiencia suprarrenal. Actualmente, se han implantado proyectos de screening neonatal de ALD en algunos países y en determinados estados de EE.UU.(4).
Si bien el diagnóstico diferencial de la ALD es amplio y muy diverso, es importante recalcar dos puntos: el debut con problemas conductuales o del aprendizaje puede confundirse con un TEA o TDAH(5); y la insuficiencia suprarrenal primaria en la infancia nos debe hacer considerar el diagnóstico de ALD, sobre todo si se descartan las causas autoinmunes.
En cuanto al tratamiento, actualmente no existe ninguna terapia curativa de la enfermedad(3,4). Podemos resumir las líneas terapéuticas actuales destinadas a cada tipo de afectación en:
• El trasplante de células hematopoyéticas es el único tratamiento disponible modificador de la leucodistrofia (detiene el progreso y mejora la supervivencia según los estudios disponibles), pero solo se puede aplicar en fases muy precoces del cuadro (pacientes asintomáticos con afectación en la neuroimagen o pacientes con síntomas leves iniciales). Habitualmente, se realiza trasplante alogénico cuando existe un donante compatible. En algunos centros de referencia, se ha iniciado el trasplante autólogo con modificación génica mediante vector viral, con resultados prometedores. El trasplante no es un tratamiento curativo, pues no tiene efecto sobre la afectación de la mieloneuropatía ni de la insuficiencia suprarrenal. En los casos de leucodistrofia avanzada, como el paciente expuesto en nuestro artículo, el tratamiento es sintomático y de soporte.
• Para los signos y síntomas de mieloneuropatía, el tratamiento es también sintomático y de soporte.
• El abordaje terapéutico de la insuficiencia suprarrenal se basa en suplementar, de forma exógena, los corticoides necesarios, que normalmente se limita a la función glucocorticoide y respeta la mineralcorticoide.
El aceite de Lorenzo(6), las modificaciones dietéticas o el uso de estatinas no han demostrado eficacia clínica, por lo que actualmente no se recomienda su uso. Ciertos fármacos, como la leriglitazona, se encuentran en proceso de estudio y ensayo(3,4).
El pronóstico de la enfermedad es muy variable entre los diferentes pacientes, pero siempre teniendo en cuenta el curso más grave en varones. Cuando existe una leucodistrofia avanzada que condicione que el paciente no resulte candidato a trasplante de células hematopoyéticas, el pronóstico suele ser infausto, con evolución hacia discapacidad total en un periodo de 2 años desde el diagnóstico y probable defunción por distintas complicaciones en los siguientes 10 años al diagnóstico(3).
El abordaje de este tipo de pacientes resulta complejo y precisa de un equipo multidisciplinar, en el cual el pediatra de Atención Primaria juega un papel central, cercano al paciente y la familia.
Palabras clave
Ataxia de la marcha; Insuficiencia suprarrenal; Neuroendocrinología.
Gait ataxia; Adrenal insufficiency; Neuroendocrinology.
Bibliografía
1. Chacón Pascual A, Arrabal Fernández L, Miranda Herrero MC. Ataxia aguda. En: Camacho Salas A, Fons Estupiñà C, Macaya Ruiz A, eds. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Neurología Pediátrica. 1ª ed. AEP. 2022. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/pdf_final_protocolos_aep-senep_2022.pdf.
2. Wanders RJA, Engelen M. Clinical features, evaluation, and diagnosis of X-linked adrenoleukodystrophy. In UptoDate. 2024. Disponible en: https://sso.uptodate.com/contents/clinical-features-evaluation-and-diagnosis-of-x-linked-adrenoleukodystrophy.
3. Engelen M. Management and prognosis of X-linked adrenoleukodystrophy. In UptoDate. 2024. Disponible en: https://medilib.ir/.
4. Turk BR, Theda C, Fatemi A, Moser AB. X-linked adrenoleukodystrophy: Pathology, pathophysiology, diagnostic testing, newborn screening and therapies. International journal of developmental neuroscience: the official journal of the International Society for Developmental Neuroscience. 2020; 80: 52-72. Disponible en: https://doi.org/10.1002/jdn.10003.
5. Gómez-Andrés D, Pulido Valdeolivas I, Fiz Pérez L. Desarrollo neurológico normal del niño. Pediatr Integral. 2015; XIX: 640.e1-e7. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2015-11/desarrollo-neurologico-normal-del-nino/.
6. González de Dios J. Prescribir películas para entender las enfermedades raras. Pediatr Integral. 2024; XXVIII: 67.e1-e8. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2024-01/prescribir-peliculas-para-entender-las-enfermedades-raras/.
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