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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
L. García Espinosa*, M. García Boyano*, S. Criado Camargo*, J.A. Soler Simón**,
*Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid, **Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid
Autores:
S. Beltrán García*, M. García Henarejos*, S. Vicent Martí**
*Residentes de Pediatría. **Adjunta de Pediatría. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante
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| Resumen
Presentamos el caso de una niña de 7 años que desarrolla una tumoración cervical tras una mordedura de gato. Pese al tratamiento antibiótico inicial, la falta de mejoría lleva a la realización de pruebas complementarias, incluyendo serologías y ecografía cervical, que revelan una adenopatía sin signos de inflamación. |
| Abstract
We present the case of a 7-year-old girl who develops a cervical mass following a cat bite. Despite initial antibiotic treatment, the lack of improvement leads to additional tests, including serologies and a cervical ultrasound, which reveal lymphadenopathy without signs of inflammation. |
Pediatr Integral 2024; XXVIII (7): 471.e1 – 471.e5
Caso clínico
Niña de 7 años que acude a su Centro de Salud por tumoración cervical derecha de tres días de evolución. Afebril en todo momento y sin otra clínica asociada. Los padres refieren antecedente de mordedura de gato callejero en dorso de la mano contralateral 6 días antes de la aparición de la misma. No asocia pérdida de peso reciente. Presenta calendario vacunal actualizado. Niegan viajes recientes. Convive con sus padres en ambiente rural con animales de granja en el entorno.
En la exploración, se objetiva adenopatía laterocervical derecha dolorosa al tacto de unos 2,5 x 2,5 cm de diámetro, no adherida a planos profundos y sin signos inflamatorios locales. No se palpan adenopatías en otras regiones ni hepatoesplenomegalia. No presenta lesiones cutáneas y el resto de la exploración física es normal.
Se inicia tratamiento con amoxicilina-clavulánico (50 mg/kg/día) por vía oral durante 6 días. Ante la ausencia de cambios clínicos en la cita de control, 10 días más tarde se deriva al Servicio de Pediatría hospitalaria para realizar pruebas complementarias (analítica sanguínea, serologías y ecografía cervical).
1. Respecto a la posibilidad de que se trate de una enfermedad por arañazo de gato, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta?
a. La presentación típica es una linfadenopatía subaguda unilateral.
b. La localización de las adenopatías es regional a la lesión, siendo, las más frecuentes, las axilares unilaterales.
c. En la mayoría de los casos cursa como fiebre de origen desconocido.
d. La adenopatía suele aparecer a las 2 semanas del contacto con el gato.
e. Es más frecuente en niños que en adultos.
Respuesta correcta: c. En la mayoría de los casos cursa como fiebre de origen desconocido.
Comentario pregunta 1
La enfermedad por arañazo de gato es una zoonosis causada por Bartonella henselae, que tiene mayor incidencia en niños respecto a la población adulta. En el 60-90 % de los casos se presenta como una pápula 3-5 días después del arañazo o mordisco de un gato, frecuentemente joven, junto con una adenopatía regional subaguda sin fiebre 2 semanas más tarde(1). Menos común (5-15 %) es su presentación de forma diseminada, como una fiebre sin foco con afectación hepatoesplénica, ósea, muscular e, incluso, oftalmológica(2). La técnica diagnóstica más empleada es la serología para Bartonella henselae.
En la analítica sanguínea presenta series hematológicas y bioquímica (incluidos perfiles hepático y renal y LDH) en rangos de normalidad, sin elevación de reactantes de fase aguda (PCR y VSG). Las serologías para Bartonella henselae, CMV, VEB y Toxoplasma fueron negativas. En la ecografía se describe la adenopatía de 3,5 x 1,8 cm con nódulos hipoecoicos en su interior, con vascularización presente, pero sin signos inflamatorios ni cambios en la grasa periférica.
2. Ante los hallazgos descritos en la ecografía y el curso clínico del paciente, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta?
a. Las micobacterias son una causa frecuente de adenopatías cervicales subagudas.
b. La presencia de nódulos hipoecoicos es sugestiva de abscesificación.
c. La ausencia de signos inflamatorios locales, con analítica sanguínea normal y sin cambios en la grasa periférica, va en contra de que una adenitis bacteriana aguda sea la causa.
d. Las adenitis subagudas tienen riesgo de fistulización espontánea.
e. La ausencia de respuesta a antibioterapia es común, tanto para la adenitis bacteriana abscesificada como a la adenitis por micobacterias.
Respuesta correcta: b. La presencia de nódulos hipoecoicos es sugestiva de abscesificación.
Comentario pregunta 2
La ausencia de zonas anecoicas con tabiques y aumento de la grasa periférica sugieren la ausencia de abscesificación. Las adenitis por micobacterias, característicamente, tienen un curso subagudo y riesgo de fistulización.
3. ¿Cuál de las siguientes no es una indicación para el estudio anatomopatológico de una adenopatía cervical?
a. Persistencia o sin respuesta tras 7 días de antibioterapia.
b. Adenopatías de gran tamaño (mayores de 2,5 cm en ausencia de infección y mayores de 1 cm de neonatos).
c. Sospecha de infección por micobacterias.
d. Localización supraclavicular o cervical baja.
e. Alteraciones en la radiografía de tórax.
Respuesta correcta: a. Persistencia o sin respuesta tras 7 días de antibioterapia.
Comentario pregunta 3
El estudio anatomopatológico de una adenopatía respecto a su temporalidad está indicado en caso de aumento de tamaño en 2 semanas, sin disminución del mismo en 4-6 semanas o sin regresión en 8-12 semanas(3). En el caso de nuestra paciente, la temporalidad, el tamaño y la sospecha de infección por micobacterias, fueron las indicaciones para realizar punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión.
Evolución
Se realiza radiografía de tórax, en la que no se objetivan hallazgos patológicos y un Mantoux, con lectura de 15 mm a las 72 horas. Se amplía el estudio con PAAF de la lesión bajo sedación, obteniendo una secreción blanquecina-purulenta para el estudio de PCR de micobaterias, cultivo y anatomía patológica. Se completa el estudio con IGRA (ensayo de liberación de interferón-gamma) en sangre periférica.
Se recibe resultado de IGRA negativo, PCR para Mycobacterium tuberculosis negativa y no se objetivan células malignas en la histología. Paralelamente, se objetiva crecimiento de Mycobacterium avium.
Ante la confirmación de adenitis por micobacteria atípica, se contacta con el Servicio de Cirugía Pediátrica para la exéresis de la adenopatía. Dada la demora de la intervención, se inicia tratamiento con rifampicina (5 mg/kg/día) y azitromicina (10 mg/kg/día) por vía oral hasta la cirugía. Finalmente, fue intervenida a los 3 meses del inicio del tratamiento sin incidencias.
Discusión
Las adenopatías se definen como todo aumento de tamaño de los ganglios >1 cm de diámetro, empleando el término de adenitis en caso de asociar cambios inflamatorios locales, como eritema o aumento de la temperatura local(3).
Aquellas que persisten más allá de los 21 días se denominan adenitis subagudas. Las causas más frecuentes de estas son las infecciones por VEB, CMV, micobacterias atípicas y la enfermedad por arañazo de gato. La infección por VEB y por CMV suelen ser bilaterales; siendo habitualmente unilaterales, en cambio, la infección por micobacterias atípicas y la enfermedad por arañazo de gato. Otra causa infecciosa menos común es la tuberculosis ganglionar. Dentro de las causas no infecciosas, destacan las tumorales (linfomas, leucemias y metástasis).
La tuberculosis ganglionar es la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar en la infancia, sobre todo en niños mayores. Se presenta típicamente como una adenitis unilateral (aunque también puede ser bilateral) en región cervical o supraclavicular, asociada a fiebre de predominio vespertino. Al inicio, la consistencia es dura sin signos inflamatorios, pudiendo evolucionar hacia una consistencia gomosa y el drenaje espontáneo. Mantoux e IGRA son positivos y la radiografía de tórax presenta lesiones en el 30-70 % de los casos(3).
La adenitis por infección por micobacterias no tuberculosas es la manifestación más frecuente de la misma en niños inmunocompetentes menores de 5 años. El principal agente etiológico es Mycobacterium avium complex, seguido de M. lentiflavum, M. scrofulaceum, M. chelonae y M. haemophilum. Se presenta como una adenitis unilateral submandibular o laterocervical indolora, con signos inflamatorios cutáneos (coloración violácea con fluctuación) y riesgo de fistulización (10 %), que progresa en 2-3 semanas. No suele asociar clínica sistémica y, en caso de hacerlo, suele ser leve, como fiebre(3,5). La prueba de tuberculina puede ser positiva (20-65 %), pero normalmente menor de 15 mm, con IGRA negativo. El diagnóstico definitivo es el cultivo y PCR específica del contenido de la adenopatía, extraído mediante PAAF(4-6).
El tratamiento de elección es la exéresis completa y precoz de la adenopatía. Se recomienda iniciar antibioterapia previa a la intervención quirúrgica, cuando tienen alto riesgo quirúrgico por su localización anatómica, son extensas, bilaterales o con fistulizaciones múltiples, por rechazo de la familia a la intervención quirúrgica o, como en nuestro caso, cuando la cirugía se demora más de un mes. En estos casos, no existe un consenso de antibioterapia a emplear, pero se recomienda la combinación de un macrólido (azitromicina o claritromicina) junto con rifabutina o etambutol durante 3- 6 meses o hasta el tratamiento definitivo(4-6). Por otra parte, algunos grupos de trabajo, recomiendan la actitud expectante, aunque, en estas series de casos, se objetiva mayor riesgo de fistulización.
En el caso de nuestra paciente, se inició tratamiento con rifampicina vía oral en lugar de rifabutina, con el objetivo de aumentar la adherencia al tratamiento, ya que en España disponemos de forma farmacéutica en solución oral, mientras que la rifabutina se dispensa en cápsulas y precisa de formulación magistrals(7).
Palabras clave
Adenopatía; Micobacteria no tuberculosa; Enfermedad por arañazo de gato.
Lymphadenopathy; Nontuberculous mycobacterium; Cat scratch disease.
Bibliografía
1. Bermejo A, García-López M. Zoonosis. Pediatr Integral. 2023; XXVII: 381-8. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2023-10/zoonosis/.
2. Maiques-Tobias E, Tomatis-Souverbielle C, Watson J, Ramilo O, Mejías A. Enfermedad diseminada por arañazo de gato: el amplio espectro de la presentación. An Pediatr (Barc). 2019; 90: 393-5.
3. Del Rosal T, Baquero F. Adenitis cervical. Pediatr Integral. 2018; XXII: 307-15. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2018-10/adenitis-cervical/.
4. Del Rosal T, Fernández E, Muños A. Adenitis cervical superficial y abscesos cervicales profundos. Protoc diagn ter pediatr. 2023; 2: 125-37.
5. Núñez E, Baquero F, Grupo de Trabajo sobre infección por micobacterias no tuberculosas de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Recomendaciones de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre el diagnóstico y tratamiento de las adenitis por micobacterias no tuberculosas. An Pediatr (Barc). 2012; 77: 208.e1-e12.
6. Blázquez D. Protocolo de tratamiento de la linfadenitis por micobacterias no tuberculosas (MNTB). Sección de Enfermedades Infecciosas, Unidad de Cirugía Plástica Infantil; 2015. Disponible en: https://www.comunidad.madrid.
7. Ruiz del Olmo I, Bustillo M, Monforte ML, Burgués P, Guerrero C. Linfadenitis por micobacterias no tuberculosas: experiencia de 15 años. An Pediatr (Barc). 2017; 86: 115-21.
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