Comentario pregunta 1

Ante un paciente con fiebre tras viaje a país endémico, hay que considerar el diagnóstico de malaria y realizar, de primera elección, tanto una extensión fina como gruesa de sangre periférica, con el objetivo de visualizar los eritrocitos parasitados. Si la fiebre ocurre en los primeros 30 días tras la vuelta del viaje, debe pedirse siempre y, más allá, en casos de fiebre sin foco, con criterios analíticos o clínicos compatibles y/o corta edad(1-2). Hay otras opciones diagnósticas, como son los test antigénicos o la PCR:

• Frotis de sangre periférica con tinción Giemsa: distinguimos entre extensión de gota fina y gota gruesa. Esta última, al estar más concentrada la sangre, permite examinar un mayor volumen, por lo que es más sensible para la detección de los parásitos, aunque presenta mayor dificultad en su interpretación. En cuanto a la extensión fina, nos resulta más útil para la estimación de la parasitemia y la identificación de la especie. Ambas deben realizarse en las primeras 24 h desde la llegada del paciente y, en caso de negatividad, si persiste la sospecha, deben repetirse cada 12-24 h hasta un total de tres negativos para descartar el diagnóstico(1-3).

• Test rápido de antígeno de Plasmodium: disponemos de los que se basan en la detección de la proteína rica en histidina 2 (HRP2), específica de P. falciparum; y los que detectan la lactato deshidrogenasa o la aldolasa específicas de Plasmodium, que pueden ser usados para el diagnóstico de malaria por una o más del resto de especies infectivas. Cabe destacar que la sensibilidad para la detección de P. malariae y P. ovale es más baja que para el resto de especies(1). Los emplearemos cuando no haya disponibilidad de diagnóstico microscópico, tratamiento previo incompleto o microscopía negativa, pero de alta sospecha(2).

• RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa): detecta parasitemias tanto mixtas como muy bajas, teniendo una sensibilidad y especificidad altas. Resulta de utilidad para la confirmación de la especie y detección de mutaciones asociadas a resistencia a fármacos(3).

Comentario pregunta 2

La malaria grave se define a partir de una serie de criterios, dentro de los cuales se engloban los que aparecen en las opciones a, b y c. En función de la guía que consultemos, encontraremos diferencias en los criterios:

• Las guías de la OMS definen malaria grave por P. falciparum en función de los siguientes criterios: acidosis (déficit de bases >8 mEq/L o, si no disponible, bicarbonato <15 mmol/L o lactato ≥5 mmol/L), disminución del nivel de conciencia (Glasgow <11), postración, anemia severa (Hb ≤5 g/dL o Hcto ≤15 % en <12 años) con parasitemia >10.000/µL, fallo renal agudo (creatinina > 3 mg/dL o urea >20 mmol/L), ictericia (>3 mg/dL con parasitemia>100.000/µL), hipoglucemia (<40 mg/dL), edema pulmonar, shock, sangrado significativo, convulsiones de repetición (>2 al día) y/o parasitemia > 10 %(1).

• Para los CDC, por sus siglas en inglés (Centers for Disease Control and Prevention): alteración de la conciencia, anemia <7 g/dL, fallo renal agudo, síndrome de distrés respiratorio agudo, shock, coagulación intravascular diseminada, acidosis, ictericia (junto con otro criterio) y/o parasitemia ≥ 5 %(3).

• Según las guías del Reino Unido: convulsiones o alteración de la conciencia, postración, distrés respiratorio o acidosis (pH <7,3), hipoglucemia (<2,2 mmol/L), anemia <8 g/dL y/o parasitemia > 2 %(4).

Estos criterios son, en general, los mismos independientemente de la especie causante, salvo en el caso de P. knowlesi, en que la hiperparasitemia se considera a partir de una densidad >100.000/µL y la ictericia constituye un criterio en presencia de una densidad de parasitemia >20.000/µL. En el caso de la malaria mixta por P. vivax y P. knowlesi no habrá umbral de densidad de parasitemia(1). Por tanto, como hemos podido observar, la especie de Plasmodium no es un criterio de gravedad per se.

Comentario pregunta 3

El tratamiento inicial de la malaria complicada o grave es el artesunato IV en 3 dosis, una en el momento del diagnóstico, la otra a las 12 h y la tercera a las 24 h(3). Una vez completada esta pauta, distinguiremos entre varias situaciones:

• Si el paciente presenta buena tolerancia oral y la parasitemia es ≤1 % (evaluada en un frotis de sangre obtenida 4 horas tras la última dosis de artesunato IV), continuaremos con tratamiento vía oral. La combinación más indicada en estos casos es arteméter/lumefantrina, siendo atovacuona/proguanil y dihidroartemisinina/piperaquina las principales alternativas(3).

• Si tras la tercera dosis de artesunato IV la parasitemia es ≥1 %, el paciente deberá continuar con el mismo tratamiento, con una dosis al día, hasta un máximo de 6 días más, hasta conseguir una parasitemia ≤1 %. Posteriormente, se continuará con tratamiento por vía oral, si la situación del paciente lo permite(3).

Hay que tener en cuenta que tanto arteméter/lumefantrina, como atovacuona/proguanil, únicamente pueden ser empleadas en niños ≥5 kg(3). En cuanto al resto de opciones, el gluconato de quinina IV combinada con doxiciclina/clindamicina es una alternativa en los casos de contraindicación o no disponibilidad del artesunato(4) y la dihidroartemisinina/piperaquina es otra combinación empleada para el tratamiento de la malaria no complicada.

Evolución

Ante la sospecha de malaria se realizó extensión fina de sangre periférica, objetivándose índice de parasitación del 1,87 % (Fig. 1). Además, se realizó antígeno y PCR de Plasmodium, que resultaron positivos para P. falciparum.

A su ingreso se extrajo analítica sanguínea, en la que se objetivaron: datos de hemólisis (hemoglobina: 6,8 mg/dL; bilirrubina: 3,7 mg/dL a expensas de bilirrubina no conjugada; LDH: 1.467 U/L y haptoglobina: <3 mg/dL); hiponatremia (Na: 126 mmol/L); hipertransaminasemia (AST: 328 U/L; ALT: 203 U/L); aumento de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva: 113 mg/L; ferritina: 1.490 ng/mL); y plaquetopenia (86.000/µL). En ese momento, se pautó tratamiento con dihidroartemisinina/piperaquina vía oral por estar disponible en nuestro hospital y se realizó transfusión de concentrado de hematíes.

Tras 8 horas de ingreso, el paciente presentaba un regular estado general con postración. Presentaba distrés respiratorio con taquipnea, así como palidez de la mucosa yugal y se palpaba hepatomegalia de 4-5 cm bajo el reborde costal. A nivel neurológico se objetivaba Glasgow de 13/15 (respuesta verbal confusa y tendencia al sueño), aunque no se observaban signos de focalidad neurológica.

Ante criterios de malaria grave o complicada, se decidió traslado a la UCI pediátrica, realizándose a su llegada ecografía abdominal, donde se confirmó tanto hepatomegalia como esplenomegalia.

En UCIP se inició tratamiento con artesunato IV, recibiendo 4 dosis en total, con paso posterior a dihidroartemisinina-piperaquina vía oral (3 dosis), desapareciendo los hematíes parasitados en el control a las 48 h del ingreso (con tratamiento vía oral en ese momento). Durante su hospitalización en la UCIP precisó 2 nuevas transfusiones de concentrados de hematíes, con mejoría y estabilización posterior de los valores de hemoglobina (al alta de UCIP, valor de 8,7 mg/dL), corrigiéndose también la hiponatremia con aportes de suero salino fisiológico en las primeras 24 h.

Ante la mejoría observada se decidió traslado a nuestro hospital, donde se confirmó desaparición de hematíes parasitados tras 48 horas de finalización del tratamiento, persistiendo la buena evolución clínica. Se realizó analítica de control, en la que se observó normalización de los valores previamente alterados y hemoglobina de 10,3 mg/dL, decidiéndose alta a domicilio con control posterior en consultas.

Discusión

Aun cuando exista foco u otro diagnóstico alternativo, la fiebre en un paciente proveniente de una zona con alto riesgo de malaria justifica realizar estudios para descartarla. En el caso que nos ocupa, a pesar de demostrarse infección por SARS-CoV-2, se mantuvo la sospecha de malaria. Es importante el diagnóstico rápido (en las primeras 24 h) de cara al inicio precoz del tratamiento.

Para el diagnóstico existen varias opciones, queriendo recalcar el papel del frotis de sangre periférica como herramienta diagnóstica de primera elección, puesto que permite la detección de eritrocitos parasitados, así como estimar la parasitemia e incluso determinar la especie infectiva(2). Ante un frotis positivo con especie indeterminada se tratará el cuadro clínico como una infección por P. falciparum(1-3). En este paciente se empleó, además, tanto un test antigénico como PCR. Sin embargo, con el frotis habría sido suficiente para obtener el diagnóstico y los datos que necesitábamos de cara a plantear el tratamiento (índice de parasitación del 1,87 % y P. falciparum como especie infectiva).

Respecto a la malaria grave, se han de conocer los criterios, según las diferentes guías, expuestos anteriormente, ya que puede cambiar el tratamiento en función de unas u otras. En nuestro caso, siguiendo los de la OMS (Hb ≤5g/dL) y ante el aspecto general del paciente, se consideró iniciar tratamiento por vía oral. Sin embargo, el valor de hemoglobina podría interpretarse como criterio de gravedad según las otras guías (Hb <7 g/dL según CDC y <8 g/dL según las del Reino Unido).

Como tratamiento, se administró finalmente artesunato IV a su ingreso en UCIP y se realizaron controles de parasitemia cada 6-12 h el primer día y, posteriormente, cada 24 h. En las infecciones por P. falciparum, P. knowlesi o P. vivax resistente a la cloroquina, los frotis deben repetirse cada 12-24 h, como monitorización de la respuesta al tratamiento, recomendándose obtener un frotis negativo tras finalizar el mismo. También es importante destacar que, en todo paciente tratado con artesunato IV, deberá realizarse un control analítico semanal, hasta cumplirse 4 semanas de finalizado el tratamiento, debido a la posible aparición de anemia hemolítica derivada del mismo(3).

Por último, en lo referente a las posibles complicaciones, la malaria cerebral (convulsiones, alteración del nivel de conciencia, Glasgow oscilante y deterioro mental progresivo)(5), supone la complicación más grave por su elevada morbi-mortalidad, siendo con más frecuencia causada por P. falciparum, pudiéndose encontrar entre un 15-50 % de los casos de malaria grave. En este sentido, nuestro paciente, neurológicamente evolucionó favorablemente, sin presentar signos de focalidad en ningún momento.

Palabras clave

Fiebre; Enfermedades infecciosas importadas; Malaria; Plasmodium falciparum.

Fever; Communicable diseases, Imported; Malaria; Plasmodium falciparum.

Bibliografía

1. World Health Organization. WHO Guidelines for malaria. Geneva: WHO; 2022. Consultado el 20 de abril de 2022. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/guidelines-for-malaria.

2. García-Bovano M, del Rosal T, García M. Fiebre tras un viaje internacional (V.2.0/2020). En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. Consultado el 20 de abril de 2022. Disponible en: https://www.guia-abe.es.

3. Treatment of Malaria: Guidelines for Clinicians (United States). Centers for Disease Control and Prevention; 2020. p. 1-10.

4. Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of Malaria: Guidelines for Clinicians (United States). Consultado el 20 de abril de 2022. Disponible en: https://www.cdc.gov/malaria/resources/pdf/treatment_guidelines_101819.pdf.

5. Lalloo DG, Shingadia D, Bell JD, Beeching NJ, Whitty CJM, Chiodini PL, et al. UK malaria treatment guidelines 2016. J. Infect. 2016; 72: 636-49.