Historia de la Medicina y la Pediatría

V.M. García Nieto*, M. Zafra Anta**

*Coordinador del Grupo de Historia de la Pediatría de la AEP. Director de Canarias Pediátrica. **Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Fuenlabrada. Miembro del Grupo de Historia de la Pediatría de la AEP

Pediatr Integral 2023; XXVII (1): 59.e1 – 59.e5

Enfermedades pediátricas que han pasado a la historia (15). De la diátesis exudativa al artritismo

“Puede decirse que está enferma desde que era niña… Los médicos dicen que son los nervios, pero yo pienso que tal vez sean las escrófulas, pues cuando era pequeña se las metieron dentro”

(Anton Chejov. Una visita médica, 1898)

“He tenido unos vértigos que no me dejaran escribir… Yo creo que todo esto son manifestaciones del artritismo que va cayendo hacia la neurosis”

(Marino Gómez Santos. Baroja, médico rural y otros oficios, 2006)

Prólogo

En un artículo reciente comentábamos cómo, a partir del concepto de escrófula, se fue forjando a principios del siglo pasado un término no usado en la actualidad como la diátesis exudativa pero que, en cierta forma, era cercano a la alergia(1). Como prolongación de esa diátesis surgió la nueva noción de artritismo que, en realidad, tenía que ver menos con la inflamación de las articulaciones que con la idea de una aparente conjunción fisiopatológica de algunas enfermedades crónicas con un vínculo genético.

El término “escrófula” contempló inicialmente las adenitis crónicas, especialmente las del cuello. Más tarde, bajo ese concepto se reunieron enfermedades crónicas diversas, como la tuberculosis, bastantes casos de alergia con expresión respiratoria y el incremento de tamaño de los ganglios linfáticos, como una respuesta marcada al padecimiento de muchas infecciones en una época en la que no existían antibióticos y solo se disponía de la vacuna de la viruela y del suero antidiftérico. Esta heterogénea asociación no podía tener mucho éxito a largo plazo.

Como indicábamos en nuestro texto antes mencionado, Adalbert Czerny (1863-1941) separó a partir del complejo sindrómico de la escrofulosis, ciertas manifestaciones que no tenían en sí mismas ninguna relación con la tuberculosis y las reunió para formar con ellas una nueva entidad, la diátesis exudativa. Exponíamos que la suma de síntomas asociada a la exudación del líquido intersticial de los tejidos era tan variopinta, como por ejemplo: la falta de crecimiento a pesar de una ingesta de leche abundante en ausencia de trastornos intestinales(2) (Fig. 1), la formación de escamas en el cuero cabelludo de los lactantes con tendencia al desarrollo de eczema e infección, así como las costras lácteas de las mejillas, el prurigo, la urticaria y el intertrigo de los pliegues de la piel. Junto a los síntomas cutáneos se conjuntaban con frecuencia un incremento del tamaño de los ganglios linfáticos, síntomas del árbol respiratorio, como bronquitis y “accesos asmáticos”, y signos en las mucosas de los ojos y el aparato genitourinario. Terminábamos el citado capítulo indicando que creemos que gran parte de los síntomas atribuidos en su momento a la dermatitis exudativa serían la expresión de una enfermedad alérgica a nivel cutáneo (dermatitis atópica) y/o de las vías respiratorias(1).

El periodo álgido de la difusión de la dermatitis exudativa fueron las primeras décadas del siglo pasado. Es interesante recordar que convivió con un término empleado desde antiguo, el eczema, y con la descripción por parte de Clemens Von Pirquet (1874-1929) del fenómeno de la alergia en 1906. Además, se creó por esa época un concepto extraño, el artritismo. Comentar estos aspectos es el objetivo de este artículo.

El eczema y la alergia

La palabra eczema es un término de origen griego. En la literatura médica se localiza por primera vez en publicaciones de Aecio de Amida, que vivió en el siglo VI después de Cristo en Constantinopla durante el reinado de Justiniano(3).

Uno de los primeros dermatólogos, el inglés Robert Willam (1757-1812)(4) publicó en 1798, en colaboración con su discípulo Bateman, la primera definición clara del eczema: “el eczema se caracteriza por la erupción de pequeñas vesículas situadas en diversos lugares del cuerpo; estas se encuentran generalmente muy agrupadas o están divididas en grupos, con una base de poca o ninguna inflamación. El eczema no va acompañado de fiebre y no es contagioso. Es producido por un gran número de irritaciones, que ejercen su acción en los individuos cuya piel es constitucionalmente muy irritable, en parte desde fuera, en parte desde el interior”(5)(Fig. 2).

A principios del siglo pasado (1907), Jules Comby escribía que las causas del eczema: “son múltiples, pudiendo engendrar el eczema una irritación cutánea dependiente de los piojos, de las picaduras, de la suciedad o de una mala alimentación, cual la alimentación artificial, las bebidas alcohólicas e irritantes; así vemos niños al parecer sanos y bien alimentados, es decir, amamantados por su madre o por una nodriza, que, no obstante, presentan el eczema; este depende algunas veces tanto de la demasiada frecuencia con que se les da el pecho, como de la mala calidad de la leche, por ser este líquido viejo o impropio para el recién nacido, como del régimen vicioso de la nodriza, que abusa de los alcohólicos o de los picantes; en todos estos casos el eczema parece traducir una verdadera intoxicación del niño. La auto-intoxicación desempeña un gran papel en los eczemas que acompañan al raquitismo, a la dispepsia infantil y a la dilatación del estómago; se ha invocado también la dentición, pero me parece que no desempeña un papel apreciable”(6).

Poco después se estableció la relación entre eczema y alergia a partir del conocimiento de la intolerancia alimentaria. Oscar Menderson Schloss (1882-1952), pediatra norteamericano fue, al parecer, el primero en descubrir en 1912, mediante pruebas cutáneas, la existencia de una hipersensibilidad a la clara de huevo en un niño eczematoso(7). Las pruebas cutáneas con alimentos fueron utilizadas a continuación sistemáticamente en diversas clínicas pediátricas. Fuera de EE.UU. estas experiencias no encontraron al principio una gran aceptación, hasta que el nuevo procedimiento fue acogido en Alemania por parte de Ernst Moro (1874-1951)(4) (Fig. 3). En efecto, este autor en su capítulo titulado “Enfermedades de la piel”, correspondiente al tratado de pediatría cuyo editor era Emil Feer (1864-1955), escribió que el eczema “un catarro superficial de la piel”, es muchas veces de origen congénito y hereditario(8). El Dr. Moro explicaba que: “indudablemente se trata de un estado orgánico anormal, de una anomalía constitucional o diátesis…” y enlazó el concepto de eczema con el de la diátesis exudativa de Czerny “con tal de que conservemos el sentido originario del concepto de exudación, es decir, el de la trasudación”(7).

Llegados a este punto, se pueden relacionar los dos términos que dan título a este artículo como preámbulo al concepto de artritismo. Así, en el libro editado por Emil Feer ya nombrado,M. de Pfaundler, en su capítulo sobre Patología de la constitución, escribió que: “el artritismo de la infancia constituye el eslabón que une la diátesis exudativa de los niños y la gota de los adultos. Algunos autores consideran simplemente el artritismo como la forma tardía de la diátesis exudativa”(9).

Artritismo infantil

Manuel Bermejillo en el libro de Actas del segundo congreso español de pediatría, celebrado en San Sebastián hace ahora 100 años, aseveraba que el término artritismo había sido introducido en patología infantil por Jules Comby en 1902(10). El concepto denominado inicialmente como bradistrofiaera anterior, ya que había sido desarrollado en clínica médica de adultos por parte del médico francésCharles Jacques Bouchard (1837-1915)(11).A pesar de ser una noción propia de la escuela francesa, acabamos de citar cómo, también, era considerada por algún miembro de la escuela alemana.

Jules Comby (1853-1947) desarrolló el concepto de artritismo en la edad pediátrica en su Tratado de las enfermedades de la infancia, que contó con varias ediciones. La traducción que vio la luz en España en 1907, fue realizada por Andrés Martínez Vargas(12) (Fig. 4).

El médico francés escribió el texto que se va a reproducir a continuación. A partir de la lectura del mismo, puede reflexionar el pediatra actual acerca de lo que costó a nuestros colegas preliminares conocer el origen y la fisiopatología de muchas enfermedades pediátricas. Así, escribe el Dr. Comby: “se designa con el nombre de artritismo una diátesis o un temperamento morboso, que se presenta en el niño con poca intensidad y se desarrolla más tarde, con el tiempo, dando origen a paroxismos multiformes, tales como la gota, el asma, la diabetes y la obesidad… En la etiología y la patogenia del artritismo domina por completo la herencia. Es natural que un adulto, por su higiene defectuosa y por sus excesos, contraiga esta condición diatésica: el niño no puede hacer más que heredarla”. Obsérvese, a la luz de este último párrafo, que parece que el médico francés compartía las teorías del científico de su país Jean-Baptiste Lamarck (1744-1829), que creía en la posibilidad de la herencia de los caracteres adquiridos.

“La transmisión hereditaria puede ser polimorfa; a veces un gotoso, un diabético, un afectado de obesidad o de jaqueca, dan origen a individuos afectos de la misma enfermedad: esta es la herencia similar u homeomorfa; otras veces un gotoso engendra ya un obeso o un diabético, realizándose entonces la herencia desemejante o heteromorfa. También puede suceder que la herencia heteromorfa sea poco cognoscible, porque el niño no ofrezca ninguna manifestación de la serie artrítica como el asma o la gota; pero, sin embargo, esto no puede pasar desapercibido para un ojo experto, porque le será dado descubrir ciertos rasgos del temperamento artrítico hereditario. Consisten estos en una nutrición imperfecta, en un desarrollo incompleto, en hipertrofias o hipoplasias, en arterias defectuosas y en un tejido conjuntivo anormal o vulnerable. Cazalis dice que la piel y las mucosas y todo el tejido conjuntivo forman en el artrítico tejidos mal organizados, de una textura que se gasta y cede fácilmente”.

“El artritismo del niño puede derivar del padre o de la madre. Si el padre y la madre son ambos artríticos, su descendencia está más expuesta a sufrir la herencia que si lo fuera solo uno de ellos. Si tienen muchos hijos, la repartición de la herencia artrítica es muy desigual: este será gotoso, aquél obeso, este otro quedará indemne o poco atacado; el uno se parecerá al padre, el otro a la madre, pero todos estarán más o menos marcados con el mismo sello. El artritismo infantil podrá ser frustrado; sin embargo, se le reconocerá por el estudio de los antecedentes hereditarios; la herencia se investigará, no solamente en los padres, sino también en los abuelos y los colaterales”.

Son de difícil comprensión a nuestros oídos actuales las siguientes consideraciones de Jules Comby. Así, escribe: “se ha observado que el artritismo no es solamente una enfermedad familiar, sino también una enfermedad de clases, de colectividades, de razas humanas. Los niños artríticos no se encuentran sino excepcionalmente en las familias de los obreros, de los dependientes de los trabajadores manuales, de los proletarios; en cambio, son numerosos en las familias ricas, entre los burgueses, entre los habitantes de las grandes ciudades y en todas las partes donde el trabajo cerebral es excesivo, el trabajo muscular descuidado, y habitual la vida sedentaria. El artritismo es la consecuencia del bienestar. Bouchard ha advertido su presencia en la raza judía, cortesana por excelencia, fatigada cerebralmente, sedentaria y muy glotona”. La reproducción del texto es literal.

Prosigue el pediatra francés con respecto a los síntomas: “cuanto más joven es el niño, menos fácil es distinguir en él los rasgos de la diátesis. Sin embargo, aun en los niños de pecho, nos será fácil atribuir al artritismo ciertas manifestaciones cutáneas, fugaces, recidivantes o persistentes, como ciertos brotes eritematosos, pruriginosos, eczematosos; esto es, dermatosis inexplicables sin la hipótesis de un terreno morboso particular”.

Las bases genéticas del artritismo (muy cercano al de la alergia) pueden intuirse en el primer párrafo del texto que se reproduce a continuación: “supongamos un niño de teta lactado por su madre o por una nodriza, y con excelentes condiciones de higiene; a pesar de todo, se le presenta en la cara un eczema rebelde a todo tratamiento; más tarde este eczema es substituido por ataques de asma. Ahora bien, ¿cómo no atribuir la dermatosis que ha padecido, lo mismo que el asma subsiguiente, al artritismo de su padre o de su madre? Otros niños de pecho, sin presentar manifestaciones cutáneas o mucosas, están agitados, nerviosos, insoportables; tienen insomnio, terrores nocturnos, sudores profusos, espasmo de la glotis y convulsiones: pues estos son sin duda artríticos hereditarios. Por otra parte, ya en la primera infancia puede revelarse la diátesis por sus manifestaciones habituales. Yo he visto comenzar el asma a las seis semanas de edad, la jaqueca a los dos años y el mal de piedra úrico a los dos años; Trousseau habla de un moldo-válaco (sic) que fue asmático a los cinco años y a los siete presentó un acceso de gota. La obesidad y la diabetes han sido observadas en niños de pecho, pero no hay necesidad de guardar estas manifestaciones para reconocer el artritismo; es preciso sorprender el comienzo y los pródromos en esos niños pálidos, linfáticos, gruesos y blandos, que se nos presentan de vez en cuando. Su apetito es exagerado e irregular; con frecuencia se presentan bulímicos, se entregan a toda clase de excesos en la comida y, como consecuencia natural, padecen frecuentes indigestiones; al mismo tiempo se quejan de estreñimiento habitual, alternativas de diarrea y de estreñimiento, borborigmos, meteorismo abdominal, dilatación gástrica, cólicos, dolores intestinales y ataques de enteritis glerosa” ¿mucosa?

“Después de esto, suelen aparecerles fluxiones repentinas en los ojos, en la pituitaria, brotes de conjuntivitis y de coriza espasmódico, acompañados de estornudos repetidos, epistaxis y sudores profusos. Estos niños son muy sensibles al frío; se acatarran con frecuencia y padecen toses espasmódicas, faringitis, laringitis y laringo-traqueítis. Precisamente, en estos jóvenes artríticos es en quienes podemos encontrar los trastornos de crecimiento o de surmenage intelectual, caracterizados por ósteo-artralgias, laxitudes, cefaleas, apatía y neurastenia”.

“Los niños artríticos están singularmente expuestos a las grietas, a la urticaria, al acné y a la púrpura; y veremos surgir las hemorroides en el grupo de niños, y por igual razón la clorosis en las niñas… Más adelante asistiremos a la aparición de la calvicie, de las fluxiones articulares, de los brotes de hidartrosis o de artritis seca con hinchazón, crepitaciones y rigideces articulares, y la albuminuria cíclica. Todos estos accidentes pueden explicarse por un trastorno de la uricemia, que es habitual en los artríticos. Esta uricemia se caracteriza únicamente por crisis de cefalalgia intermitentes o irregulares, repentinas, atroces, inquietantes por sus repeticiones incesantes, que hacen temer la meningitis, la epilepsia, etc. Todavía hay crisis más emocionantes (sic): el vómito cíclico, la fiebre artrítica, etc.”.

“Estamos obligados a combatir enérgicamente estas manifestaciones iniciales si queremos evitar que la diátesis se afiance en el organismo, que se condense con los años, para traducirse más tarde en la gota, en la litiasis o en la diabetes”(12). Vamos a interrumpir en este punto el texto del Dr. Comby. Su lectura hoy en día debe ser contemplada con benevolencia, con la benevolencia del que vive en una época en la que se dispone de un conjunto tan extraordinario de conocimientos que nuestros predecesores, que trataban niños hace un siglo, no podían ni imaginar.

Epílogo

Pío Baroja y Nessi (1872-1956) inició la carrera de medicina en Madrid en 1887 y la finalizó en Valencia en 1891(13). En su obra, se observa que conocía el concepto de artritismo. Así, en el Árbol de la ciencia puede leerse: “era lógico; era un neuroartrítico. De chico, su artritismo se había manifestado por jaquecas y por tendencia hipocondríaca. Su estado artrítico se exacerbaba. Se iban acumulando en el organismo las sustancias de desecho, y esto tendría que engendrar productos de oxidación incompleta, el ácido úrico sobre todo”(14).

Don Gregorio Marañón en la contestación al discurso de ingreso de Pío Baroja en la Academia Española en mayo de 1935, escribió: “el lugubrismo de Baroja, mezclado a partes iguales con un concepto pacifista y bonachón de la vida, tiene un cierto aspecto de humorismo que pudiéramos llamar espúreo… A este humorismo se refiere, sin duda, el mismo Baroja cuando trata de buscar explicación –médico al fin, aunque frustrado– a la actitud humorista, en el artritismo”(15).

Fernández Fernández et al. en 1950 recordaba que el propio Don Gregorio Marañón (1887-1960), contemporizador, había afirmado: “que no se puede negar por impreciso que sea su contorno y estructura, la realidad del concepto de artritismo, neuroartritismo o bradistrofia, en el sentido de Bouchard; es decir, de un conjunto de condiciones que hacen que determinados individuos presenten un tipo morfológico parecido, con características somáticas peculiares, e incluso en la esfera psíquica, y que muestran un sistema de enfermedades electivas, tales como obesidad, diabetes, asma, litiasis de clase diversa, gota, reumatismos, etc. Añade que a la luz de los conocimientos actuales la llamada por Bouchard bradistrofia está en gran parte ligada con perturbaciones endocrinas y neurovegetativas y con los estados alérgico-anafilácticos y por tanto hereditarios”(11).

Para Carlos Jiménez Díaz (1898-1967), en cambio, mucho más crítico: “el concepto clásico de artritismo es una palabra vacía de sentido y de realidad clínica, y demostrado que no existe tal retardo de las combustiones base del concepto de Bouchard… ¿Quiere decir esto que de la farsa del artritismo no queda nada en pie? Casi, casi… pero lo que no es legítimo ni puede aceptarse es sumar todo esto, darle una unidad e inventar un concepto de artritismo para obstáculo del progreso, daño de enfermos y tranquilidad de los médicos”(11).

En fin, sorprende que la Real Academia Española conserve aún el término artritismo. Esta presencia indica que, en su momento, debió ser una locución utilizada en la sociedad española. Su definición es la siguiente: “supuesta predisposición constitucional a padecer enfermedades articulares, el eccema, la obesidad, la jaqueca, hemorroides y diversas litiasis”.

Bibliografía

1. García Nieto VM, Zafra Anta M. Enfermedades pediátricas que han pasado a la historia (13). De la escrófula a la diátesis exudativa. Pediatr Integral. 2022; XXVI: 447.e1-447e4.

2. Birk W. Enfermedades del niño de pecho (ed. esp.). München: Editora Internacional. 1930.

3. Granjel LS. Medicina bizantina y del islam. En: Historia de la medicina. Salamanca: Universidad de Salamanca; 1969. p. 83.

4. Laín Entralgo P. Evolucionismo, positivismo, eclecticismo. En: Historia de la medicina. Barcelona: Salvat eds.; 1982. p. 508.

5. Woringer P. El eczema del lactante (ed. esp.). Madrid: Ed. Alhambra. 1946.

6. Comby J. Enfermedades de la piel. Eczema. En: Tratado de las enfermedades de la infancia (ed. esp.). Barcelona: Salvat eds.; 1907. p. 1096-7.

7. Wüthrich B. History of food allergy. Chem Immunol Allergy. 2014; 100: 109-19.

8. Moro E. Enfermedades de la piel. En: Enfermedades de los niños, ed. esp. Feer E, ed. Barcelona: Manuel Marín editor; 1924. p. 906-44.

9. De Pfaundler M. Patología de la constitución. En: Enfermedades de los niños, ed. esp. Feer E, ed. Barcelona: Manuel Marín editor; 1924. p. 196-251.

10. Bermejillo M. Diátesis proteinémica. En: Libro de Actas del II Congreso Nacional de Pediatría. Madrid: Imprenta del Hospital del Niño Jesús; 1923. p. 270-81.

11. Fernández Fernández R, Paz López J, González-Palencia JA. Un caso que recuerda la llamada bradistrofia o diátesis artrítica de Bouchard. Rev Clin Esp. 1950; 37: 414-7.

12. Comby J. Enfermedades distróficas. Artritismo y uricemia. En: Tratado de las enfermedades de la infancia (ed. esp.). Barcelona: Salvat eds.; 1907. p. 240-60.

13. Gómez Santos M. Baroja, médico rural y otros oficios. Edición patrocinada por SEMERGEN. Madrid; 2006. p. 21.

14. Baroja P. El árbol de la ciencia. Madrid: Ediciones Caro Raggio; 2000. p. 220.

15. Marañón G. Contestación del Excmo. Sr. D. Gregorio Marañón al discurso leído ante la Academia Española en la recepción pública del Sr. D. Pío Baroja el día 12 de mayo de 1935. Madrid: Talleres de Espasa-Calpe; 1935. p. 116.