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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
R. Vila de Frutos*, L. García Espinosa**, M. García Boyano**, S. Criado Camargo**
*Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid. **Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.
Autores:
I. Delicado Calderón*, M. Gómez Muñoz*, S. Torrejón Almeida**, M. Cortés Hernández**
Servicio de Pediatría. Hospital Materno-Infantil. Málaga. *Médico residente. **Médico adjunto
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Presentamos el caso de un niño de 12 años que consulta por adenopatías cervicales de pocos días de evolución sin otra sintomatología asociada. Cabe destacar la importancia del diagnóstico diferencial, así como las pruebas complementarias orientadas según la sospecha clínica. We present the case of a 12-year-old male who consults because of cervical adenopathies detected in the last few days without any other symptoms. The case remarks the importance of differential diagnosis and conducting addi-tional tests according to the clinical suspicion. |
Pediatr Integral 2021; XXV (7): 387.e1 – 387.e8
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Adenopatías cervicales. La importancia del diagnóstico anatomopatológico
Caso clínico
Niño de 12 años que consulta en Urgencias por tumoración pétrea en área mandibular y zona submandibular ipsilateral derecha de 10 días de evolución, detectada tras traumatismo accidental mientras jugaba. Afebril en todo momento, no asocia pérdida ponderal, sudoración nocturna u otra sintomatología. Como antecedentes personales, se trata de un niño sano bien vacunado. Niega viajes recientes y presenta contacto habitual con perros y gatos. Como antecedentes familiares, cabe destacar madre afecta de trombofilia y linfoma de Hodgkin.
A la exploración física, tan solo llama la atención una masa laterocervical de consistencia pétrea de 5 x 3 cm de diámetro longitudinal máximo y otro conglomerado submentoniano de 2 x 2 cm, levemente doloroso a la palpación, sin aumento de temperatura local ni eritema (Fig. 1). El resto de la exploración física por aparatos es normal.
Figura 1.
En Urgencias, se solicita analítica sanguínea, sin hallazgos patológicos (sin leucocitosis ni datos de lisis tumoral); una radiografía de tórax, sin alteraciones, así como una ecografía cervical en la que se objetivan hallazgos compatibles con adenopatías secundarias a proceso probablemente maligno, por lo que se decide ingreso para completar el estudio.
1. Ante estos hallazgos,¿qué causas de adenopatías submandibulares podemos sospechar en este paciente?
a. Mononucleosis infecciosa.
b. Tuberculosis.
c. Proceso linfoproliferativo.
d. Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
e. Todas son ciertas.
La respuesta correcta es la opción e, ya que en el contexto clínico de esas 4 entidades podemos encontrar adenopatías a nivel cervical(1).
2. Ante una lesión de estas características, ¿qué prueba se considera el gold estándar?
a. RMN cervical.
b. PET-TAC.
c. Biopsia.
d. Serología infecciosa.
e. Todas son ciertas.
Respuesta correcta: c. Biopsia.
La respuesta correcta es la c, ya que, aunque todas las demás pruebas complementarias nos ayudarían al diagnóstico, la biopsia es el gold standard, cuando se sospecha una lesión de características malignas, ya que proporciona el diagnóstico anatomopatológico concreto(1).
3. Con un hallazgo anatomopatológico compatible con adenitis por Bartonella Henselae, ¿cuál sería el tratamiento indicado?
a. Cefepime.
b. Amoxicilina.
c. Observación y actitud expectante.
d. Azitromicina.
e. c y d son ciertas.
Respuesta correcta: e. c y d son ciertas.
La respuesta correcta es la e, ya que en el caso de adenitis por Bartonella Henselae es válido esperar y ver la evolución si no hay complicaciones, o iniciar tratamiento con azitromicina en casos donde la evolución sea tórpida o no haya resolución espontánea de las lesiones(2); además, se ha visto que el tratamiento antibiótico disminuye el riesgo de conversión a enfermedad sistémica(3).
4. ¿Qué otras pruebas complementarias podrían solicitarse ante la sospecha de bartonelosis?
a. Cultivo de la lesión.
b. Serología a Bartonella henselae.
c. PAAF.
d. Ecografía.
e. TAC.
Respuesta correcta: b. Serología a Bartonella henselae.
La respuesta correcta es la b, ya que el resto de pruebas complementarias nos ayudan a conocer la extensión de la lesión (d, e), sin aportar datos sobre la etiología(3). En cuanto al cultivo de la lesión, es poco rentable por el lento crecimiento de dicha bacteria en los medios convencionales(2), y con la PAAF corremos el riesgo de coger parte de la lesión que no contenga la bacteria, con el consiguiente resultado falso negativo.
Evolución
Durante el ingreso, el paciente se mantiene afebril. Se realiza analítica con serologías para: VEB, CMV, toxoplasma, Bartonella henselae, Brucella, Borrelia, parotiditis, parvovirus B19, hepatitis virales y VIH, siendo todo ello negativo, salvo una IgM para Bartonella positiva. La prueba de la tuberculina es negativa, asimismo se realizan pruebas de imagen para el estudio de extensión con ecografía abdominal, resonancia y PET TAC, en el que destaca captación a nivel del conglomerado adenopático descrito a nivel cervical.
Se realiza biopsia de este conglomerado, siendo los hallazgos compatibles con adenitis por Bartonella Henselae, lo que unido a la serología IgM positiva, permite diagnosticar al paciente de adenitis por Bartonella Henselae o enfermedad por arañazo de gato, iniciando tratamiento con azitromicina oral, con buena respuesta local.
Discusión
Ante la presencia de una masa cervical, siempre hay que realizar el diagnóstico diferencial entre adenopatía patológica o reactiva, glándulas salivares, quistes, lesiones congénitas o lesiones tumorales(1,4).
Los datos importantes a recoger en la anamnesis incluyen: la edad del paciente, los antecedentes personales, el tiempo de evolución y la lateralidad, la sintomatología asociada (fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso, astenia, mialgias y artralgias, síntomas catarrales, boca séptica, gingivoestomatitis herpética, lesiones cutáneas), contactos infecciosos o viajes recientes, contacto con animales, ingesta de productos no pasteurizados, estado del calendario vacunal e ingesta de fármacos, entre otros(4,5).
Respecto a las pruebas complementarias, estaría indicado completar el estudio con serologías y pruebas de imagen, teniendo en cuenta que, ante la presencia de una masa de aspecto maligno, el gold standard para el diagnóstico es la biopsia y el estudio anatomopatológico(6), como bien se refleja en nuestro caso, ya que los hallazgos anatomopatológicos compatibles con Bartonella henselae permiten descartar la sospecha de proceso tumoral.
El principal agente causal implicado en la enfermedad por arañazo de gato es la Bartonella henselae. Es un bacilo gramnegativo de distribución mundial difícil de cultivar. Suele afectar a niños y adultos jóvenes, siendo una causa frecuente de adenopatías persistentes. Más del 90% de los pacientes refieren contacto reciente con un gato, siendo la transmisión del gato al hombre a través del arañazo. Entre 3 y 5 días después, aparece una lesión papulopustulosa que suele evolucionar a costra. Dos semanas tras la inoculación aparecen una o, raramente, varias adenopatías regionales dolorosas, las cuales pueden persistir hasta 2-5 meses. Además, suelen asociar fiebre, malestar general y cefalea(2). Aunque, en nuestro paciente, la presentación no fue la típica, ya que no presentó lesión cutánea inicial ni una única adenopatía.
De forma menos frecuente, una minoría de pacientes puede tener manifestaciones atípicas como: encefalitis, meningitis, mielitis transversa, hepatitis y esplenitis granulomatosa, osteomielitis, artritis, neumonía e infección diseminada. Un 5% de los pacientes desarrolla el síndrome oculoglandular de Parinaud (conjuntivitis unilateral y adenopatía preauricular ipsilateral)(2).
También son raras las manifestaciones cutáneas, exceptuando la pápula de inoculación primaria que se encuentra en un 60-90% de los casos. Se han descrito: erupciones maculopapulosas y urticariales, granuloma anular, eritema nodoso, púrpura trombocitopénica, vasculitis leucocitoclástica, lesiones granulomatosas, eritema anular y lesiones tipo síndrome de Sweet(2).
Para el diagnóstico de la enfermedad por arañazo de gato, disponemos de varias pruebas. Debemos sospecharla siempre ante un paciente con antecedentes de exposición a gatos que presente adenopatías y una lesión cutánea. El diagnóstico se puede confirmar con la biopsia de un ganglio afecto, en la que se encuentra una inflamación granulomatosa con necrosis central estrellada(2). Con la tinción de plata de Warthin-Starry, a veces, se encuentran bacilos en las áreas de necrosis. También podemos realizar serología específica para Bartonella henselae mediante inmunofluorescencia indirecta, que es muy sensible y específica. Los títulos de anticuerpos están altos en las primeras semanas después de la aparición de las adenopatías. La identificación del microorganismo mediante PCR también ha demostrado ser muy sensible y específica(2).
Dado que la enfermedad por arañazo de gato suele resolverse espontáneamente, el tratamiento antibiótico, en caso de enfermedad benigna y autolimitada, es controvertido. A pesar de que la mayoría de los casos de linfadenitis leve se resuelven de forma autolimitada, las guías recomiendan el tratamiento antibiótico para prevenir complicaciones sistémicas y disminuir el periodo sintomático, empleando antibioterapia con azitromicina, ciprofloxacino o doxiciclina(2,7).
Palabras clave
Adenopatía; Bartonella Henselae; Arañazo de gato;
Adenopathy; Bartonella Henselae; Cat-scratch disease.
Bibliografía
1. Spach D, Kaplan S. Microbiology, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of cat scratch disease. En: UpToDate (Internet). Rose, BD (Ed), UpToDate, Wallthman, MA, 2021. Disponible en: http://www.uptodate.com/.
2. Rodríguez-Rodríguez M, Rodríguez-Rosell MV, Blanco-Costa MI, Rodríguez-Asensio J. Enfermedad por arañazo de gato. Presentación de varios casos clínicos. Aten Primaria. 2017; 49: 196-97.
3. Beléndez C, Pérez-Moreno J, Saavedra J. Adenomegalias. Adenitis cervical. An Pediatr Contin. 2012; 10: 313-23.
4. Fernández-Teijeiro A. Linfomas de Hodgkin. En: L. Madero, Á. Lassaleta, J. Sevilla. Hematología y Oncología pediátricas. 3º edición. Madrid: Ergon, 2015. p. 517-32.
5. Deosthali A, Donches K, DelVecchio M, Aronoff S. Etiologies of Pediatric Cervical Lymphadenopathy: A Systematic Review of 2687 Subjects. Glob Pediatr Health. 2019; 6: 1-7.
6. Del Rosal T, Baquero F. Adenitis cervical. Pediatr Integral. 2018; XXII(7): 307-15.
7. Spach D, Kaplan S. Treatment of cat-scratch disease. En: UpToDate (Internet). Rose, BD (Ed), UpToDate, Wallthman, MA, 2021. Disponible en: http://www.uptodate.com/.
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