Comentario

Este es un caso de fractura triplanar de tobillo (Marmor-Lynn), un tipo de lesión compleja e infrecuente, representando un 6-10% de las fracturas epifisarias en adolescentes. Más frecuentes en varones y con edad de presentación mayor que en mujeres, debido al cierre más tardío de la fisis(1).

Se caracterizan por presentar trazos de fractura en los tres planos del espacio: axial, coronal y sagital (Figs. 1-2A y B); y el mecanismo de producción es un traumatismo con el pie en carga, flexión plantar y rotación externa. La mitad de los casos se asocian a fractura de peroné(2) y puede asociarse también a fractura de diáfisis tibial, si se acompaña de una fuerza de torsión(2,3).

 

 

Frecuentemente, utilizamos la clasificación de Salter y Harris para referirnos a las fracturas que comprometen la fisis en los niños, pero este tipo de fractura no puede encuadrarse adecuadamente en ninguno de los cuatro tipos de esta clasificación, ya que los trazos de fractura afectan los tres ejes del espacio, simulando diferentes tipos de configuración de Salter-Harris, según la ubicación del trazo y del plano estudiado(1).

El diagnóstico se realiza mediante radiografía simple de tobillo, siendo necesaria la realización de varias proyecciones para poder objetivar todos los trazos de fractura. En la proyección lateral, veremos el trazo coronal; mientras que en la proyección anteroposterior, veremos el trazo sagital y axial. La TAC se puede utilizar en determinados casos para definir bien la extensión y desplazamiento de la fractura, así como para la planificación quirúrgica, si bien, hay discrepancia en este aspecto(4), y determinados autores recomiendan realización de TAC a todos los pacientes con estas fracturas, pues es capaz de detectar desplazamientos mayores que la radiografía simple, lo que puede modificar la actitud terapéutica.

El tratamiento puede ser ortopédico mediante reducción cerrada e inmovilización, o quirúrgico, mediante reducción abierta y osteosíntesis con tornillos. Elegir una u otra opción, dependerá en gran medida del grado de desplazamiento de la fractura, optándose por la cirugía, si el desplazamiento es superior a 2,5 mm.

El pronóstico está directamente relacionado con la congruencia articular que se consigue tras el tratamiento, recomendándose reducciones anatómicas de la incongruencia articular con desplazamiento residual <2,5 mm, para evitar: deformidades angulares, artrosis precoz, dismetría o rigidez(4).

A nuestra paciente, se le realizó el diagnóstico mediante radiografía simple de tobillo y se indicó tratamiento mediante reducción abierta y osteosíntesis con dos tornillos, siendo el resultado satisfactorio en el postoperatorio inmediato y en los controles posteriores.

Palabras clave

Fractura de tibia; Tobillo; Epífisis; Fijación de fracturas. Tibial fracture; Ankle; Epyphises; Fracture fixation.

Bibliografía

1. Hirsch M, Flores F, Ardiles O, Rios D. Comprendiendo las fracturas triplanares de la tibia distal. Rev Chil Rad. 2016; 22: 114-20.

2. Cuzmar-Grimalt D, Escudero-Heldt M, Aldunate-González JT, Plaza-Guzmán N. Fractura de tobillo en adolescentes: fractura triplanar de tobillo asociada a fractura de pierna. Acta Ortopédica Mexicana. 2016; 30: 144-6.

3. Rico-Pecero J, Dwyer A. Fractura triplana de tobillo relacionada con fractura tibial homolateral en un adolescente. Caso clínico. Rev. Esp. Cir. Ortop. Traumatol. 2009; 53: 254-6.

4. Dussán Arango DM, Del Fresno Molina JA, Ruiz Sanz J, Abad Lara JA. Resultado funcional de las fracturas triplanares de tibia distal. Rev. S. And. Traum. Y Ort. 2014; 31: 41-6.