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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº4 – JUNIO 2021

Imágenes en Pediatría Clínica. Haz tu diagnóstico
Algo más que una caída por las escaleras

S. Criado Camargo*, R. Vila de Frutos**, L. García Espinosa*, M. García Boyano*
El Rincón del Residente


Coordinadores:

S. Criado Camargo*, R. Vila de Frutos**, L. García Espinosa*, M. García Boyano*
*Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid.

Autores:

R. Níñez Lorigados*, L. Vázquez Gómez**
*Médico Interno Residente de cuarto año en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Serantes. Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol. **Facultativo especialista de área de Pediatría. Servicio de Urgencias. Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol


El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica.
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Pediatr Integral2021; XXV (4): 203.e1 – 203.e7


Imagen en Pediatría Clínica. Haz tu diagnóstico. Algo más que una caída por las escaleras

Historia clínica

Se presenta el caso de una adolescente de 13 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude al Servicio de Urgencias por un traumatismo en el miembro inferior izquierdo. Refiere haber realizado un salto desde lo alto de una escalera, impactando en el suelo con el pie izquierdo “en mala posición”, sin saber precisarla exactamente, presentando desde entonces: dolor intenso e imposibilidad para la deambulación.

En la exploración, presenta tumefacción en la cara anterior de tobillo y el maléolo peroneo izquierdos, con dolor intenso con la flexo-extensión del pie. Sin otras alteraciones. Marcha imposible por dolor.

Ante la sospecha de una fractura de miembro inferior, se decide solicitar radiografía de tobillo (Figs. 1 y 2).

Figura 1.

Figura 2.

¿Cuál es su diagnóstico?

a. Fractura no desplazada de diáfisis tibial.

b. Epifisiolisis tipo III de Salter y Harris en tibia distal.

c. Fractura bimaleolar de tobillo.

d. Fractura triplanar de tibia distal.

e. Epifisiolisis tipo II de Salter y Harris en tibia distal, y tipoI en peroné distal.

Respuesta correcta: d. Fractura triplanar de tibia distal Ver comentario

Comentario

Este es un caso de fractura triplanar de tobillo (Marmor-Lynn), un tipo de lesión compleja e infrecuente, representando un 6-10% de las fracturas epifisarias en adolescentes. Más frecuentes en varones y con edad de presentación mayor que en mujeres, debido al cierre más tardío de la fisis(1).

Se caracterizan por presentar trazos de fractura en los tres planos del espacio: axial, coronal y sagital (Figs. 1-2A y B); y el mecanismo de producción es un traumatismo con el pie en carga, flexión plantar y rotación externa. La mitad de los casos se asocian a fractura de peroné(2) y puede asociarse también a fractura de diáfisis tibial, si se acompaña de una fuerza de torsión(2,3).

Figura 1. A y B.Radiografía lateral de tobillo, donde se observan los trazos axial (línea roja) y coronal (línea amarilla).

 

Figura 2. A y B Radiografía oblicua de tobillo, donde se observa el trazo sagital (línea verde).

 

Frecuentemente, utilizamos la clasificación de Salter y Harris para referirnos a las fracturas que comprometen la fisis en los niños, pero este tipo de fractura no puede encuadrarse adecuadamente en ninguno de los cuatro tipos de esta clasificación, ya que los trazos de fractura afectan los tres ejes del espacio, simulando diferentes tipos de configuración de Salter-Harris, según la ubicación del trazo y del plano estudiado(1).

El diagnóstico se realiza mediante radiografía simple de tobillo, siendo necesaria la realización de varias proyecciones para poder objetivar todos los trazos de fractura. En la proyección lateral, veremos el trazo coronal; mientras que en la proyección anteroposterior, veremos el trazo sagital y axial. La TAC se puede utilizar en determinados casos para definir bien la extensión y desplazamiento de la fractura, así como para la planificación quirúrgica, si bien, hay discrepancia en este aspecto(4), y determinados autores recomiendan realización de TAC a todos los pacientes con estas fracturas, pues es capaz de detectar desplazamientos mayores que la radiografía simple, lo que puede modificar la actitud terapéutica.

El tratamiento puede ser ortopédico mediante reducción cerrada e inmovilización, o quirúrgico, mediante reducción abierta y osteosíntesis con tornillos. Elegir una u otra opción, dependerá en gran medida del grado de desplazamiento de la fractura, optándose por la cirugía, si el desplazamiento es superior a 2,5 mm.

El pronóstico está directamente relacionado con la congruencia articular que se consigue tras el tratamiento, recomendándose reducciones anatómicas de la incongruencia articular con desplazamiento residual <2,5 mm, para evitar: deformidades angulares, artrosis precoz, dismetría o rigidez(4).

A nuestra paciente, se le realizó el diagnóstico mediante radiografía simple de tobillo y se indicó tratamiento mediante reducción abierta y osteosíntesis con dos tornillos, siendo el resultado satisfactorio en el postoperatorio inmediato y en los controles posteriores.

Palabras clave

Fractura de tibia; Tobillo; Epífisis; Fijación de fracturas. Tibial fracture; Ankle; Epyphises; Fracture fixation.

Bibliografía

1. Hirsch M, Flores F, Ardiles O, Rios D. Comprendiendo las fracturas triplanares de la tibia distal. Rev Chil Rad. 2016; 22: 114-20.

2. Cuzmar-Grimalt D, Escudero-Heldt M, Aldunate-González JT, Plaza-Guzmán N. Fractura de tobillo en adolescentes: fractura triplanar de tobillo asociada a fractura de pierna. Acta Ortopédica Mexicana. 2016; 30: 144-6.

3. Rico-Pecero J, Dwyer A. Fractura triplana de tobillo relacionada con fractura tibial homolateral en un adolescente. Caso clínico. Rev. Esp. Cir. Ortop. Traumatol. 2009; 53: 254-6.

4. Dussán Arango DM, Del Fresno Molina JA, Ruiz Sanz J, Abad Lara JA. Resultado funcional de las fracturas triplanares de tibia distal. Rev. S. And. Traum. Y Ort. 2014; 31: 41-6.

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