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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
R. Vila de Frutos*, L. García Espinosa**, M. García Boyano**, S. Criado Camargo**
*Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid. **Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.
Autores:
J.A. Antón Blasco*, I. Izquierdo Fos**, T. Osuna García*, F.I. Zamora Alberola***
*Médico Interno Residente. Servicio de Pediatría. **Médico Adjunto. Servicio de Pediatría. ***Médico Adjunto. Servicio de Urgencias Pediátricas. Hospital General Universitario de Elche, Alicante
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Presentamos el caso de una niña de 6 años con adenopatía laterocervical derecha de larga evolución, sin mejoría a pesar de tratamiento antibiótico. Se pretende recalcar la importancia del diagnóstico diferencial en estos casos con: enfermedades mielolinfoproliferativas, adenopatías por micobacterias y otras infecciones virales y/o bacterianas menos frecuentes. |
Pediatr Integral 2020; XXIV (7): 406.e5 – 406.e8
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Adenitis cervical unilateral
Caso clínico
Una niña de 6 años, de origen marroquí y residente en España desde hace 3 meses, acude por una tumoración mandibular derecha de 10 días de evolución, no dolorosa ni eritematosa y que no había mejorado a pesar de tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico durante 10 días. Asociaba fiebre de hasta 40ºC desde hacía 72 horas, y no presentaba otra sintomatología. No refería antecedentes patológicos de interés: infecciones previas, viajes recientes, contacto con animales ni convivencia con personas tosedoras. La paciente presentaba el calendario vacunal del país de origen al día, incluyendo BCG.
A la exploración física, presentaba aspecto desnutrido y una adenopatía submandibular derecha de: 4×2 cm indurada, de bordes regulares, no adherida a planos profundos, dolorosa a la manipulación y que sobrepasaba el borde mandibular (Fig. 1).
Figura 1.
No asociaba: signos flogóticos, adenopatías a otros niveles, lesiones de arañazos ni otras heridas cutáneas. El resto de la exploración era normal.
En la analítica sanguínea se objetivó: leucocitosis (15.980/mm3), con predominio de neutrófilos (71%) y moderada elevación de reactantes (PCR: 42,9 mg/L y VSG: 48 mm/h). Se cursaron hemocultivo y serologías (VEB, CMV, Toxoplasma, Bartonella henselae, Brucella, Borrelia, parotiditis, Parvovirus B19, hepatitis virales y VIH), que fueron negativos. La radiografía de tórax era normal y en la ecografía cervical se objetivaron adenopatías submaxilares y laterocervicales derechas de pequeño tamaño y ovaladas, salvo una que presentaba diámetro máximo de 3,5 cm, redondeada, no abcesificada y sin calcificaciones ni edema de tejidos periféricos.
Además, se realizaron prueba de tuberculina (PT), que fue positiva (13 mm), e Interferon-Gamma Release Assay (IGRA) también positivo. Se practicó PAAF de la adenopatía, con PCR positiva para Mycobacterium tuberculosis complex (MT).El cultivo para micobacterias de las tres muestras de esputo inducido resultó negativo.
1. ¿Cuál ha de ser el manejo terapéutico de esta paciente?
a. Iniciar tratamiento con cuádruple terapia (rifampicina, R; isoniacida, H; pirazinamida, Z; y etambutol, E).
b. Dada la mala evolución de las tuberculosis ganglionares, se procederá al drenaje de la lesión y, posteriormente, se iniciará tratamiento tuberculostático.
c. Iniciar triple terapia (RHZ) y corticoterapia oral. Con ello sería suficiente, debido a la escasa tasa de resistencias evidenciadas en nuestro medio.
d. Iniciar cuádruple terapia (RHZE) y corticoterapia oral, dado el componente inflamatorio evidenciado a la exploración.
e. Los pacientes pediátricos, dado que son mayoritariamente no bacilíferos, pueden no recibir tratamiento tuberculostático y basar únicamente su tratamiento en la corticoterapia oral.
Ante el aislamiento de una micobacteria tubercolosa, debe iniciarse tratamiento dirigido de tuberculosis ganglionar. En este caso, la opción elegida sería la cuádruple terapia sin corticoterapia ya que ésta sólo se utiliza como tratamiento adyuvante.
2. En el caso de nuestra paciente, se instauró tratamiento con cuádruple terapia (RHZE). ¿Cuál es el seguimiento que ha de realizarse?
a. Inicialmente, control cada 15 días y, tras un mes de tratamiento, mensualmente con control clínico y de función hepática, dado el riesgo de hepatotoxicidad.
b. Inicialmente, control cada 15 días y, a partir del mes de tratamiento, de forma mensual con control clínico. Solo se solicitará analítica basal con transaminasas pretratamiento y, posteriormente, solo será necesaria si se producen incidencias.
c. Tras finalizar el tratamiento, deberá realizarse una radiografía de tórax de control.
d. La obtención de una muestra de esputo no será necesaria nunca, dada la condición de no bacilíferos de la gran mayoría de pacientes pediátricos.
e. a y c son correctas.
El seguimiento de esta paciente será fundamentalmente clínico. No será necesario realizar determinaciones seriadas de transaminasas dado el bajo riesgo de hepatotoxicidad en la población pediátrica de los fármacos utilizados.
3. La paciente presentó disminución progresiva en el tamaño de la adenopatía, con adecuado cumplimiento terapéutico. Previo a la consulta de control, tras 2 meses de tratamiento, se recibieron resultados del estudio de resistencias de la muestra obtenida de la adenopatía, evidenciando M. bovis sensible a R, H y E. ¿Cuál ha de ser la actitud terapéutica a seguir?
a. M. bovis está considerada como una micobacteria no tuberculosa y, como tal, el tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica.
b. Debemos suspender ZE y mantener RH durante 7 meses más, hasta completar 9 meses de tratamiento.
c. Debemos suspender ZE y mantener RH durante 4 meses más, hasta completar 6 meses de tratamiento.
d. Tras 2 meses de tratamiento y ante resultado de resistencias, podemos suspender E y mantener RHZ hasta completar 6 meses.
e. Debemos suspender ZE y mantener RH hasta completar 12 meses.
M. bovis está incluida dentro del grupo de microbacterias tuberculosas. Por ello, tras obtener los perfiles de sensibilidad o a los dos meses de iniciar tratamiento, deberíamos suspender ZE y mantener RH. La duración del tratamiento, en este caso, debería extenderse hasta un total de 9 meses de tratamiento dada la resistencia intrínseca que M. bovis presenta a la Z.
Evolución
La paciente continuó tratamiento con R e H, hasta completar 9 meses de tratamiento, evidenciando resolución completa de la adenopatía y sin hallazgos sugestivos de infección tuberculosa a otros niveles, permitiendo el alta.
Discusión
Según los últimos datos del INE del año 2017, la tasa global de incidencia de tuberculosis (TB) en España fue de 9,43 casos/100.000 habitantes, objetivando un descenso progresivo en el número de casos desde 2005(1). En pacientes adultos, la mayor parte de los casos de TB corresponden a la forma pulmonar, pero es destacable el incremento que se ha producido en el diagnóstico de casos de tuberculosis extrapulmonar (TBE) debido a la mejora en técnicas diagnósticas y al aumento de pacientes atendidos en nuestro país susceptibles de adquirir la enfermedad (inmunodeprimidos, sobre todo VIH e inmigrantes procedentes de zonas con alta incidencia)(2). La razón de tasas de incidencia entre niños y adultos fue 0,36 en el año 2017, y aunque a nivel pediátrico la incidencia de TBE está disminuyendo de forma progresiva, es esperable un rebrote de la patología por motivos similares a los objetivados en la población adulta(1).
La tuberculosis ganglionar (TBG) constituye la manifestación extrapulmonar más frecuente de la enfermedad, suponiendo el 60-70% de los casos de TBE. Esta puede estar causada por cualquier bacteria del complejo de micobacterias tuberculosas (MT) y, aunque M. tuberculosis es el principal exponente dentro del grupo, otras micobacterias que lo conforman son: M. bovis (como en el presente caso) y su forma atenuada (BCG), M. africanum (subtipos I y II) y M. microti (2-4).
En la mayor parte de los casos, la TBG aparece de forma unilateral a nivel cervical, submandibular y/o supraclavicular, aunque puede ser bilateral y afectar a otros niveles. La linfadenopatía habitualmente es indolora, con una evolución lenta y progresiva, y se adhiere a la piel, por lo que esta aparece eritematosa en los estadios avanzados de la enfermedad y puede fistulizar al tejido celular subcutáneo y la piel, dando lugar a una escrófula. Además, pueden aparecer síntomas constitucionales como: fiebre, astenia, anorexia y estancamiento ponderal(2).
Ante una adenopatía de larga evolución y/o que no ha mejorado tras tratamiento antibiótico, es necesario establecer un diagnóstico diferencial con: enfermedades mielolinfoproliferativas, adenopatías por micobacterias no tuberculosas (MNT), adenopatías por MT y otras infecciones virales y/o bacterianas(5).
Para ello, y tras realizar una exhaustiva anamnesis en busca de historia previa de exposición a la enfermedad, y una exploración física detallada en busca de otro foco de enfermedad extralinfática, será necesario realizar una PT que puede orientar al diagnóstico(6). La PT será considerada como significativa, si existe una induración ? 5 mm en niños con sospecha clínica de la enfermedad, como en el caso que presentamos(6). En los pacientes que han sido inmunizados con BCG y aquellos infectados por MNT, la PT puede ser positiva sin ser indicativo de infección TB activa. La positividad del IGRA aumenta la especificidad para el diagnóstico de infección por MT. Además, se debe realizar una analítica sanguínea, serologías y hemocultivo, para ayudar en el diagnóstico diferencial, así como una radiografía de tórax, ya que hasta en un 30-70% de los casos, hay afectación pulmonar asintomática(2,6).
El diagnóstico de confirmación viene dado por el estudio de la muestra del ganglio afecto, obtenida por biopsia o PAAF (punción aspiración con aguja fina). Se requiere un análisis histológico y técnicas microbiológicas para identificar la micobacteria, como: tinción directa y cultivo o técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. Estas últimas técnicas son más rápidas que el cultivo para el diagnóstico de TB y más específicas(7). Dada la creciente amenaza que representa la TB multirresistente (TB-MDR), en todos los casos en los que se obtenga el aislamiento e identificación de MT en una muestra clínica, será necesario llevar a cabo un estudio de resistencias mediante antibiograma(8).
En las linfadenopatías tuberculosas, como en el presente caso, el tratamiento de primera elección será la antibioterapia con fármacos tuberculostáticos. En España, la tasa de resistencia a H se sitúa en torno al 5% y por ello, está recomendada la cuádruple terapia de inicio con RHZE(8-9). La triple terapia (RHZ) únicamente se puede considerar de elección en aquellas zonas en las que la tasa de resistencias se sitúe por debajo del 4%. El cuarto fármaco (E, aunque como alternativa, excepcionalmente, se podrá usar un aminoglucósido como estreptomicina) se mantiene hasta la llegada del antibiograma o durante 2 meses, si no se aísla cepa. A los 2 meses de tratamiento, se podrá suspender también la Z y mantener únicamente la biterapia con R+H hasta completar, por norma general, un total de 6 meses de tratamiento(2,9). En el caso de que la micobacteria aislada sea M. bovis, como en nuestro caso, y dada la resistencia intrínseca de dicha especie a la Z, el tratamiento con R+H se prolongará durante 7 meses (hasta completar 9 meses de tratamiento en total) o, en función de resultados de ensayos clínicos realizados, durante 4 meses (hasta completar 6 meses de tratamiento en total) si la evolución clínica es excelente(10).
En ocasiones, durante el tratamiento, se produce una reacción paradójica, en la que los ganglios involucrados pueden aumentar de tamaño sin evidenciar recaída bacteriológica. En estos casos, puede ser útil mantener el régimen terapéutico y administrar un ciclo de corticoides de 1-2 semanas de duración, si se produce compresión de estructuras vecinas, como de la vía aérea superior(2,9).
Con el tratamiento antibiótico, habitualmente, se consigue la curación y es excepcional la necesidad de cirugía, a pesar de que pueden llegar a persistir adenopatías residuales mínimas y asintomáticas durante meses. Por ello, la exéresis de la adenopatía únicamente se realizará si se produce fracaso de tratamiento médico, manifestado como trayectos fistulosos crónicos o ganglios residuales sintomáticos(2,9).
El seguimiento del paciente deberá realizarse inicialmente cada 15 días y, a partir del mes de tratamiento, mensualmente hasta finalizarlo. En cada cita, se deberá realizar control clínico y se comprobará la adherencia al tratamiento. Debido al bajo riesgo de hepatotoxicidad en niños, se desaconseja realizar controles rutinarios de transaminasas y estas únicamente se determinarán en la fase pretratamiento (en el contexto del diagnóstico diferencial) y, posteriormente, en caso de alteración en: analítica basal, clínica de hepatotoxicidad, enfermedad hepática de base, inmunodepresión o toma concomitante de fármacos con posible hepatotoxicidad(9).La radiografía de tórax únicamente deberá realizarse al diagnóstico, para descartar afectación pulmonar, sin ser necesario su repetición al finalizar tratamiento (como ocurre en la TB pulmonar)(9).
Palabras clave
Linfadenopatía; Mycobacterium; Tuberculosis; Lymphadenopathy; Mycobacterium; Tuberculosis.
Bibliografía
1. Grupo de trabajo Plan Prevención y Control de la Tuberculosis. Plan para la prevención y control de la tuberculosis en España. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, Marzo 2019.
2. Mellado MJ, Méndez A, García MJ. Tuberculosis. En: Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Infectología Pediátrica Básica: Manejo Práctico. 1a Edición. Editorial Médica Panaméricana; 2012. p. 293-304.
3. Niederbacher J. Tuberculosis extrapulmonar en niños. Neumol Pediatr. 2015; 10: 160-8.
4. Pérez D, Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Documentos de consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar y formas complicadas de tuberculosis pulmonar. An Pediatr. 2008; 69: 271-8.
5. Del Rosal T, Baquero F. Adenitis cervical. Pediatr Integral. 2018; 22: 307-15.
6. Moreno D, Andrés A, Altet N, Baquero-Artigao F, Escribano A, Gómez-Pastrana D, et al. Diagnóstico de la tuberculosis en edad pediátrica. An Pediatr. 2010; 72: 283-96.
7. Núñez E, Baquero F. Recomendaciones de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre el diagnóstico y tratamiento de la adenitis por micobacterias no tuberculosas. An Pediatr. 2012; 77: 208-20.
8. Peña M, Baquero-Artigao F, Moreno D. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre la tuberculosis resistente a fármacos. An Pediatr. 2009; 71: 447-58.
9. Mellado MJ, Santiago B, Baquero-Artigao F, Moreno D, Piñero R, Méndez A, et al. Actualización del tratamiento de la tuberculosis en niños. An Pediatr. 2018; 88: 52-64.
10. Alfayate S, Piñero J, Montero MT, Mula JA, Paredes P, Zaráuz JM. Enfermedad tuberculosa por Mycobacterium bovis en la región de Murcia. An Pediatr. 2009; 71: 327-30.
