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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº3 – ABRIL-MAYO 2020

Fallo de medro: aproximación diagnóstica y enfoque terapéutico

M. Rodríguez Salas
Temas de FC


M. Rodríguez Salas

Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. UGC Pediatría, Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía

Resumen

El fallo de medro (FM) es una situación a la que se enfrentan los pediatras de Atención Primaria, son los primeros profesionales en su detección y pueden distinguir aquellos casos en los que subyace una enfermedad orgánica para su orientación y tratamiento, así como implementar un asesoramiento nutricional inicial desde el diagnóstico de dicha situación. No existe, en la actualidad, una definición consensuada de FM, pero en la práctica clínica, se determina por una serie de criterios antropométricos evaluados en un intervalo de tiempo, para describir la tendencia del crecimiento de ese individuo. Una vez reconocida la situación, se debe investigar sobre su etiología que, en muchas ocasiones, es suficiente con la realización de una buena historia clínica y exploración física. Los pilares del tratamiento se basan en un asesoramiento nutricional, psicosocial y corrección de errores en la dinámica de alimentación en el núcleo familiar.

 

Abstract

Primary care pediatricians are faced with cases of failure to thrive (FTT), often being the first professionals to detect it. They can establish the diagnosis and treatment, as well as implement the initial nutritional advice for cases caused by an underlying organic disease. Although there is still no consensus definition of FTT, in the clinical practice it is determined by a series of anthropometric criteria evaluated over a period of time in order to describe the growth trend of an individual. Upon recognition of FTT, the etiology must be investigated, where a thorough medical history and physical examination are often sufficient. The pillars of treatment are based on nutritional, psychosocial advice and correction of errors in the feeding dynamics within the family nucleus.

 

Palabras clave: Fallo de medro; Curvas de crecimiento; Nutrición; Nutrición enteral.

Key words: Failure to thrive; Growth curves; Nutrition; Enteral nutrition.

 

Pediatr Integral 2020; XXIV (3): 132 – 138

Fallo de medro: aproximación diagnóstica y enfoque terapéutico

Introducción

El fallo de medro (FM) es una entidad frecuente en el ámbito pediátrico que acontece entre 1-5% de los menores de 3 años, en la que influyen: factores orgánicos, conductuales y psicosociales. Es fundamental su conocimiento para su prevención y tratamiento precoz.

En el contexto pediátrico, encontramos sinónimos como: retraso ponderoestatural, retraso de crecimiento o, de una forma más globalizada, fallo de medro (FM), para referirnos a un problema relativamente frecuente, tanto en Atención Primaria como en el ámbito hospitalario.

Los datos epidemiológicos de que disponemos son muy variables por diferentes motivos, como: disparidad en la definición de FM, diferencias étnicas y socioculturales de las poblaciones sometidas a estudio, así como los objetivos examinados en las diferentes investigaciones. A pesar de ello, de una manera global, aproximadamente presentan FM entorno al 2%, ascendiendo dicho porcentaje en pacientes hospitalizados con afecciones quirúrgicas o médicas(1).

Definición

La definición de FM no está consensuada. Habitualmente, se emplean criterios antropométricos que deben ser repetidos en el tiempo, para ver la tendencia de la curva de crecimiento del individuo, permitiendo la identificación de un cuadro de FM.

Es de primordial importancia para el enfoque diagnóstico y terapéutico, clasificar a los individuos que presenten FM con una definición clara y consensuada, que en la actualidad no existe(2,3).

De forma práctica, se define el FM como una de las siguientes situaciones acontecidas en niños menores de 2 años que se repiten a lo largo de un intervalo de tiempo estimado de 2-3 meses (no existe acuerdo en la duración), ya que un único registro es insuficiente para identificar dicha situación:

• Peso por debajo del percentil 3 en varias mediciones en gráfica de curva de crecimiento ajustada, según edad y sexo.

• Peso inferior al 80% del peso ideal para la edad.

• Desaceleración en la ganancia ponderal que cae 2 o más líneas de percentiles.

• Una tasa de ganancia de peso diario inferior a lo esperado para la edad.

Para matizar de una manera óptima las situaciones descritas anteriormente que incluye el término FM, debemos realizar varias puntualizaciones útiles a la hora de la detección temprana o, por el contrario, para evitar poner etiquetas erróneas a nuestros pacientes(4,5):

La valoración antropométrica debe realizarse por personal con experiencia, ya que en numerosas ocasiones, un resultado inesperado se debe a medición incorrecta o traslado erróneo a la curva de crecimiento. De esta forma, la obtención del peso debe realizarse con el paciente desnudo en báscula pesabebés y la longitud en decúbito sin calzado. No debemos olvidar el perímetro cefálico con una cinta no extensible hasta los 3 años de edad.

¿Todos los niños que cumplen estos criterios antropométricos presentan un FM? En algunos casos indagando en la aproximación diagnóstica se encuentran casos con una clara etiología que se desmarcan del FM como por ejemplo prematuridad o retraso del crecimiento intrauterino así como el catch down en niños que nacen con pesos superiores a su potencial genético y normalizan su curvan antes de los 2 años de edad.

¿El crecimiento en esta etapa es lineal? Dicha afirmación es equívoca, ya que en los niños el crecimiento es escalonado, detectando períodos de falta de crecimiento en niños sanos. Por lo tanto, debemos de apartar de nuestros conceptos que los niños siguen un canal de crecimiento determinado biológicamente y cualquier alteración supone un problema subyacente a priori.

Conviene destacar que en muchas ocasiones de una forma errónea se emplea el término FM como un diagnóstico en nuestra práctica clínica y hemos de puntualizar que lo que destaca es un signo de desnutrición que engloba muchos procesos médicos, psicosociales y ambientales que conducen a un crecimiento insuficiente y en muchos de los casos conviven varios factores etiopatogénicos.

Así, el FM puede tener consecuencias importantes para el menor en cuanto a alteraciones en el desarrollo psicomotor, secuelas sociales, así como talla baja permanente e inmunodeficiencias secundarias(3,4). Por todo ello, es fundamental reconocer esta situación en el paciente pediátrico de forma precoz, para abordarla e investigar su etiología y plantear el tratamiento multidisciplinar que requiera.

Factores etiopatogénicos y fisiopatología

El FM es un síndrome, un problema clínico, etc., cuya etiología puede tener un origen diverso, aunque lo más común es que convivan diversos factores etiológicos que den como resultado dicha situación.

Clásicamente, el FM como de origen orgánico o no orgánico. Dicha clasificación tan estanca puede haberse quedado algo obsoleta ya que en la mayoría de las causas de FM conviven ambas etiologías y, por lo tanto, no son excluyentes. Tan sólo el 5% del global de los FM descritos en la literatura pertenecen a procesos orgánicos y de ahí es lo verdaderamente importante reconocer dichos procesos orgánicos, que comprenden a parte del FM en sí mismo; otros síntomas o signos característicos de la enfermedad latente se encuentran resumidos en la tabla I(3).

En cuanto a la etiología no orgánica, se especifican numerosos factores psicosociales de riesgo como: síndrome de deprivación materna, psicopatología en el entorno familiar, creencias culturales o religiosas, limitación al acceso de alimentos en casos de exclusión social y pobreza, técnicas erróneas de alimentación o bien trastornos de la conducta alimentaria(6,7). Todos estos datos se especifican junto a las variantes de la normalidad que se denominan falso FM en la tabla II.

Existen 3 mecanismos fisiopatológicos descritos para este proceso, que los podemos resumir en los siguientes puntos(4):

1. Ingesta calórica insuficiente: que sería uno de los principales motivos de FM en el 80% de los pacientes afectos. Puede deberse, bien a unos aportes reducidos, siendo ejemplo de ello, las enfermedades que cursan con anorexia, limitación en el acceso de la alimentación, como se han reseñado en los casos de maltrato infantil, o bien en la dificultad en la ingesta, en la que se incluyen enfermedades neurológicas o individuos con disfagia orofaríngea o esofágica, por diversas causas.

2. Malabsorción de los nutrientes: generalmente, se observan en enfermedades crónicas de tipo digestivo, como: fibrosis quística, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal y metabolopatías.

3. Requerimientos nutricionales aumentados: situación muy común en enfermedades de tipo oncológico y cardiorrespiratorias.

Aproximación diagnóstica ante un niño con fallo de medro

Una vez reconocido el FM, se debe realizar una evaluación inicial con una historia clínica en la que se recojan encuesta dietética y observación de la ingesta, entre otros datos, para dilucidar si es necesario realizar pruebas complementarias más exhaustivas.

En una evaluación inicial, el objetivo es identificar factores causales específicos, para plantear pruebas complementarias de segundo nivel, si son necesarias, o simplemente reconocer una variante de la normalidad del crecimiento.

Comenzaremos con la realización de una historia clínica en la que se revisen los siguientes puntos:

Antecedentes perinatales: edad gestacional, peso al nacimiento y patología perinatal.

Antecedentes personales: enfermedades crónicas o frecuencia de los procesos infecciosos.

Antecedentes familiares: enfermedades destacables, datos antropométricos de peso y talla en progenitores y hermanos, así como alteraciones en la pubertad o retraso del desarrollo.

Encuesta dietética: introducción de la alimentación complementaria, técnica alimentaria, preferencias o aversiones a ciertos alimentos, y valoración cuantitativa mediante un recuerdo de la ingesta de 24 horas o 3 días.

Posibles síntomas investigados por sistemas: síntomas digestivos, tales como: vómitos, reflujo gastroesofágico y características de las deposiciones entre otros, como sintomatología respiratoria o infecciosa.

Aspectos psicosociales y dinámica familiar en el momento de la comida. En la actualidad, para ver distintos aspectos en esta área, se puede solicitar vídeo de una de las tomas de la alimentación para evaluar muchos de estos matices(8).

En cuanto a la exploración física, se debe realizar una general, buscando signos de desnutrición u otros característicos de enfermedades crónicas. En este caso, nos centraremos con mayor detalle en la valoración antropométrica, ya que es la que nos va a proporcionar los datos objetivos para clasificar a nuestro paciente dentro de un fallo de medro(1,3,5). Dicha evaluación queda especificada en la tabla III.

En el caso de precisar una evaluación avanzada con pruebas complementarias(9), que es apropiado tan solo en un porcentaje pequeño de pacientes, estas se detallan en la tabla IV y en el algoritmo diagnóstico-terapéutico que se puede visualizar al final del artículo.

Los signos de alarma que pueden encaminar a hacer un estudio más exhaustivo son los clásicos de malnutrición como pérdida de turgencia piel, escaso panículo adiposo, lanugo, queilitis, alopecia así como xerolftalmia, gingivitis, craneotabes, rosario costal, caries, bocio o palidez conjuntival. También se puede objetivar como signo de alarma rasgos dismórficos sugestivo de trastorno genético o incluso signos de malos tratos.

Abordaje terapéutico del fallo de medro infantil

El tratamiento del FM debe ser multidisciplinario y su abordaje va a depender de la causa que lo ocasione, pero siempre es necesario un asesoramiento nutricional y psicosocial, como pilar básico para poder revertirlo.

Objetivos y consideraciones generales

El objetivo principal del tratamiento de FM es la mejora del estado nutricional del paciente y, por lo tanto, debe iniciarse ya en la primera consulta (incluso sin haberse establecido el diagnóstico), organizando un abordaje multidisciplinar que, en la mayoría de los casos, es necesario y en los que se implican diversos profesionales como: pediatra, enfermería, nutricionista, psiquiatra o psicólogo y trabajador social(10).

Como ya hemos descrito en el apartado de etiología del FM, en aquellos casos en los que se identifique una causa orgánica, de forma paralela, el tratamiento irá dirigido al tratamiento del trastorno subyacente. Sin embargo, a pesar de la corrección del agente causal, es fundamental el tratamiento nutricional. Así, los pilares básicos del tratamiento son los siguientes: asesoramiento nutricional, modificación del comportamiento y asistencia psicosocial(4,9,10).

Asesoramiento nutricional

Como se ha descrito anteriormente, este asesoramiento debe iniciarse desde la primera consulta, por lo que puede ser manejado desde Atención Primaria de forma ambulatoria. A continuación, describiremos los puntos importantes a tener en cuenta para iniciar el tratamiento nutricional en estos pacientes(11):

Seguimiento cercano del estado nutricional y velocidad de crecimiento: la frecuencia en la obtención de los datos antropométricos va a variar según la edad del individuo; por ejemplo, en el caso de un lactante hasta los 6 meses, a corto plazo, podemos pesarlo cada 2 semanas y medir su longitud cada 4 semanas para ver el progreso y, a largo plazo, cada 2 meses. Si la evolución lo recomienda, a medida que la edad del niño es mayor y debemos asesorar en este punto a las familias, para evitar generar ansiedad con mediciones muy cercanas(4,5,9,10).

Valoración de la funcionalidad del aparato digestivo: este punto es clave para decidir la vía de administración de los nutrientes. En aquellos procesos en los que sea funcionante, siempre se optará por la vía enteral, ya sea por vía oral o con dispositivos de administración de nutrición enteral (sonda nasogástrica, sonda transpilórica o gastrostomía). En caso en el que el aparato digestivo no sea funcionante, se empleará la nutrición parenteral(11).

Cálculo de las necesidades nutricionales: en esta fase, debemos realizar un cálculo de los requerimientos nutricionales, incluyendo las necesidades calóricas y proteicas para conseguir la recuperación. Lógicamente, esta estimación siempre va a ser superior a las que necesite un individuo sano de la misma edad.

De forma práctica, una fórmula sencilla que se emplea para calcular la energía de recuperación es la siguiente:

Kcal/ kg = 120 x Peso ideal para
la talla (kg) / peso real (kg)

Ejemplo práctico: varón de 12 meses con peso de 7 kg (p<1 DE -3,01) y longitud 76 cm (p50). El peso ideal para la talla serían 10 kg. Su cálculo sería el siguiente: Kcal/kg = 120 x 10/7 = 171,4 kcal/kg/día.

Ante estos cálculos de la cantidad de calorías para conseguir la energía de recuperación del paciente con FM, el volumen de alimento a ofrecer en general es muy grande, problema difícil de resolver; ya que, en la mayoría de los casos, supone un rechazo o incapacidad para la ingesta en este tipo de pacientes(12). De esta forma, una vez realizado el cálculo, el paso siguiente a matizar es la forma de administrar dichas calorías a nuestro paciente que se detalla a continuación.

Pautas de alimentación tras cálculo de requerimientos nutricionales:

Medidas de primer nivel: enriquecimiento de las comidas con ingredientes naturales: uso de salsas tipo mahonesas, bechamel, yogur o bien a los alimentos en forma de puré, añadir: maicena, huevo, leche en polvo o bien adicción de pan tostado, frutos secos en dichos platos, que aumentan las calorías, mejora la palatabilidad y la textura. Aumentar la frecuencia de rebozados en el caso de carne y/o pescado; en el caso de los postres, emplear: nata, chocolate o leche condensada o el uso de mantequilla en bocadillos o aceite. Todas estas preparaciones deben ofrecerse con recetas atractivas para que resulten apetecibles y vehiculizar alimentos que pueden ser de menor preferencia. Otra de las medidas de primer nivel básicas, sería ofrecer poca cantidad del alimento en muchas ocasiones al día, para que la ingesta llegase más al nivel deseado.

Medidas de segundo nivel: en el caso de los lactantes, la práctica de concentrar la fórmula habitual ha caído en desuso por las consecuencias conocidas: aumento de la carga osmolar y errores en la preparación. Es muy habitual en estos pacientes, adición de módulos nutricionales en forma de hidratos de carbono como las maltodextrinas, conociendo que en dosis de 5 g/100 ml aportamos 20 Kcal/100 ml extras y es lo que generalmente se suplementa en menores de 6 meses. Existen módulos lipídicos en forma de triglicéridos de cadena media (aceite MCT), que en lactantes pequeños no debería sobrepasarse 2 g/100 ml, lo que supone 17-18 Kcal/100 ml extras; lactantes mayores podrían tolerar mayores cantidades hasta 5-6 g/100 ml como máximo.

Medidas de tercer nivel: en la actualidad, son las que se usan de forma más frecuente para evitar errores con los módulos nutricionales, estas son las denominadas fórmulas de nutrición enteral pediátricas que, en la práctica real, se emplean en FM asociado a enfermedades orgánicas patentes, ya que bajo estas indicaciones son susceptibles de financiación por parte del sistema nacional de salud. Estas fórmulas generalmente son dietas completas que aportan los 3 macronutrientes y micronutrientes para cubrir las necesidades del paciente con un volumen determinado. La elección de la fórmula debe individualizarse con lo comentado anteriormente (requerimientos y funcionalidad del aparato digestivo) y la edad del paciente que es lo más determinante. En la actualidad, existen en el mercado: fórmulas para lactantes (prematuros o a término), fórmulas de nutrición enteral pediátrica para niños entre 1 y 10 años, fórmulas para niños mayores de 10 años y adultos. Se ha de reseñar también, que existen fórmulas específicas de enfermedad, siendo ejemplos comunes las fórmulas para: insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, enfermedades metabólicas o para diabetes(13,14).

Tratamiento farmacológico: hay que prestar atención a las deficiencias de vitaminas y oligoelementos, en especial: ferropenia, vitamina D, A y C, que deben ser tratadas. Los estimulantes del apetito, no disponen de estudios que avalen su eficacia y presentan efectos adversos no desdeñables(4).

Modificación del comportamiento y asesoramiento psicosocial

En este apartado, como profesionales, es importante proporcionar a las familias información veraz sobre las etapas de crecimiento infantil y desmitificar algunos errores heredados de la alimentación infantil dando consejos prácticos y útiles sobre alimentación sana en estas primeras etapas de la vida, siendo un pilar básico en el abordaje de los niños con FM, se recogen estos conceptos en la
tabla V
(6-8).

En general, deberíamos suministrar información para alertar a los padres de las posibles dificultades de la alimentación de cada etapa, siendo las recomendaciones encaminadas a: no forzar al niño en las comidas, no premiar ni castigar con comida, intentar no crear un ambiente de hostilidad a la hora de la comida dando refuerzos positivos o una actitud de indiferencia ante el síntoma de rechazo o no acostumbrar a trucos, juegos o estímulos externos a la hora de la alimentación. Con todo ello, nos anticipamos a los posibles problemas y recomendamos unas pautas si el cuadro ya está establecido.

Función del pediatra de Atención Primaria

Es importante lograr una detección temprana de los cuadros de FM desde la Atención Primaria, orientar aquellos pacientes subsidiarios de pruebas complementarias exhaustivas y realizar una prevención primaria y secundaria, promocionando actitudes saludables en el comportamiento alimenticio.

El papel del pediatra de Atención Primaria es clave a la hora de reconocer de forma precoz aquellos cuadros que cursen con FM, así como su seguimiento cercano y realizar un trabajo de prevención a la hora de la corrección de alteraciones del comportamiento, tanto del menor como de los padres en la alimentación, proporcionando una información veraz sobre los cambios fisiológicos normales del crecimiento del niño y de su apetito, transmitiendo conductas óptimas(4).

Por otro lado, son los pediatras de Atención Primaria en este seguimiento, los que van a discernir aquellos individuos que presentan signos de alarma de un trastorno orgánico subyacente, para poner en marcha la realización de pruebas complementarias dirigidas y remitir a la atención especializada si precisa(14). En estos pacientes que van a ser derivados a la atención hospitalaria, el feedback con su pediatra de Atención Primaria debe ser cercano, implicando a ambos en el seguimiento de dicho paciente.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio del autor.

1. Olsen EM, Petersen J, Skovgaard AM. Failure to thrive: the prevalence and concurrence of anthropometric criteria in a general infant population. Arch Dis. 2007; 92: 109-14.

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8. Ramsay M, Gisel EG, McCusker J, Bellavance F, Platt R. Infant sucking ability, non-organic failure to thrive, maternal characteristics, and feeding practices: a prospective cohort study. Dev Med Child Neurol. 2002; 44: 405-14.

9. Larson-Nath CM, Goday P. Failure to thrive: a prospective study in a pediatric gastroenterology clinic. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 62: 907-13.

10.*** Goday PS, Huh SY, Silverman A, Lukens CT, Dodrill P, Cohen SS, et al. Pediatric feeding disorder: consensus definition and conceptual framework. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019; 68: 124-9.

11. Lama Moré RA, Moráis López AB. Soporte nutricional en la infancia. Nutrición enteral. An Pediatr Contin. 2011; 9: 224-31.

12.** Moráis López A, Rivero de la Rosa MC, Galera Martín R, Ros Arnal I, Herrero Álvarez M, Rodríguez Martínez G. Grupo GETINI. Cálculo de los requerimientos energéticos proteicos para el soporte nutricional en la práctica clínica Acta Pediatr Esp. 2011: 69: 211-6.

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14. Larson-Nath C, St Clair N, Goday P. Hospitalization for failure to thrive: a prospective descriptive report. Clin Pediatr (Phila). 2018; 57: 212-9.

Caso clínico

 

Anamnesis

Paciente de 5 meses procedente de África subsahariana, derivado a la atención hospitalaria para valoración de tratamiento quirúrgico de cardiopatía congénita compleja con: insuficiencia cardíaca congestiva, cianosis y escasa ganancia ponderal. Desde su nacimiento no ha recibido tratamiento médico ni quirúrgico para dicha afección.

Exploración física y pruebas complementarias

Los datos más relevantes de su valoración inicial son los siguientes: aceptable estado general con aspecto de desnutrición moderada, cianosis peribucal, taquipneico y sudoración profusa. Saturación: 82-83% con oxígeno suplementario a 1 lpm. Pulsos saltones. Auscultación cardiorrespiratoria: soplo pansistólico en borde esternal izquierdo. Abdomen: hepatomegalia 2-3 cm bajo reborde costal. Masas musculares disminuidas con escaso panículo adiposo. Datos antropométricos: peso: 3.590 g (p <1 DE -2,81); talla: 52 (p<1 DE -2,77); PC: 38 cm (p1 -2,26). Índice de Shukla: 69,57, compatible con malnutrición grave, comparando con los datos obtenidos de informe de hospital de origen se encontraba en datos similares previamente.

Pruebas complementarias: a parte de las propias realizadas por Servicio de Cardiología (angioTac), los datos analíticos reflejan: anemia ferropénica, hipovitaminosis D, albúmina y proteínas totales disminuidas.

Diagnóstico

La valoración diagnóstica concluye una cardiopatía congénita compleja con hipertensión pulmonar: truncus arterioso tipo II y fallo de medro severo.

Abordaje terapéutico inicial

Se programa cirugía correctora con circulación extracorpórea y estancia en cuidados intensivos pediátricos, pasando a planta de hospitalización al décimo día tras la intervención, con el soporte nutricional adyuvante como tratamiento de su fallo de medro.

 

 

 

 

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