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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº3 – ABRIL-MAYO 2020

Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Contacto con tuberculosis bacilífera, no siempre es fácil

C. Arroyo Masa*, A. Campos Segura**, T.M. de Miguel Serrano**, D. de Freitas**
El Rincón del Residente


Coordinadores:

R. Vila de Frutos*, L. García Espinosa**, M. García Boyano**, S. Criado Camargo**
*Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid. **Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.

Autores:

C. Arroyo Masa*, A. Campos Segura**, T.M. de Miguel Serrano**, D. de Freitas*
*Médico residente de MFyC. **Médico adjunto de Pediatría. Centro de Salud San Fermín. Madrid


El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica.
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Lactante de 2 años y medio derivado a su pediatra habitual para estudio de contacto con familiar conviviente (abuela) diagnosticado de tuberculosis (TBC) pulmonar bacilífera.

 

Pediatr Integral 2020; XXIV (3): 175.e1 – 175.e8


Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Contacto con tuberculosis bacilífera, no siempre es fácil

Caso clínico

Niño de 2 años y 7 meses que acude derivado a consulta de su médico habitual (pediatra de Atención Primaria) por contacto con paciente diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilífera (abuela). Conviven en la misma casa y pasan habitualmente las tardes juntos. Actualmente, el niño se encuentra asintomático.

Antecedentes personales

Convulsión febril simple a los 15 meses de edad. Calendario vacunal adecuado para su edad. Resto de antecedentes sin interés.

Antecedentes familiares

Padres sanos originarios de Marruecos.

Exploración física

Exploración física normal, salvo adenopatías submandibulares bilaterales de 1 cm, de consistencia blanda y móvil.

1. ¿Qué prueba realizaría en primer lugar?

a. Prueba de tuberculina (PT) o Mantoux.

b. Radiografía de tórax.

IGRA (Interferon gamma-release assay o prueba de determinación de la liberación de interferón-gamma).

d. PT y radiografía de tórax.

e. No haría ninguna prueba.

Al ser un contacto reciente y estrecho (más de 4 horas diarias) con un paciente con diagnóstico confirmado de tuberculosis bacilífera, habría que realizar un Mantoux(1). El Mantoux es el método más útil para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente (ITBL). Se fundamenta en una hipersensibilidad retardada a tuberculinas, que son componentes antigénicos del bacilo. Se considera positiva esta prueba cuando existe una induración mayor o igual a 5 mm en niños en contacto íntimo con casos índice o sospechosos de tuberculosis. No estaría indicado realizar radiografía de tórax previa al Mantoux, dado que el paciente se encuentra asintomático en este momento ni IGRA de inicio, ya que no es una prueba de primera elección en despistaje de ITBL.

2. La lectura del Mantoux del paciente a las 72 horas es de 15 mm. No refiere antecedentes de vacunación con BCG. Continúa asintomático, exploración física sin cambios. Dados los hallazgos actuales, ¿qué solicitaría a continuación?

a. TC pulmonar.

b. IGRA.

c. Radiografía de tórax.

d. Repetir Mantoux.

e. PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en jugo gástrico.

Ante un Mantoux positivo obtenido en un estudio de contactos, se debería realizar radiografía de tórax para diferenciar entre ITBL o enfermedad tuberculosa pulmonar(2). Los IGRAs se utilizan como prueba complementaria para el diagnóstico de ITBL, para incrementar la especificidad, reduciendo la interferencia por vacuna de BCG o infección por micobacterias no tuberculosas. Ayudan en el diagnóstico de enfermedad en casos difíciles (niños inmunodeprimidos y tuberculosis miliar y meníngea). El TC torácico se podría valorar si la radiografía de tórax es normal o no concluyente, presenta datos de complicaciones torácicas o ante casos de pacientes inmunodeprimidos con radiografía normal(3). La repetición de Mantoux en 8-10 semanas estaría indicada en el estudio de contactos si la PT hubiese sido negativa.

3. En la radiografía de tórax no se hallan alteraciones reseñables, ¿qué diagnóstico le parece más probable?

a. Exposición a tuberculosis.

b. Infección tuberculosa latente (ITBL).

c. Enfermedad tuberculosa pulmonar.

d. Adenitis por enfermedad tuberculosa.

e. Adenitis por micobacteria atípica.

Se considera ITBL, a la situación de infección por contacto con paciente bacilífero sin desarrollo de enfermedad activa. Tienen que presentar: una PT positiva, radiografía de tórax normal y estar clínicamente asintomáticos. En el caso de que la prueba de imagen fuera patológica o presentara sintomatología compatible, hablaríamos de enfermedad tuberculosa pulmonar. La exposición a tuberculosis (TBC) se define por: contacto reciente y estrecho con paciente con tuberculosis bacilífera, prueba de tuberculina negativa, ausencia de síntomas y signos. La adenitis tuberculosa es la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar y suele afectar a niños de mayor edad que el paciente. Se suele acompañar de: fiebre y sintomatología constitucional, localización supraclavicular y cervical posterior, y las adenopatías suelen ser de consistencia dura. En el caso de adenopatías por micobacterias no tuberculosas, son más frecuentes en niños menores de 5 años, no suele haber clínica sistémica ni exposición a tuberculosis, su localización suele ser a nivel submandibular y cervical anterior, y presentan coloración eritematosa-violácea(4).

4. ¿Cuál sería el manejo terapéutico del paciente?

a. Observación y repetir Mantoux en 8-10 semanas.

b. Tratamiento con isoniazida (H) a 10 mg/kg/día 6-9 meses.

c. Tratamiento con rifampicina (R) a dosis de 15 mg/kg/día durante 4 meses.

d. Tratamiento con H, R, etambutol (E) y pirazinamida (Z) durante 2 meses y, posteriormente, 4 meses con H y R.

e. Tratamiento con H a dosis de 10 mg/kg/día durante 2 meses.

El tratamiento de elección en la ITBL es con H a 10 mg/kg/día (7-15 mg/kg/día) 6-9 meses. En casos de resistencia a H, toxicidad o contraindicación a H, la pauta es con R durante 4 meses a 15 mg/kg/día (10-20 mg/kg/día). En adolescentes o sospecha de mala adherencia, se podría administrar H y R durante 3 meses en terapia directamente observada. El tratamiento de la enfermedad tuberculosa pulmonar, dada la resistencia a H mayor o igual al 4% en nuestro medio, consta de una fase de inicio de 2 meses con 4 fármacos (H, R, Z y E) hasta conocer sensibilidad de la cepa y una fase de mantenimiento con 2 fármacos (H y R) durante 4 meses. En casos de exposición a TBC y menores de 5 años, el tratamiento sería con H 8-10 semanas hasta repetir Mantoux(5).

5. Se inicia tratamiento con isoniazida a dosis de 10 mg/kg/día con mala adherencia terapéutica (el niño rechaza la toma del fármaco, con poca insistencia por parte de la familia). Seis semanas después nos llaman de salud pública para informar de que el caso índice presenta una cepa de Mycobacterium tuberculosis resistente a H, por lo que llamamos al paciente para que acuda de nuevo a nuestra consulta. A su llegada, refiere fiebre de 40ºC de 48 horas de evolución y síntomas catarrales sin astenia ni anorexia. En la exploración física, no presenta signos de dificultad respiratoria, se palpa polo de bazo e hígado a 2 cm de reborde costal derecho. FR: 30 rpm; SatO2 basal: 93%; Tª: 38,3ºC. Se realiza analítica donde presenta: 25.900 leucocitos (13.400 neutrófilos, 8.400 linfocitos, 2.600 monocitos), Hb de 11,5 g/dL, plaquetas: 470.000/mcL. Bioquímica normal salvo proteína C reactiva (PCR) 8,7 mg/dl. Radiografía de tórax donde se objetiva consolidación en lóbulo inferior de pulmón izquierdo. Se ingresa al paciente y se inicia antibioterapia intravenosa con ampicilina, cediendo la fiebre y la clínica respiratoria a las 48 horas de inicio del tratamiento. ¿Realizaría alguna prueba más?

a. No, puesto que se trata de una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) que ha evolucionado favorablemente.

b. Sí, recogería esputo.

c. Sí, cultivo de Mycobacterium tuberculosis en aspirado gástrico.

d. Sí, PCR y cultivo de Mycobacterium tuberculosis de jugo gástrico.

e. Sí, realizaría lavado broncoalveolar.

A pesar de presentar mejoría clínica (compatible con neumonía adquirida en la comunidad, de evolución favorable), dados los antecedentes de ITBL y la edad del paciente que le hace más susceptible a desarrollar una enfermedad tuberculosa, no podríamos asumir el diagnóstico de neumonía únicamente. Además, ha habido una mala adherencia terapéutica por parte del paciente y la familia y la cepa de Mycobacterium tuberculosis aislada en la abuela era resistente a isoniazida. La confirmación bacteriológica mediante aislamiento de M. tuberculosis en cultivo es el gold estándar. En niños mayores y adolescentes que puedan expectorar se recoge esputo, pero en niños pequeños, se realiza aspirado gástrico en 3 días consecutivos. La PCR es más sensible que el cultivo y, además, su resultado se conoce en horas, frente a la tardanza del cultivo. El lavado broncoalveolar presenta baja sensibilidad para el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis. Puede ser útil en sospecha de tuberculosis endobronquial o en diagnóstico diferencial de procesos infecciosos en inmunodeprimidos.

Discusión

Se realizó estudio para despistaje de enfermedad tuberculosa. Se extrajeron 3 muestras de jugo gástrico en las que la PCR fue positiva para Mycobacterium tuberculosis. Se inició tratamiento con R, Z y E, al ser esta la pauta de elección en casos de resistencia a H.

La TBC pediátrica es un problema prioritario en salud pública. España es el país de Europa Occidental con más casos de TBC pediátrica y la tasa de resistencia a fármacos antituberculosos en nuestro medio es superior al 4%, incluso superior a la notificada en adultos(6).

La TBC pediátrica supone un desafío por las dificultades que presenta. Existe un mayor riesgo de progresión de la infección a la enfermedad, incluidas formas graves y extrapulmonares (con mayor riesgo de secuelas). El diagnóstico es difícil (sobre todo, a menor edad), así como el aislamiento microbiológico(2). La ausencia de formulaciones pediátricas óptimas para el tratamiento, junto con los tratamientos prolongados, dan lugar a problemas en la adherencia terapéutica.

La TBC resistente en niños puede ser(6):

Monorresistente: cepa resistente a un fármaco de primera línea.

Poli-resistente: cepa resistente a más de un fármaco diferente de la asociación H y R.

Multirresistente (MDR): resistente, al menos, a la asociación H y R.

Pre-extremadamente resistente (pre-XDR): TBC multirresistente con resistencia adicional a fluorquinolonas (FQ) o fármacos inyectables de segunda línea, no a ambos.

TBC extremadamente resistente (XDR): TBC MDR resistente, además, a FQ y fármacos inyectables de segunda línea.

TBC resistente a R (TBC-RR): cepa con cualquier tipo de resistencia a R, incluyendo: monorresistencia, polirresistencia, MDR y XDR.

La profilaxis postexposición en TBC monorresistente a fármacos de primera línea, se realizará en los mismos casos que la TBC sensible. En expuestos a cepas resistentes a H, se realizará con R durante 8-10 semanas y se repetirá Mantoux posteriormente. En el caso de ITBL por cepa resistente a H, se iniciará tratamiento con R durante 4 meses. En el tratamiento de la enfermedad tuberculosa pulmonar resistente a H, se administrará R, Z y E o R, Z y E+FQ durante 6-9 meses o R y Z+FQ durante 9-12 meses, manteniendo los mismos fármacos en fase de inducción y mantenimiento(6).

 

Palabras clave

Tuberculosis pulmonar; Prueba de tuberculina; Tuberculosis resistente a múltiples fármacos; Tuberculosis pulmonary; Tuberculin test; multidrug-resistant Tuberculosis.

 

Bibliografía

1. Mellado Peña MJ. Grupo de trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Interpretación de la prueba de tuberculina en niños. AnPediatr (Barc). 2003; 59: 582-5.

2. Moreno-Pérez D, Andrés Martín A, Altet Gómez N. Diagnóstico de la tuberculosis en la edad pediátrica. AnPediatr (Barc). 2010; 72: 283.e1-14.

3. Méndez Echevarría A, Baquero Artigao F. Tuberculosis pulmonar. Pediatr Integral. 2016; XX(2): 109-18.

4. Del Rosal Rabes T, Baquero Artigao F. Adenitis cervical. Pediatr Integral. 2018; XXII(7): 307-15.

5. Mellado Peña MJ, Santiago García B, Barquero Artigao F. Actualización del tratamiento de la tuberculosis en niños. AnPediatr (Barc). 2018; 88: 52.e1-12.

6. Mellado Peña MJ, Baquero Artigao F, Moreno-Pérez D. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre la tuberculosis resistente a fármacos. AnPediatr (Barc). 2009; 71: 447-58.

 

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