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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
I. Noriega Echevarría*, E. Pérez Costa**, D. Rodríguez Álvarez**, M. García Boyano**
*Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid. **Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.
Autores:
S. Urraca Camps*, M. Girona Alarcón*, S. Ricart Campos**
*Médico residente de Pediatría del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona. **Médico adjunto de Pediatría del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona
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Presentamos el caso de un niño de 15 meses con tos crónica. El diagnóstico diferencial es amplio, pero la anamnesis y una lectura sistemática de la radiografía de tórax ayudaron a hacer una rápida aproximación diagnóstica. Planteamos al lector una serie de preguntas para el diagnóstico y manejo del caso. |
Pediatr Integral 2018; XXII (7): 342.e1 – 342.e7
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Niño de 15 meses con tos crónica
Caso clínico
Niño de 15 meses de edad que es traído a urgencias por presentar fiebre de hasta 39,5ºC de 2 días de evolución, asociada a cuadro catarral. Se refiere, asimismo, tos de 4 meses de evolución, no productiva, sin predominio horario y que no se suprime durante el sueño. Su alimentación es variada, pero come mayoritariamente triturados, ya que presenta tos con la ingesta de algunos trozos, especialmente con la carne. Hasta la fecha, no ha presentado ningún problema de salud relevante. Acude a guardería desde los 9 meses. Antecedente de viaje de 6 semanas de duración hace 5 meses a Bolivia, país de origen de los padres, donde se hospedaron en vivienda familiar en zona rural. Vacunación al día, incluyendo pauta antineumocócica. Desarrollo pondoestatural y neurocognitivo correctos. Cribado metabólico neonatal normal. Sospecha de alergia a la amoxicilina referido por la familia del paciente, pendiente de estudio. La exploración física es anodina.
1. ¿Qué prueba complementaria solicitaría en primer lugar?
a. Prueba de la tuberculina.
b. Analítica sanguínea que incluya hemograma e inmunoglobulinas.
c. Prueba IGRA.
d. Radiografía de tórax.
e. No es necesario realizar ninguna prueba complementaria.
Respuesta correcta: d. Radiografía de tórax.
Ver comentario pregunta 1
2. En base a la radiografía que se expone (Fig. 1), ¿qué haría a continuación?
a. Probablemente, se trate de tos post-infecciosa, por lo que daría de alta al paciente y le remitiría a control por su pediatra.
b. Iniciar amoxicilina oral y control ambulatorio por su pediatra. No está indicado el ingreso, dado que no presenta signos de complicación.
c. Completar estudio con TC o RMN de tórax.
d. Ingreso hospitalario con aislamiento aéreo y de contacto. Cursar prueba IGRA.
e. Debe realizarse el test del sudor.
Respuesta correcta: c. Completar estudio con TC o RMN de tórax.
Ver comentario pregunta 2
3. ¿A qué causa podría atribuirse dicha compresión?
a. Adenopatía mediastínica.
b. Anillo vascular.
c. Masa mediastínica.
d. Todas son correctas.
e. a y c son correctas.
Respuesta correcta: d. Todas son correctas.
Ver comentario pregunta 3
Figura 1.
Comentario pregunta 1
Independientemente de la presencia o no de signos de alarma, en ausencia de una sospecha etiológica clara, la primera prueba complementaria a realizar en un niño en el que, tras la anamnesis, concluyamos que presenta tos crónica, es una radiografía de tórax.
Comentario pregunta 2
La radiografía de tórax muestra una condensación retrocardíaca sin signos de derrame pleural e impronta traqueal a nivel de la pared lateral derecha. Considerando la presencia de infiltrado en retrocardio en contexto febril, bajo sospecha diagnóstica de neumonía no complicada, y valorando la posible alergia a amoxicilina, se inició tratamiento con cefuroxima oral a dosis de 30 mg/kg/día. Por otro lado, la presencia de impronta en el lado derecho de la tráquea, hace sospechar compresión extrínseca, estando indicado continuar el estudio etiológico. Las pruebas diagnósticas indicadas serían la TC o la RMN de tórax, que permiten identificar la estructura que comprime la tráquea.
Considerando la presencia de tos crónica, el infiltrado neumónico y la posibilidad de una adenopatía paratraqueal, estaría indicado descartar tuberculosis, debiéndose realizar inicialmente, la prueba de la tuberculina. Dada la estabilidad clínica del paciente, no es necesario el ingreso hospitalario.
Otra entidad dentro del diagnóstico diferencial de la tos crónica es la fibrosis quística. Por ello, debemos conocer el resultado del cribado metabólico neonatal, el desarrollo pondoestetural y el ritmo deposicional del paciente. En caso de sospecha diagnóstica, estaría indicada la realización del test de sudor. Sin embargo, no es la primera prueba a realizar ante una imagen compatible con compresión extrínseca traqueal.
La lectura de la prueba de la tuberculina fue de 0 mm a las 72 h. El síndrome febril se resolvió rápidamente tras el inicio de la antibioterapia. El paciente se fue de viaje, no pudiendo continuar el seguimiento hasta 5 semanas después. Dada la persistencia de la tos de similares características, se decidió realizar TC de tórax. Previo al mismo, se decidió repetir la radiografía de tórax (Fig. 2), en la que persistía la impronta a nivel traqueal derecho, con resolución de la condensación retrocardíaca.
Figura 2.
Comentario pregunta 3
Ante una imagen sugestiva de compresión extrínseca de la tráquea, debemos valorar la posible existencia de una adenopatía mediastínica secundaria a un proceso infeccioso o neoplásico, la presencia de una masa torácica o la de una anomalía vascular, siendo los anillos vasculares los que más frecuentemente originan síntomas respiratorios y digestivos por compresión circular de tráquea y esófago.
El TC de tórax con contraste realizado en el paciente (Fig. 3), muestra la presencia de un doble arco aórtico con sospecha de compresión traqueal. De cada arco aórtico, se origina la arteria carótida a nivel anterior y la subclavia a nivel posterior.
Figura 3. TC de tórax con contraste.
1. Arco aórtico derecho.
2. Arco aórtico izquierdo.
3. Aorta descendente.
4. Arteria subclavia izquierda.
5. Arteria carótida izquierda.
6. Arteria carótida derecha.
7. Arteria subclavia derecha.
Posteriormente, se realizó un ecocardiograma en el que se objetivó un corazón estructuralmente normal.
Considerando la repercusión clínica (tos crónica y disfagia a sólidos), se decidió llevar a cabo una intervención quirúrgica electiva. Mediante toracotomía lateral izquierda, se seccionaron el ligamento arterioso y el arco aórtico izquierdo en su porción distal, liberando esófago y tráquea, que se veían comprimidos por el anillo vascular.
En el postoperatorio inmediato, el paciente presentó un quilotórax que evolucionó favorablemente, con drenaje torácico y dieta con triglicéridos de cadena media. El paciente ha seguido controles en consultas de Cardiología, manteniéndose asintomático a los 20 meses de vida.
Discusión
Los anillos vasculares representan en torno al 1% de las malformaciones cardiovasculares congénitas. El término “anillo vascular” hace referencia a las anomalías vasculares que rodean la tráquea y la porción intratorácica del esófago. La formación del anillo vascular se produce en fases tempranas del desarrollo fetal, entre la cuarta y quinta semanas de gestación, resultando de la regresión anormal o incompleta de uno de los seis arcos aórticos(1-2).
Los anillos vasculares más frecuentes (más del 95%), ordenados por prevalencia, son: el doble arco aórtico, el arco aórtico derecho con ductus arterioso izquierdo y el arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante retroesofágica(3).
Presentamos el caso de un paciente con doble arco aórtico. Dicha anomalía vascular se desarrolla cuando no se produce la involución de la parte distal del cuarto arco derecho(4).
La clínica varía en función del grado de compresión de esófago y tráquea, pudiendo presentar al diagnóstico: sintomatología respiratoria (70-97%), gastrointestinal (5-15% de forma aislada), ambas (un tercio) o tratarse de un hallazgo incidental en pruebas complementarias realizadas por otro motivo. Dentro de los síntomas respiratorios, es frecuente la presencia de tos crónica; puede cursar también con: estridor inspiratorio y dificultad respiratoria, infecciones respiratorias de repetición o incluso apneas en casos de compresión grave. La dificultad para la alimentación, con ingesta lenta o hiperextensión cefálica, o la disfagia a sólidos son los síntomas gastrointestinales más frecuentes(5).
El tratamiento del doble arco aórtico consiste en realizar toracotomía izquierda y separar la unión entre el arco hipoplásico y la aorta descendente, cuando no hay alteración intracardiaca adicional(5).
Queremos destacar la importancia de una lectura sistemática de la radiografía de tórax, que, como en el caso expuesto, puede ser de gran ayuda para aproximar el diagnóstico.
Palabras clave
Tos; Trastornos de deglución; Neumorradiografía; Cough; Deglutition disorders; Pneumoradiography.
Bibliografía
1. Licari A, Manca E, Rispoli GA, Mannarino S, Pelizzo G, Marseglia GL. Congenital Vascular Rings: A Clinical Challenge for the Pediatrician. Pediatr Pulmonol. 2015; 50: 511-24.
2. Davies M, Guest PJ. Developmental abnormalities of the great vessels of the thorax and their embryological basis. Br J Radiol. 2003; 76: 491-502.
3. Tola H, Ozturk E, Yildiz O, Erek E, Haydin S, Turkvatan A, et al. Assessment of children with vascular ring. Pediatr Int. 2017; 59 (2):134-40.
4. Dillman JR, Attili AK, Agarwal PP, Dorfman AL, Hernandez RJ, Strouse PJ. Common and uncommon vascular rings and slings: a multi-modality review. Pediatr Radiol. 2011: 41: 1440-54.
5. Juraszek AL, Fulton DR. Vascular rings and slings. Post TW, ed. UpToDate, Waltham, MA: UpToDate Inc. Disponible en: http://www.uptodate.com (Acceso: 1 de diciembre de 2017).
