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| Temas de FC |
V. Fumadó Pérez
Pediatra. Doctor en Medicina, Máster en Medicina Tropical. Profesor asociado de la Universidad de Barcelona. Responsable de la unidad de Referencia Nacional de Enfermedades Tropicales e Importadas y Unidad de Adopción en el Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Sant Joan de Deu, Barcelona
| Resumen
En la evaluación inicial de un niño inmigrante, deberemos prestar especial atención a algunos factores que no son los habituales en pediatría. Conocer el país de procedencia, la ruta migratoria y las actividades habituales del niño nos ayudarán a situar en qué enfermedades infecciosas importadas debemos pensar y orientar lo más precozmente posible el diagnóstico. Asimismo, en estos pacientes podemos tener dificultad para conocer los antecedentes, proviniendo de países donde las enfermedades infecciosas de distribución mundial son mucho más prevalentes que en nuestro entorno, y donde es probable que los niños no reciban cuidados perinatales, ni ellos ni sus madres biológicas, ni tampoco les hayan sido administradas las inmunizaciones habituales en nuestro país, o es posible que hayan recibido otras. Estos datos deben alertar al pediatra. El uso de un protocolo de pruebas complementarias es útil para cribar adecuadamente el riesgo en la valoración inicial. |
| Abstract
In the initial evaluation of an immigrant child, we should give special attention to some factors that are not common in pediatrics. Knowing the origin country, migratory route and usual activities of the child will help us consider which imported infectious diseases we should consider and orient the diagnosis as early as possible. Furthermore, in these patients, we could have problems to know the backgrounds, as they may come from countries where infectious diseases having worldwide distribution are much more prevalent than in our setting and where it is likely that neither the children nor their biological mothers will have received perinatal cares and that they also will not have been administered the usual immunizations as in our country, or they may have received others. These data should alert the pediatrician. The use of complementary tests protocol is useful to adequately screen the risk in the initial evaluation. |
Palabras clave: Niño inmigrante; Patología importada; Enfermedades de transmisión materna
Key words: Immigrant child; Imported disease; Maternal transmission diseases
Pediatr Integral 2018; XXII (4): 200.e1 – 200.e10
Valoración inicial del niño inmigrante
Introducción
En las últimas décadas, han aumentado drásticamente los movimientos migratorios debido a diferentes factores, como la pobreza y la guerra, entre otros, obligando a los seres humanos a migrar, convirtiéndose en inmigrantes a la llegada al nuevo país. Son numerosos y diferentes los factores que fuerzan a los seres humanos a emigrar. A la llegada al nuevo país, no siempre las condiciones de vida de estos nuevos ciudadanos son las correctas. Todo ello puede alterar la salud de este colectivo y los niños son el grupo más afectado.
Asimismo, estos niños, si provienen de países con menos recursos, habrán estado expuestos a situaciones de riesgo, como: la falta de control en el embarazo y parto, la ausencia de medidas de diagnóstico precoz y cribado de algunas enfermedades, y el acceso a las medidas de salud puede haber sido más difícil, además de estar más expuestos a enfermedades infecciosas por las condiciones medioambientales.
Estos niños y los nacidos en el nuevo país, hijos de padres inmigrantes, al visitar a sus familiares en el país de origen, presentan riesgos sobreañadidos: el de estar expuestos a agentes infecciosos contra los que no tienen inmunidad adquirida y no recibir las inmunizaciones necesarias para el viaje, por no considerar sus padres el riesgo(1). Un 15% de estos inmigrantes son población en edad pediátrica; por ello, es fundamental para el pediatra conocer cuáles son las patologías más frecuentes, las pautas de corrección de calendarios vacunales o los consejos útiles para niños viajeros. Además, los movimientos migratorios voluntarios o forzados y los viajes internacionales exponen al niño a condiciones de vulnerabilidad que dependerán del país de donde procedan o al que viajen, y pueden afectar de la misma forma a su salud física y mental.
El pediatra ha de conocer algunos factores importantes, para no obviar exploraciones y poder realizar una correcta valoración del estado de salud global del niño(2).
Los niños procedentes de otros países con menos recursos inmigran por diferentes motivos, y estos motivos, en ocasiones, condicionan su salud, básicamente podríamos diferenciar cuatro grupos de niños:
1. Inmigrantes: aquellos niños nacidos en otro país o que algunos de los padres han nacido en otro país.
2. Refugiados: niños que están fuera de su país de origen y no pueden volver debido a persecución por razones de raza, religión, pertenecer a un grupo social u opinión política.
3. Adopción Internacional: la adopción internacional es un tipo de adopción por la cual un individuo o una pareja se convierten en los portadores legales y permanentes de un niño nacido en otro país.
4. Niño viajero:niños nacidos en nuestro país, pero que han viajado o vivido en países con menos recursos y con otras enfermedades endémicas.
¿Qué deberemos tener en cuenta para realizar correctamente esta valoración inicial?
El país de procedencia
Según el país de procedencia, la prevalencia de algunas enfermedades será mayor y/o podrán presentarse con más frecuencia. Agrupar la procedencia de los niños inmigrantes en cuatro regiones diferentes nos facilitará el ordenar el diagnóstico diferencial: Europa Central y del Este, Centro y Sudamérica, Norte de África y África Subsahariana, Asia y subcontinente Indio(3).
El conocimiento de la patología más prevalente en estas regiones orientará los exámenes complementarios a solicitar (Tabla I).
También es importante anotar:
• País y zona de origen dentro del país.
• Ruta migratoria.
• Fecha exacta de entrada en España y viajes recientes.
Antecedentes familiares
Al obtener los antecedentes familiares, deberemos tener en cuenta factores relacionados con la cultura y las tradiciones, además de la patología endémica debida a causas genéticas o medioambientales, como:
• Consanguinidad.
• Hemoglobinopatías.
• Déficit enzimático (lactasa).
• Antecedente de tosedor en la familia.
Antecedentes personales
En la obtención de los antecedentes personales, aunque el niño esté asintomático, no debemos obviar que, en los países con menos recursos, no se realizan actividades preventivas de salud, ni se controla de la misma forma que en el nuestro, el embarazo y el parto (este puede haber sido en el domicilio). Por lo que, es probable que a la madre, durante el embarazo, no se le haya realizado ninguna visita de seguimiento, ni analítica con serologías para descartar enfermedades de transmisión materna, y al nacer no se haya practicado al recién nacido las pruebas de diagnóstico precoz para descartar hipotiroidismo, fenilcetonuria y fibrosis quística. Esta última enfermedad da sintomatología precoz, pero las otras dos pueden pasar inadvertidas y no dar sintomatología aparente de una forma precoz.
En los antecedentes, es importante intentar recoger la siguiente información:
• Datos referentes a la gestación: parto y atención perinatal.
• Alimentación, tipo de lactancia.
• Convivencia con animales.
• Baños en aguas dulces.
• Condiciones actuales de vida.
• Estado de salud de sus convivientes.
• Enfermedades padecidas hasta ese momento y tratamientos recibidos.
• Alergias.
• Vacunaciones recibidas hasta el momento.
• Tratamientos o prácticas tradicionales realizadas.
Datos importantes del examen físico
Estado nutricional. Medidas antropométricas (peso, talla y perímetro craneal)
En la exploración física del niño inmigrante, tiene especial relevancia la valoración del crecimiento y del estado nutricional. La desnutrición se puede producir bajo dos formas clínicas bien diferenciadas, la forma aguda y la forma crónica. La primera se desarrolla más rápidamente y será debida a una causa muy precisa de falta de ingesta por desastre natural o por enfermedad, y necesita intervención urgente. En la segunda, la instauración es más lenta y existe un retraso de crecimiento y las intervenciones deben ser más a largo plazo.
La obtención de medidas antropométricas permitirá valorar el estado nutricional, controlar la evolución de este y monitorizar la velocidad de crecimiento.
Para ello, lo mejor es utilizar tablas de referencia de crecimiento de la OMS(4), comparar la relación peso/talla y clasificar por Z-scores.
La relación peso para la talla nos mostrará la desnutrición aguda; mientras que, la altura para la edad nos mostrará a los niños con desnutrición crónica, y el peso para la edad nos mostrará los niños con bajo peso. En los niños mayores de dos años, se puede calcular el índice de masa corporal(5).
Esta exploración orientará el grado de desnutrición y las posibles carencias asociadas. Se deben tener en cuenta los problemas de malabsorción. La intolerancia a la lactosa no es una entidad rara entre grupos de inmigrantes de Asia, y es relativamente común encontrarla después de tratar infecciones intestinales por protozoos (Giardia lamblia).
En los niños malnutridos, debemos estudiar con detalle los déficit de vitaminas y minerales. La patología carencial más frecuente es la anemia ferropénica, el raquitismo y las alteraciones tiroideas por falta de yodo.
Desarrollo psicomotor
Al valorar el desarrollo psicomotor tendremos en cuenta las variables socioculturales. Por otro lado, existen datos que indican que los niños adoptados que han estado en orfanatos tienen un desarrollo psicomotor que corresponde a edades inferiores, siendo este retraso reversible, con afecto y estimulación adecuadas. Sin embargo, no hay que infravalorar estos hallazgos y es primordial la medida del perímetro craneal en todos estos niños.
El hallazgo de microcefalia obliga al estudio de títulos de anticuerpos para rubéola, toxoplasmosis, citomegalovirus, zika y sífilis, así como valorar la exposición a tóxicos (alcohol) durante el embarazo.
El estudio serológico para el citomegalovirus es discutido y no está indicado en ausencia de clínica; ya que, la presencia de inmunoglobulina G, específica para el virus, puede indicar la adquisición en útero, transmisión vertical u horizontal más tarde, existiendo una prevalencia elevada en toda la población sin traducción clínica. Desde la epidemia emergente de Zika del año 2015, se ha demostrado que este virus puede ser el causante de microcefalia congénita.
Ante la presencia de macrocefalia y retraso psicomotor, debe descartarse la toxoplasmosis, el hipotiroidismo y también el raquitismo.
Para la valoración del desarrollo psicomotor o la capacidad cognitiva, hay que valorar la audición. Un déficit de audición puede quedar enmascarado bajo una sospecha de escasa estimulación.
Asimismo, hay que valorar la visión. Especialmente en los niños prematuros, y con mucho interés en los provenientes de zonas con alta incidencia de tracoma, triquinelosis u oncocercosis.
Inspección de lesiones cutáneas y de mucosas (Tabla II)
La mayoría de los niños inmigrantes presentarán una cicatriz en deltoides o antebrazo debido a la BCG.
Los ectoparásitos: la escabiosis y la pediculosis pueden ser frecuentes.
Las infecciones de piel por Staphylococcus aureus o la presencia de micosis, incluyendo Tinea corporis y T. capitis, son comunes, y la presencia de larva migrans tampoco es un hallazgo raro en la exploración cutánea del niño inmigrante.
Debemos insistir en la búsqueda de adenopatías y de nódulos cutáneos (oncocercomas) en cresta ilíaca o meseta tibial, hay que buscarlos en el tejido subcutáneo, si el niño viene de una región endémica de oncocercosis. El prurito y la presencia de lesiones de rascado nos deben hacer sospechar filariasis, más frecuente en niños mayores de 10 años. Otras infecciones cutáneas importantes son: la miasis, la tunguiosis y la leishmaniasis cutánea. La lepra es una enfermedad crónica que afecta a la piel y al sistema nervioso periférico. Está producida por Mycobacterium leprae y se transmite de persona a persona o por fómites contaminados. El periodo de incubación puede ser de 3 a 5 años; por lo tanto, puede manifestarse en los niños inmigrantes años después de llegar al país receptor, lo cual obliga a buscar lesiones cutáneas acrómicas y palpar los nervios, en la exploración física.
La palidez, la presbidermia, la piel de leopardo (oncocercosis), las máculas anestésicas o ya ulceradas (lepra), las lesiones por rascado y las secundarias a dermatofitosis (muy frecuentes) son todos signos que se pueden encontrar en la piel(6).
Se debe incluir revisión de la mucosa oral por frecuentes múltiples caries e infecciones.
Exploración cardiaca
El hallazgo de soplos debe obligarnos a realizar una ecografía cardiaca para su orientación y cribado de patología congénita, pero pueden auscultarse soplos compensatorios de un estado anémico debido a malaria o episodio previo de esta enfermedad o hemoglobinopatías.
Exploración respiratoria: enfermedades respiratorias
La tuberculosis es la enfermedad respiratoria más frecuente en el niño inmigrante. Es una enfermedad de fácil contagio casual, que en las últimas décadas ha aumentado asociada al VIH.
El procedimiento correcto para el estudio de estos niños es la realización de la prueba de tuberculina (derivado proteico purificado, PPD) de forma sistemática. La mayoría de los niños en los países de baja renta reciben la vacuna de bacilo de Calmette-Guérin (BCG), este dato puede interferir en la lectura de la prueba PPD, pero haber recibido la vacuna no excluye la realización de la PPD en los niños recién llegados. Las radiografías sistemáticas de tórax en niños asintomáticos y con PPD negativa no están justificadas. Los niños con PPD positiva deben ser examinados minuciosamente en busca de enfermedad activa [ensayo de liberación de interferón gamma (IGRAS) y pruebas de imágenes], ya que las formas extrapulmonares y diseminadas son más frecuentes en los niños.
La detección de un caso de tuberculosis en un niño inmigrante, obliga al estudio de los familiares para conocer la fuente de contagio y la infección en otros convivientes.
Antes de iniciar el tratamiento, debe realizarse un estudio bacteriológico para aislar el microorganismo y determinar su sensibilidad; ya que, la prevalencia de resistencias es elevada en los países de baja renta.
Actualmente, los test conocidos como IGRAS (Interferon & release assays), superan las limitaciones del PPD y su interpretación es más objetiva; ya que, son test in vitro en los que se realizan determinaciones cuantitativas. Estos test no sustituyen a la PPD, pero son muy útiles para cribar a los niños con PPD positivo y antecedentes de BCG, o niños inmunodeprimidos con PPD negativo(7).
Exploración abdominal
Sintomatología digestiva
En los niños inmigrantes, es frecuente encontrar sintomatología digestiva, de la cual, la más frecuente es la diarrea. Las causas pueden ser múltiples, pero no es infrecuente encontrar bacterias (Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia), que son las causantes del cuadro digestivo; por lo que, es recomendable realizar un coprocultivo que incluya rotavirus (causa más frecuente de diarrea a nivel mundial) y la determinación de las diferentes cepas de Escherichia coli.
Los parásitos pueden ser causa de diarrea aguda o crónica, u otras manifestaciones digestivas, especialmente los protozoos (Entamoeba histolytica y Giardia lamblia); por lo que, la determinación de parásitos en tres muestras de heces está siempre indicada en niños, ya que puede afectar el crecimiento. Los patógenos más comunes son: G. lamblia, Hymenolepsis nana, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides stercolaris y Entamoeba histolytica.
La presencia de parásitos pluricelulares en el organismo eleva el número de eosinófilos en sangre periférica; por lo tanto, el hallazgo de eosinofilia debe obligar a seguir buscando parásitos pluricelulares.
La infestación por helmintos generalmente no se transmite de persona a persona y la prevalencia de los parásitos disminuye con el tiempo de estancia en el país receptor. Taenia solium constituye una excepción, pues puede sobrevivir años en el tubo digestivo excretando huevos que, una vez ingeridos, pueden producir casos de neurocisticercosis.
La neurocisticercosis se considera la primera causa de convulsión en el niño inmigrante.
E. estercoralis mantiene un ciclo autoinfectivo, por lo que sobrevive años después de haber abandonado el Trópico. Puede producir un síndrome de hiperinfestación en niños inmunodeprimidos; por lo que, se buscará exhaustivamente con cultivos específicos, antes de aplicar una terapia esteroidea, sobre todo, si existe eosinofilia.
Si el niño procede de un área endémica de esquistosomiasis, se historiará para conocer si han existido baños en aguas dulces, donde se puede contraer el parásito. Los eosinófilos también se elevan en presencia de esquistosomas. Las complicaciones de la esquistosomiasis pueden aparecer años después; la sintomatología aguda, en muchas ocasiones, es inexistente.
El Esquistosoma haematobium se debe buscar en orina en niños procedentes del África subsahariana y península Arábiga. Las otras especies de esquistosomas se detectan en heces.
Pueden realizarse, además, serologías específicas para esquistosomas en muestras de sangre periférica.
En el estudio de las heces, pueden identificarse algunas especies de parásitos que no requieren tratamiento por no ser patógenos para los humanos(8) (Tabla III).
En la palpación abdominal, prestaremos especial atención a la presencia de visceromegalias: esplenomegalia o hepatomegalia, que nos orientará a patología prevalente en los países de procedencia, como malaria o hepatitis.
Hepatitis viral
Una gran proporción de niños de estos países ha contraído la hepatitis A en edades tempranas, por lo que hay pocos motivos para solicitar anticuerpos para este virus en ausencia de sintomatología indicativa de hepatitis A (hepatomegalia, anorexia, fiebre y transaminasas elevadas). El niño inmigrante suele proceder de áreas endémicas de hepatitis A; esto debe tenerse en cuenta, si el niño se desplaza para visitar a familiares en su país de origen y se debe recomendar la vacuna.
La prevalencia de hepatitis B en los países de baja renta es alta, esto se traduce en una alta prevalencia entre los niños inmigrantes (5-30%). Los índices más elevados corresponden a niños procedentes de Asia, África y algunos países de Europa oriental(9).
Es frecuente que se determine la presencia de antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), pero esta prueba es insuficiente; los niños deben ser también examinados para determinar la presencia de anticuerpo contra el HBsAg (HBsAc) y anticuerpo contra el núcleo del virus de la hepatitis B (HBcAc).
Las pruebas de detección de HBsAg y HBsAc no identifican a los niños que se encuentran en el «periodo ventana» de la infección aguda; en estos casos, el diagnóstico se establecerá por la presencia de HBcAc y la ausencia de HBsAg.
El estado de portador crónico de la hepatitis B se define como la persistencia del HBsAg durante más de 6 meses.
En los portadores, la infecciosidad se debe evaluar mediante la determinación del antígeno de la hepatitis B (HBeAg) y la hepatitis activa crónica mediante la determinación de enzimas hepáticas.
Cuando diagnostiquemos a un portador crónico, hay que vacunar los contactos domiciliarios realizando un estudio serológico previo. Los niños cuyas pruebas para hepatitis B resulten negativas, deben recibir la vacunación rutinaria contra la enfermedad.
La hepatitis D solo se produce en presencia de replicación activa del virus de la hepatitis B (VHB); es poco frecuente, pero su prevalencia es más alta en Europa oriental, África, América del sur y Oriente medio.
La hepatitis C se puede transmitir también verticalmente de la madre al niño, o por transmisión horizontal por exposición con sangre. La presencia de anticuerpos en niños de más de 15 meses es diagnóstica de infección, aunque esta se debe confirmar con la medición del VHC-ARN.
La hepatitis E es una enfermedad autolimitada que no produce infección crónica. Es común en muchas partes del mundo y se transmite por la ingestión de materia fecal y, generalmente, se asocia con el suministro de agua contaminada en países con un saneamiento deficiente. Actualmente, no hay una vacuna aprobada contra la hepatitis E.
Malaria
La enfermedad se encuentra distribuida por 100 países, situados en: América Central y del Sur, República Dominicana, Haití, África, Asia (India, Sureste asiático y Oriente Medio) y Pacífico Sur. Produce medio millón de muertes anuales, siendo el 90% niños menores de 5 años, la mayoría del África sub-sahariana. Está producida por un protozoo intracelular, Plasmodium, del que existen cinco especies que pueden infectar al ser humano: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi. La transmisión se realiza a través de la picadura de la hembra del mosquito Anopheles.
El patrón febril de los primeros días de infección es parecido al de otras enfermedades bacterianas o virales.
La forma más grave y más frecuente es la producida por P. falciparum, puede producir malaria cerebral y otras complicaciones.
Las otras especies producen formas más leves, pero pueden presentar recurrencias hasta años después de abandonar la zona endémica. En el caso del P. malariae, pueden presentar episodios febriles muchos años más tarde y, en los niños, puede asociarse a un síndrome nefrótico como complicación.
Ante todo episodio febril en un niño que procede de una zona endémica, debe realizarse una gota gruesa y una extensión fina para descartar la malaria, o un test de diagnóstico rápido para detectar Ag de Plasmodium (RDT).
Es importante conocer el fármaco adecuado para tratar el episodio de malaria y las alternativas(10)(Tabla IV).
Otra patología frecuente
Anemias y hemoglobinopatías
En todos los niños, debe realizarse un hemograma completo y estudio de ferritina sérica para la detección de anemia. El estudio específico de hemoglobinopatías se debe realizar cuando las alteraciones de la serie roja lo sugieran o en aquellos casos en que, por la etnia o el país de origen, exista un gran riesgo.
Déficit de hierro
La anemia ferropénica es altamente prevalente en los países de baja renta.
La anemia ferropénica es más prevalente y grave en lactantes y niños pequeños (6-24 meses de edad). El déficit de hierro, por lo general, se desarrolla lentamente y no tiene manifestaciones clínicas hasta que la anemia es grave, aunque las consecuencias de este déficit existan previamente. La adolescencia también es una edad de riesgo. Hay que prestar especial atención a las dietas vegetarianas. Un valor bajo de ferritina en suero indica la depleción de depósitos férricos y la necesidad de suplementación con hierro.
La anemia hemolítica debe sospecharse delante de una anemia normocítica e hipocroma con aumento de urobilina y bilirrubina en orina. Esta enfermedad tiene una incidencia más alta en el África subsahariana.
Las microcitosis mantenidas nos han de hacer sospechar hemoglobinopatías.
Déficit de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa (G6PD)
Es un déficit enzimático que se transmite ligado al sexo (cromosoma X) y se expresa clínicamente en los hombres y en las mujeres con expresión homocigótica. Las mujeres heterocigóticas son portadoras.
La detección de la enzima G6PD es importante en el caso de que se deba realizar un tratamiento antimalárico con primaquina, fármaco de elección para tratar las formas intrahepáticas de Plasmodium vivax y P. ovale, ya que puede desencadenar una crisis hemolítica.
Anemia de células falciformes
La búsqueda de anemia de células falciformes sistemática está indicada en niños de África subsahariana o del Caribe, donde su prevalencia es más elevada. En determinadas zonas de África oscila entre el 5 y el 40%.
Es una hemoglobinopatía estructural o cualitativa, que se transmite de forma autosómica recesiva. Los homocigotos presentarán anemia de células falciformes.
Las formas heterocigotas no presentan características particulares, excepto en situación de hipoxia.
Talasemias
Los síndromes talasémicos o por alteración cuantitativa son enfermedades de transmisión autosómica codominante, frecuentes en la cuenca del Mediterráneo, subcontinente indio y Sudeste asiático.
Los síndromes que podemos encontrar son la talasemia β mayor, que se manifiesta en los homocigotos, se detecta en los primeros meses de vida y se expresa clínicamente por sobrecarga de hierro. Precisa un seguimiento por equipo especializado de hematología.
La talasemia β menor es la más frecuente. Su expresión clínica es más evidente en casos de infecciones, embarazo y situaciones de estrés. No tiene tratamiento específico y se aconseja la administración periódica de ácido fólico. La talasemia α minor con poca expresión clínica y de hallazgo casual en la realización del hemograma.
En todos ellos, es importante la información genética a la familia.
El hallazgo de anemia nos debe alertar sobre la posibilidad de déficit dietéticos, nematodos intestinales (sobre todo, ancylostoma), malaria, otras infecciones crónicas o causas genéticas.
Raquitismo
La carencia de vitamina D altera los niveles apropiados de calcio y fósforo y estimula la liberación de ambos elementos de los huesos, debilitándolos y dando deformidades óseas que serán evidentes a la exploración: genu varo, rosario costal, macrocefalia con frente prominente, etc.
La vitamina D se absorbe de los alimentos o puede ser producida por la piel al exponerla a la luz solar. La falta de producción de vitamina D por parte de la piel puede ocurrir en niños que procedan de climas con poca exposición a la luz del sol (latitudes Norte) o que hayan permanecido en espacios cerrados, o bien que por tradición u otros no se exponen a la luz (vestidos que cubren toda la piel).
También es posible no obtener suficiente vitamina D de la dieta si:
• No se toma productos lácteos.
• Se sigue una dieta vegetariana.
• Se presenta intolerancia a la lactosa.
Los lactantes mayores alimentados exclusivamente con leche materna después de los 6 meses, también pueden desarrollar deficiencia de vitamina D.
Por otro lado, los niños de piel más oscura requieren más exposición solar para la activación de la provitamina D, y puede ser un problema durante los meses de invierno, cuando hay niveles de luz solar más bajos.
La ingesta insuficiente de calcio y fósforo en la dieta puede evolucionar hacia un raquitismo.
Infección por T. cruzi (enfermedad de Chagas)
Los niños inmigrantes pueden proceder de países endémicos de enfermedad de Chagas. Incluso, se ha experimentado un aumento de mujeres en edad fértil procedentes de estos países. Estos datos epidemiológicos alertan sobre la emergencia de la enfermedad de Chagas en la edad pediátrica(11).
Los casos pediátricos pueden ser Chagas pediátrico importado (contagiado por vía natural en su país) o Chagas congénito (vía vertical a través de la madre infectada y el niño puede haber nacido fuera del área endémica)(12). La población pediátrica infectada por Tripanosoma cruzi generalmente es asintomática, a excepción de algunos niños que cursan la fase aguda congénita y los que padecen alguna inmunodeficiencia u otra enfermedad.
Casi todos los casos de Chagas importado se encuentran en la fase indeterminada de la enfermedad. En los niños procedentes de América latina, es importante tener en cuenta la procedencia y antecedentes para descartar la enfermedad de Chagas.
El cribado de la infección en la fase indeterminada se realizará a partir de los 9 meses de edad, por serología, y son necesarias dos serologías positivas realizadas con técnicas diferentes para confirmar la infección. En los menores de 9 meses y mayores de un mes, se realizarán técnicas de PCR para el diagnóstico.
El tratamiento se realizará con beznidazol a 5 mg/kg/día y se administrará cada 12 h, y realizando controles clínicos y analíticos con hemograma y bioquímica cada 15 días.
Sífilis
En los países de baja renta es frecuente la sífilis congénita y suele cursar sin diagnóstico ni tratamientos adecuados. Tanto en los niños adoptados en el extranjero como en los inmigrantes, debe evaluarse la presencia de sífilis.
Las recomendaciones de la OMS indican realizar el estudio serológico con pruebas reagínicas de serología luética (VDRL) o rápida en plasma (RPR), y confirmar los resultados positivos con pruebas treponémicas, como la prueba para la determinación por inmunofluorescencia de anticuerpos anti-treponema (FTA-ABS).
Si ambas pruebas son positivas, deberán buscarse signos de sífilis congénita, incluyendo radiografía de huesos largos y prueba de VDRL en líquido cefalorraquídeo. El tratamiento se realizará con penicilina G cristalina o procaína en dosis de 50.000 U/kg/día, durante 14 días.
Infección por VIH
El riesgo de presentar infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en niños inmigrantes, dependerá del país de origen y de los riesgos individuales, aunque en África Subsahariana, en el cono Sur, existen países con una prevalencia del 30% entre las mujeres embarazadas.
En el primer examen en todos estos niños, debe evaluarse la presencia de VIH, no deben considerarse fiables los resultados de pruebas realizadas en el país de origen(13).
Existen diferentes pruebas para medir los anticuerpos para el VIH-1 y el VIH-2.
La prueba de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) para la detección de anticuerpos de VIH es fácil y barata. Sin embargo, utilizar solo esta prueba para niños recién llegados puede no identificar una infección reciente. Por esta razón, se debe recomendar determinar VIH-1 y VIH-2 por ELISA y estudiar, por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o por cultivo, la presencia de ADN VIH-1.
El estudio de los anticuerpos y la viremia permiten diagnosticar una infección reciente.
Si se realizan solo pruebas de determinación de anticuerpos, se deberían repetir de 4 a 6 meses después de la llegada, para identificar a los niños que se hayan estudiado durante el periodo ventana.
Otras infecciones, como: el dengue, zika o chikungunya, entre otras, también pueden producir cuadros clínicos que, en algunos casos, pueden ser graves y será necesario investigar estas infecciones, como también ocurre con la fiebre tifoidea u otras infecciones, en función del lugar de procedencia.
¿Qué pruebas complementarias deberemos realizar?
En primer lugar, nuestra actitud será diferente si, en la primera consulta, el niño está asintomático o acude por algún síntoma; en este segundo caso, el síntoma guiará nuestra exploración física y las pruebas complementarias.
Es importante recordar que la sintomatología más frecuente es la fiebre y las enfermedades diarreicas.
En caso de fiebre, hasta que no demostremos lo contrario, siempre debemos actuar como si estuviéramos enfrente de un caso de malaria.
En la valoración inicial de un niño inmigrante asintomático, para decidir las pruebas a realizar, valoraremos la información que poseemos, los antecedentes, el riesgo de presencia de enfermedades infecciosas, carenciales y genéticas.
Por todo lo antes expuesto, realizar las pruebas que seguidamente detallamos, nos aproximará a la información que regularmente tenemos de los niños nacidos en nuestro país.
Analítica sanguínea:
• Hemograma.
• Bioquímica: función renal y hepática.
• Ca, P, FA y/o Vitamina D.
• TSH, T4, fenilalanina.
• Serologías: VHB, VHC, sífilis, HIV, toxoplasma.
• PPD.
• Parásitos en heces (3 muestras).
Según la procedencia, será conveniente incluir las siguientes pruebas complementarias:
• Estudio de hemoglobinas (África subsahariana, Sudeste asiático, Caribe).
• Serología para Chagas (Centroamérica y Sudamérica).
• Estudio de malaria (África subsahariana; área endémica).
• Estudio de parásitos en orina (África subsahariana).
Vacunaciones
Los niños inmigrantes pueden no haber recibido las vacunas habituales del país receptor, presentar un calendario vacunal incompleto, incluso para las vacunas habituales de su país de origen, o simplemente no estar inmunizados. Si existen dudas sobre el estado vacunal del niño, se debe reiniciar de nuevo la vacunación.
Debemos conocer que, en la mayoría de los países de baja renta, se administra la BCG y podemos buscar activamente la cicatriz que deja esta vacuna. La vacuna de sarampión monovalente se administra a los 9 meses, por lo que es importante revisar este dato y administrar una dosis de vacuna triple vírica a los 12 meses.
A los niños menores de 5 años, se les deberá vacunar contra Haemophilus influenzae tipo b, si es que no han recibido esta vacuna. Lo mismo ocurre con la vacuna del meningococo C (MCC) y la varicela que no se administran de forma habitual.
Respecto a la vacuna antipneumocócica, en caso de desconocimiento, hay que utilizar las mismas recomendaciones que en la población autóctona, pero hay que recordar que, en los últimos cinco años, gracias al esfuerzo de organizaciones internacionales se administra esta vacuna gratuitamente en muchos países de baja renta.
A los recién nacidos hijos de inmigrantes, se les vacunará contra la hepatitis B.
En los niños inmigrantes o hijos de inmigrantes que se desplazan con relativa frecuencia de nuevo a su país de origen, por períodos de tiempo largos para conocer y visitar a sus familiares, se deberían administrar, además, las siguientes vacunas, dependiendo del país de que se trate(13,14):
• Vacuna BCG. Aunque proporciona baja y variable protección contra la infección tuberculosa, reduce la incidencia de meningitis tuberculosa y es una protección real contra la lepra. Si no se trata de un lactante, se deberá practicar la prueba de PPD antes de su administración.
• Vacuna contra la fiebre amarilla. Si el niño tiene más de 9 meses y viaja a un país endémico.
• Vacuna contra la hepatitis A en niños mayores de 12 meses de edad; ya que, la prevalencia de esta enfermedad es mucho más elevada en los países de baja renta. Se debe valorar la administración de esta vacuna individualmente, según el riesgo y la edad.
• Vacuna contra la fiebre tifoidea, si el niño es mayor de tres años.
• Vacuna antimeningocócica tetravalente, si se viaja al cinturón del meningococo en África Subsahariana, zona amazónica de Brasil o Arabia Saudí (La Meca).
• Vacuna anti-fiebre tifoidea IM a los mayores de tres años que viajan a países de baja renta.
• Otras vacunas dependiendo del área y el riesgo al que se van exponer (rabia, encefalitis japonesa B, etc.). Se debe recomendar la quimioprofilaxis y otras medidas de control para la malaria en todo niño inmigrante que se desplace a una zona endémica y no minimizar el riesgo(15).
Atención psicosocial
El abordaje del niño inmigrante, refugiado o adoptado debe prestar suficiente atención a la protección de su salud mental y el bienestar psicosocial entre las múltiples necesidades que presentan. Es por ello que, como pediatras, necesitamos estar informados y conocer los aspectos más relevantes del abordaje psicosocial de estas familias, así como reconocer de forma temprana, los síntomas de estrés y depresión(16).
Las situaciones a las que se enfrentan las familias cuando salen de su país y llegan al país de destino, pueden suponer un estrés que influye en su bienestar mental, haciéndolos vulnerables a abusos, negligencias y violencia, especialmente los niños. En el caso de las familias refugiadas, hay que añadir la peculiaridad de que huyen del país de forma forzosa y habitualmente han sido sometidos a situaciones traumáticas en su país de origen, sumado a la imposibilidad de volver.
Es especialmente delicada la situación de los adolescentes, porque viven una doble crisis de identidad: la de su propia edad, con su particular problemática psicofisiológica, y la derivada de los conflictos debidos al desarraigo y rechazo. Esto puede generar alteraciones en el comportamiento del adolescente, actitudes de rechazo (de la sociedad de acogida, del propio entorno cultural y del adolescente hacia ambos), la marginación y/o auto marginación y los sentimientos de confusión, a causa de tener que elegir entre una única, ninguna o doble pertenencia. Los adolescentes que emigran con sus padres, son los que presentan mayores dificultades de adaptación, debido a que su proceso de socialización se interrumpe bruscamente, y que el aprendizaje de nuevas estructuras culturales resulta dificultoso debido a la pérdida de la plasticidad infantil. Esta actitud, junto a las exigencias de su grupo cultural de un comportamiento de acuerdo con sus normas, dificultan bastante el proceso de socialización, la adquisición de una identidad sólida y el acceso a una vida normalizada. Asimismo, la situación laboral y el poder adquisitivo de sus padres, les obliga en la mayoría de los casos, a vivir en barrios marginales y a ocupar lugares más bajos en la escala social, que les impide el acceso a la educación, al mercado laboral y reduce al mínimo sus posibilidades de promoción y participación en la vida colectiva.
Bibliografía
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1. Schulte JM, Maloney S, Aronson J, San Gabriel P, Zhou J, Saiman L. Evaluating acceptability and completeness of overseas immunization records of internationally adopted children. Pediatrics. 2002; 109: E22.
2. Stauffer WM, Mauroshek S, Kamat D. Medical screening of immigrant children. Clin Pediatr (Phila). 2003; 42: 763-73.
3. Centers for Disease Control and prevention: http://www.cdc.gov/globalhealth/index.html
4. Bulletin of the World Health Organization 2011; 89: 250-1. doi:10.2471/ BLT.11.040411.
5. Jones DJK, Berkley JA. Severe Acute Malnutrition and Infection CMAM FORUM Technical Brief: 2013.
6. Huerga H, López-Vélez R. Infectious diseases in sub-Saharan African immigrant children in Madrid, Spain. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 830-4.
7.* Marais BJ, Pai M. Recent advances in the diagnosis of childhood tuberculosis. Arch Dis Child. 2007; 92: 446-52.
8. Fumadó V. Problemas asistenciales en la atención médica a niños de otras etnias. En: Cruz M, ed. Tratado de pediatría. 10ª. ed. Madrid: Ergon; 2010. p. 2117-21.
9. Juncosa T, Fumadó V, Martín J, Palacín E. Virus de la hepatitis B en niños adoptados o inmigrantes en Cataluña. Med Clín (Barc). 2005; 124: 196.
10.* Fumadó V, Bassat Q. Estado actual de la malaria (I), diagnóstico y tratamiento. An Pediatr Contin. 2011; 9: 162-9. (Revisión y actualización sobre el diagnóstico y herramientas terapéuticas para el control de la malaria).
11. Muñoz J, Portús M, Corachán M, Fumadó V, Gascón J. Congenital Trypanosoma cruzi infection in a non-endemic area. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2007; 101: 1161-2.
12.* Muñoz J, Coll O, Juncosa T,Vergés M, del Pino M, Fumadó V, et al. Prevalence and vertical transmission of Trypanosoma cruzi infection among pregnant Latin American women attending 2 maternity clinics in Barcelona, Spain. Clin Infect Dis. 2009; 48: 1736-40.
13. Jasseron C, Mandelbrot L, Tubiana R, Teglas JP, Faye A, Dollfus C, et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission: similar access for sub-Sahara African immigrants and for French women? AIDS. 2008; 22: 1503-11.
14. International Travel and Health. Vaccination requirements and health advice. Genève: OMS; 2015.
15. Centers for Disease Control and Prevention. Health Information for International Travel. Atlanta: CDC; 2009.
16. Fazel M, Reed RV, Panter-Brick C, Stein A. Mental health of displaced and refugee children resettled in high-income countries: risk and protective factors. Lancet. 2012; 379: 266-82. DOI:10.1016/S0140- 6736(11)60051-2.
17. Fumadó Pérez V. Valoración inicial del niño inmigrante. Pediatr Integral. 2013; XVII(10): 713-21.
| Caso clínico |
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Niña de 3 años que consulta por fiebre de hasta 40ºC, de 48 horas de evolución, con cuadro catarral y disminución de la ingesta. Antecedentes Hija de padres nigerianos, nacida en Cataluña, previamente sana sin antecedentes de interés, vacunas sistemáticas al día. Regresó hace 8 días de visitar a su familia en un área rural de Nigeria, donde residió durante 1 mes. No ha recibido quimioprofilaxis para la malaria. Examen físico • TEP estable. • ABCDE normal. • Constantes: Tª: 39ºC; FC: 140 lpm; FR: 20 rpm; SatHb: 100% con FIO2 21%. • Exploración física: por aparatos anodina. Aunque la niña tiene, en este momento, aceptable estado general y está estable, el riesgo de que tenga malaria es alto por el antecedente del viaje y la falta de quimioprofilaxis, por lo que lo más importante es descartar esta enfermedad que es potencialmente grave, por tanto, hay que derivarla a un centro donde se pueda realizar las pruebas pertinentes. Durante la derivación - TEP inestable (postrada, decaída, mal color, respiración rápida y superficial). - Constantes: Tª: 40ºC; FC: 160 lpm; FR: 40 rpm; TA: 99/45 mmHg; SatHb: 92%. Ante esta variación de la exploración física y los antecedentes, si aparecen manifestaciones hemorrágicas, deberemos aislar sin demorar. A la nueva exploración, la paciente no presenta hemorragias, pero si distrés respiratorio e hipotensión arterial; a la exploración neurológica, observamos discreta letargia. Lo más importante, ante este cambio de exploración y el empeoramiento, es estabilizar al paciente: ESTABILIZAR!!! A: vía aérea permeable. Buena entrada de aire con crepitantes bibasales. Respiración de Kussmaul. B: oxigenoterapia con mascarilla reservorio. C: canalizamos vía periférica, extraemos analítica de sangre (estudio de malaria!!), administramos carga de volumen (SF: 20 ml/kg) y 1ª dosis de ceftriaxona. D: Glasgow: 15, decaída, poco reactiva. Glucemia: 42 mg/dl (Suero GS: 10%). à Contactamos con UCI pediátrica para su ingreso inmediato. Resultado de la analítica sanguínea Hb: 5.2 g/dl; plaquetas: 66.400/mm3; leucocitos: 2.400/mm3; acidosis metabólica lactato: 2,4 mmol/L; AST: 140 U/L; PCR: 155 mg/dl. Gota gruesa positiva. Gota fina: parasitemia: 5%. Evolución Traslado a UCI-Pediátrica para inicio de tratamiento antimalárico con artesunato endovenoso y medidas de soporte. La niña evolucionó correctamente en las siguientes 48 h pasando a planta. En planta, se pasó a medicación oral (Artemeter + lumefantrina) con buena tolerancia. Parasitemia: 0,1% a las 48 h, alta a su domicilio a los 6 días, con suplementación con hierro + ácido fólico dos semanas. (Parasitemia: 0). Precisa control ambulatorio con analítica a las dos semanas para valorar anemia, para valorar parasitemia y tener en cuenta hemólisis posterior debida a artesunato.
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