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| Editorial |
J. de la Flor i Brú
Subdirector de Pediatría Integral. Vocal del Grupo de trabajo de vacunas de la SEPEAP
| «La gripe es una enfermedad claramente infravalorada, menospreciada, banalizada, infradiagnosticada, infratratada en aquellos casos en los que el tratamiento está indicado y, como consecuencia de todo ello, infraprevenida con vacunas que no son perfectas pero que son efectivas y seguras" |
LA GRIPE: DEL CONOCIMIENTO AL CONVENCIMIENTO
El grupo de trabajo de vacunas de la SEPEAP (VACAP), ha celebrado en Barcelona la V Jornada de vacunas de la SEPEAP que, por primera vez, ha tenido un carácter monográfico, dedicado a la gripe. Al mismo tiempo, se ha publicado una monografía sobre esta enfermedad(1). Tanto la Jornada como la monografía han sido dirigidas por Josep de la Flor y Silvia Bernárdez, miembros del VACAP, y han contado con la aportación de los integrantes del Grupo de Trabajo, así como destacados especialistas nacionales en virología, clínica y salud pública.
¿Tiene justificación dedicar toda una jornada nacional de vacunas y publicar una monografía sobre un tema a priori tan conocido como la gripe? Estamos convencidos de que sí, dado que este conocimiento, que se da por supuesto, dista mucho de ser real, para lo cual solo tenemos que observar una realidad en la que la gripe es una enfermedad claramente infravalorada, menospreciada, banalizada, infradiagnosticada, infratratada en aquellos casos en los que el tratamiento está indicado y, como consecuencia de todo ello, infraprevenida con vacunas que no son perfectas, pero que son efectivas y seguras.
La gripe es una infección aguda respiratoria producida por el virus de la gripe, un ortomixovirus RNA con 8 segmentos codificantes de proteínas. Esta segmentación del genoma induce a reagrupamientos constantes que explican la gran diversidad y variabilidad antigénica, causa a su vez de las epidemias anuales, de las pandemias y de la necesidad de adaptar constantemente la vacuna. El virus de la gripe fue el primer virus respiratorio aislado (1933) y estudiado desde el punto de vista epidemiológico, biológico y clínico.
Pese al conocimiento acumulado, en la práctica, la gripe es una gran desconocida para muchos médicos de Atención Primaria (AP). Todos tenemos una elevada percepción del aumento de la carga asistencial que se produce en nuestras consultas en el periodo que conocemos como “estación gripal” (en nuestro medio, entre el 1 de octubre y el 31 de marzo), muy especialmente en las 6-8 semanas que suele prolongarse la epidemia anual, pero la impresión de que este aumento es debido específicamente a una enfermedad llamada “gripe”, es en general muy pobre. Muy pocos médicos diagnostican esta enfermedad por su nombre. La dificultad de un diagnóstico clínico diferencial con otras virasis respiratorias febriles infantiles, que coinciden en la misma época con la gripe (VRS, adenovirus, parainfluenza…), dificultad que aumenta cuanto más pequeño es el niño, hace que el cuadro de “enfermedad posiblemente gripal” o “enfermedad parecida a la gripe”, traducción del “ILI” inglés (Influenza like illness), que ha ido sufriendo distintos cambios conceptuales hasta la última definición de la OMS, que la considera un cuadro de fiebre superior a 38 y tos en época epidémica, reciba catalogaciones diagnósticas inespecíficas y sindrómicas (“infección respiratoria”, “catarro de vías altas”, “resfriado común”, “faringitis”, “virasis”, “síndrome gripal”…), pero muy raramente se hace el diagnóstico claro de “gripe”.
En esta enfermedad, como en muchas otras, la posibilidad de poder hacer un diagnóstico concreto es de gran importancia. El paso desde el diagnóstico empírico/subjetivo/síndrómico al diagnóstico basado en pruebas/ etiológico/objetivo, en esta y en otras muchas patologías prevalentes, supone un salto cualitativo fundamental en la consulta de AP, del que se derivan innumerables beneficios: aumento de la satisfacción profesional, aumento de la confianza de nuestros usuarios, disminución de reconsultas no programadas por el mismo proceso, cambios radicales de conductas epidemiológicas, diagnósticas y terapéuticas, menor dependencia de otros niveles asistenciales, menor derivación a servicios de urgencias, menor petición de exámenes complementarios, uso más racional de los recursos sanitarios, menor prescripción de fármacos innecesarios, especialmente de antibióticos, y percepción mucho más real de la carga asistencial por patologías(2). En el caso concreto de la gripe, hablamos de una enfermedad febril prolongada, que habitualmente dura entre 3 y 5 días, frecuentemente hasta una semana. No es lo mismo informar a la familia de un cuadro inespecífico, con recomendaciones vagas y ambiguas, que diagnosticar “gripe” sobre la base de una prueba objetiva. En el primer escenario, se favorecen las reconsultas (en la propia consulta de AP, en servicios de urgencia de AP nocturnos y de fin de semana, en servicios de urgencia hospitalarios), con la creciente posibilidad de que, a medida que van pasando los días y el niño es visitado varias veces (por su mismo pediatra o por otros profesionales), se acabe adoptando una conducta más intervencionista, en forma de petición de exámenes complementarios, normalmente innecesarios, o de prescripción de antibióticos, generalmente inadecuada. En el segundo, la seguridad diagnóstica permite una información mucho más precisa de la evolución de la enfermedad y de las normas de observación y situaciones que comportan la necesidad de reconsulta, que al estar basada en una prueba objetiva, genera mucha más confianza en los padres, y mayor probabilidad de adherencia a las recomendaciones. Además, el reconocimiento de la carga real que supone la gripe en periodo estacional, induce al profesional sanitario a una superior implicación en la prevención de la enfermedad con vacunas. Es un hecho contrastado que las tasas de vacunación antigripal en nuestros niños de riesgo son muy bajas, prácticamente inexistentes en niños sanos. No es un problema solo de nuestro medio, sino que es un problema universal en países en los que la vacunación antigripal pediátrica no es sistemática. Es bien sabido que el ceñir la vacunación (contra cualquier enfermedad) a los grupos de riesgo comporta tasas mucho más bajas que el hacerlo por criterios de edad. Los resultados más exitosos están por debajo del 40%. En Estados Unidos, la cobertura vacunal en 2016 es del 46%, 59% en niños a partir de los 6 meses hasta los 18 años, y del 75% en el rango etario de 6-23 meses(3). Estas coberturas han experimentado un crecimiento sostenido entre 2004 y 2012, pasando del 16 al 46% desde la recomendación en 2011 de vacuna universal a partir de los 6 meses(4). Por otra parte, la vacunación antigripal de los propios profesionales sanitarios está por debajo, en el mejor de los casos, del 30%. Hay muchos factores que intervienen en esta actitud sanitaria poco favorecedora a la vacunación antigripal, que en algunos ámbitos se plantea como obligatoria para el propio profesional sanitario(5): poca confianza en la efectividad de la vacuna, miedo a sus efectos adversos, logística pediátrica (necesidad de un pinchazo adicional a un calendario vacunal muy cargado, necesidad de vacunación anual), pero estamos convencidos que el principal factor es la falsa percepción de benignidad y la falta de reconocimiento de la importancia real de la gripe. Mientras el profesional sanitario no modifique su percepción de la enfermedad, difícilmente se va a implicar de manera convencida en su prevención.
Es conocido que las vacunas de la gripe tienen una efectividad inferior a otras vacunas, menor aún en niños, especialmente de menos de 2 años. Este hecho tiende a magnificarse y no tiene en cuenta las características diferenciales entre esta enfermedad y su vacuna con respecto a las otras(6): diferencias en la metodología de los estudios observacionales o de efectividad, cambios constantes antigénicos en el virus de la gripe, no ya entre distintas estaciones gripales, sino dentro de la misma, dificultad de previsión de las cepas que van a circular cuando se diseña la vacuna pre-temporada, con el resultado de la frecuente discordancia (mismatching) entre cepas circulantes y cepas vacunales, que en el caso del virus B, es del 50% en las vacunas trivalentes (“echar una moneda al aire”), producción de vacunas mayoritariamente en huevo embrionado, lo que comporta a su vez un virus vacunal resultante que puede ser distinto al virus inicialmente cultivado….
Es evidente que necesitamos nuevas vacunas, para lo que se está investigando activamente, con líneas de futuro prometedor, algunas ya existentes, aunque no autorizadas aún en edad pediátrica(7): vacunas adyuvadas, vacunas intradérmicas, vacunas propagadas en cultivos celulares.
El dilema de vacunación universal versus vacunación en grupos de riesgo, parece que se irá decantando en un futuro próximo hacia la primera opción(8). Para ello, el poder disponer de vacunas atenuadas tetravalentes de administración intranasal, con la comodidad que supone su mecanismo de aplicación, es un primer paso que parece imprescindible.
El CAV de la AEP en sus recomendaciones 2018(9), considera que la vacuna antigripal debe ser recomendada en grupos de riesgo, si bien deja al criterio del pediatra y/o a la petición de la familia la administración en otros supuestos.
Es evidente que las vacunas de la gripe deben mejorar. Lo harán, sin duda, en el futuro. Pero mientras tanto, los pediatras y enfermeras pediátricas de AP debemos promover el uso de las actuales: son efectivas y seguras. Y para estar convencidos de su necesidad, lo primero es conocer profundamente la enfermedad.
Bibliografía
1. de la Flor J, Bernárdez S. La Gripe: del conocimiento al convencimiento. Ergon. Madrid. 2018.
2. de la Flor J, Marès J. Test de diagnóstico rápido en la consulta de Pediatría de Atención primaria. Ergon. Madrid. 2015.
3. Centers for disease control and prevention (CDC): Flu vaccination coverage, United States, 2014-15 influenza season. Available at https://www.cdc.gov/flu/fluvaxview/coverage-1415estimates.htm.
4. Santibanez TA, Lu PJ, Williams WW. Trends in children influenza vaccination coverage-US, 2004-2012. Public Health report. 2014; 129: 417-27.
5. Wang TL, Jing L, Bocchini K. Mandatory influenza vaccination for all healthcare personnel: a review on justificaction, implementation and effectiveness. Curr Opin Pediatr. 2017; 29: 606-15.
6. Marès J, Rodrigo C. Vacunas inactivadas. En: de la Flor J, Bernárdez S. La gripe: del conocimiento al convencimiento. Ergon. Madrid. 2018. p. 67-80.
7. Ortiz de Lejarazu R, Sanz I, Rojo S. Futuras vacunas de la gripe. En de la Flor J; Bernárdez S. La gripe: del conocimiento al convencimiento. Ergon. Madrid. 2018. p. 99-120.
8. Urbiztondo L, Borràs E. Vacunación sistemática de la gripe frente a vacunación orientada a grupos de riesgo: visión de la Salud Pública. En: de la Flor J, Bernárdez S. La gripe: del conocimiento al convencimiento. Ergon. Madrid. 2018. p. 143-54.
9. Moreno-Pérez D, Álvarez FJ, Álvarez J, Cilleruelo MJ, Garcés M, García N, et al. Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP): recomendaciones 2018. An Pediatr (Barc). 2018; 88: 53.e1-9 – Vol. 88 Núm.1 DOI: 10.1016/j.anpedi.2017.10.001.
