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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
M. García Boyano*, I. Noriega Echevarría**, E. Pérez Costa*, D. Rodríguez Álvarez*
*Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid.
Autores:
P. Aparicio Ríos*, B. Mínguez Rodríguez*, H. Expósito de Mena**
*Residente de Pediatría. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.**Adjunto de Pediatría. Unidad de Gastroenterología Infantil. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.
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El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos e imágenes entre otras. |
Pediatr Integral 2018; XXII (4): 201 – 206
Imagen en Pediatría Clínica.
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Dolor abdominal de etiología poco frecuente
Historia clínica
Niña de 12 años que ingresa por un cuadro clínico de 10 días de evolución, de dolor epigástrico intenso e incapacitante, que mejora con la genuflexión. Asocia sensación nauseosa, vómitos y plenitud postprandial, que le impiden comer con normalidad. Como antecedente personal, refiere dolor abdominal recurrente desde hace 6 años y pérdida de peso significativa (aproximadamente 6 kg) en los últimos meses. En la exploración física, presenta: desnutrición crónica moderada (peso: 25 kg [p2/-2,26 DE], talla: 137,3 cm [p1/-2,54 DE], IW[p]: 75%, IW[t]: 89,5%), con palidez cutánea, dolor a la palpación de la región epigástrica, ruidos hidroaéreos aumentados y borborigmos palpables. En la analítica, presenta un hemograma, gasometría y coagulación normales y la siguiente bioquímica: glucemia: 104 mg/dL, urea: 23 mg/dL, creatinina: 0,61 mg/dL, iones normales, GOT: 28 U/L, GPT: 14 U/L, amilasa: 430 U/L y lipasa: 208 U /L. Tras ello, se decide realizar ecografía abdominal.
Figura 1.
Figura 2.
¿Cuál es el diagnóstico?
a) Quiste de duplicidad intestinal.
b) Síndrome de la arteria mesentérica superior (SAMS).
c) Pancreatitis aguda.
d) Páncreas anular.
e) Coledocolitiasis.
Respuesta correcta b. Síndrome de la arteria mesentérica superior (SAMS).
Comentario
La ecografía muestra una distancia aortomesentérica de 4 mm (Fig. 1) con un ángulo entre ambas de 12º (Fig. 2).
Cumpliendo criterios clínicos-radiológicos, se diagnostica de SAMS. Se lleva a cabo manejo conservador con descompresión gástrica y soporte nutricional. Inicialmente, precisa nutrición parenteral con posterior tolerancia de nutrición enteral, con fórmula hipercalórica, alimentación fraccionada y medidas posturales. Tras ello, presenta evolución favorable, encontrándose asintomática, con buena ganancia ponderal y descenso paulatino de enzimas pancreáticas.
El SAMS es una patología intestinal obstructiva infrecuente en la edad pediátrica(1), que se debe a una obstrucción duodenal producida por compresión de la tercera porción duodenal a su paso entre la arteria mesentérica superior y la aorta abdominal. Es frecuente encontrar el antecedente de pérdida de peso significativa como agente desencadenante, ya que el tejido adiposo juega un papel importante en la separación entre las estructuras afectadas. Su diagnóstico se realiza con un tránsito gastrointestinal superior o tomografía computarizada. El uso de la ecografía en el diagnóstico de esta patología no está estandarizado y es poco común a pesar de ser una técnica barata, accesible, inocua y adecuada para medir la distancia y el ángulo aortomesentérico. En la literatura actual, existen escasas publicaciones al respecto(2,3). Ante la sospecha recomendamos, como primera opción, realizar una ecografía abdominal por un radiólogo experto solicitando, de forma específica, estas mediciones. El tratamiento suele ser conservador, con medidas nutricionales y descompresión gástrica siendo, en pocas ocasiones, necesaria intervención quirúrgica.
Hay que hacer diagnóstico diferencial con otras patologías(4) que cursen con obstrucción intestinal, como el quiste de duplicidad intestinal, donde los síntomas aparecen al ir aumentando de tamaño. En la pancreatitis aguda, el dolor abdominal de localización epigástrica es el síntoma más frecuente. La elevación de la amilasa y la lipasa (más sensible y específica) no es exclusiva de la misma y en su diagnóstico la ecografía tiene baja sensibilidad, siendo el TAC la prueba de elección. Similar sintomatología puede producir el páncreas anular, en el que al producirse una falta de regresión de la porción ventral del mismo, este envuelve al duodeno en su segunda porción y provoca una estenosis de su luz. Por último, en el caso de la coledocolitiasis puede producirse una elevación de las enzimas pancreáticas, pero en nuestro caso, no existe alteración de la función hepática ni colestasis y la paciente no tiene ictericia.
Como conclusión, recalcar el papel potencial de la ecografía en el diagnóstico de esta patología.
Palabras clave
Dolor abdominal; Síndrome arteria mesentérica superior; Obstrucción intestinal; Abdominal pain; Upper mesenteric artery syndrome; Intestinal obstruction.
Bibliografía
1. Baltazar U, Dunn J, Floresguerra C, Schmidt L, Browder W. Superior mesenteric artery syndrome: an uncommon cause of intestinal obstruction. South Med J. 2000; 93: 606-8.
2. Neri S, Signorelli S, Mondati E, Pulvirenti D, Campanile E, Di Pino L, et al. Ultrasound imaging in diagnosis of superior mesenteric artery syndrome. Journal of Internal Medicine. 2005; 257: 346-51.
3. Mauceri B, Misseri M, Tsami A, Vecchio C, Di Pino A, Galati D, et al. Ultrasound in diagnosis of superior mesenteric artery syndrome. Clin Ter. 2010; 161: 35-7.
4. Lara-Gómez RE. Dolor abdominal agudo en la infancia. Pediatr Integral. 2014; XVIII(4): 219-28.
