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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº6 – JUL-AGO 2016

Imagen en Pediatría Clínica. Haz tu diagnóstico
Sangrado vaginal cíclico en niña prepuberal

El Rincón del Residente


Coordinadores:

F. Campillo i López, E. Pérez Costa, D. Rodríguez Álvarez, E. Ballesteros Moya

Residentes de Pediatría del Hospital Universitario La Paz. Madrid

Autores:

I. Bacelo Ruano*, J.A. Alonso Cadenas**, M.T. Muñoz Calvo***

*Médico Interno Residente de segundo año de Pediatría del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. **Médico Interno Residente de tercer año de Pediatría del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. ***Médico Adjunto del Servicio de Endocrinología Pediátrica del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.

 

El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos e imágenes entre otras.
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Pediatr Integral 2016; XX(6): 419.e1 – 419.e6


Imagen en Pediatría Clínica.
Haz tu diagnóstico

Sangrado vaginal cíclico en niña prepuberal

Historia clínica

Niña de 9 años de edad, previamente sana, que consulta por sangrado vaginal de cuatro meses de evolución. En los dos últimos años, había presentado de manera intermitente flujo vaginal “marronáceo” y fétido que precedió al cuadro actual. El sangrado aparece con una frecuencia mensual y una duración de 3-4 días, con dolor abdominal difuso los días previos, necesitando una compresa al día. No refiere síntomas constitucionales ni traumatismos previos. En su domicilio, no hay medicación que contenga estrógenos ni otros compuestos hormonales. Sin historia de abuso sexual. A la exploración física, no presenta signos de desarrollo sexual secundario (estadio Tanner I). Pruebas complementarias: hemograma y bioquímica general normal, estradiol 7,8 pg/ml (vn: 2- 10), LH: 0,01 mUI/ml (vn: 0,01-0,5), FSH: 1,22 mUI/ml (vn: 0,2-1,4). Frotis vaginal: flora habitual. Urocultivo: negativo.

Figura 1

 

 

¿Cuál es tu diagnóstico?

a. Vulvovaginitis.

b. Traumatismo.

c. Cuerpo extraño.

d. Abuso sexual.

e. Exposición exógena a estrógenos.

c. Cuerpo extraño.

Comentario

La figura 1 corresponde a un corte sagital de una ecografía pélvica, donde se aprecia, en el lado izquierdo, el fondo uterino, seguido del cuello, más grande, como corresponde a un útero prepuberal. El tamaño total del útero es de 44 x 8 x 15 mm, normal para la edad de la paciente. Así mismo, se visualiza una imagen hiperecogénica correspondiente a un cuerpo extraño en el fondo de la vagina, en contacto con el cuello uterino, de 14 x 15 x 6 mm.

El principal diagnóstico de sospecha ante un sangrado vaginal en una niña prepuberal, sin antecedentes traumáticos será la vulvovaginitis. Es el problema ginecológico más frecuente en este grupo de edad. Los principales factores implicados serían: la presencia de una mucosa anestrogénica atrófica, un pH alcalino, una menor protección del introito vaginal, la proximidad anatómica del ano, el efecto de productos irritantes locales y la extensión de bacterias respiratorias o fecales al periné a través de las manos o malos hábitos higiénicos. La mayoría son inespecíficas con flora mixta bacteriana, pero pueden aislarse bacterias patógenas específicas, sobre todo, estreptococo beta-hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes).

Asimismo, debemos realizar diagnóstico diferencial con:

· La presencia de un cuerpo extraño intravaginal.

· La exposición exógena a estrógenos.

· El abuso sexual, debe ser valorada ante síntomas de vulvovaginitis y, especialmente, secundarios a la presencia de cuerpo extraño sin un mecanismo de entrada claro.

· Traumatismos.

· Las malformaciones vasculares (hemangioma).

· La menarquia prematura aislada (sangrado vaginal periódico en niñas entre 1 y 9 años, sin otros signos de desarrollo sexual secundario).

La ecografía pélvica es la prueba de elección para realizar el diagnóstico y, si hay alta sospecha de cuerpo extraño que no es visible en la prueba de imagen, debe realizarse una exploración ginecológica bajo anestesia general.

En nuestro caso, bajo anestesia se extrajo un cuerpo extraño no identificable que fue analizado en anatomía patológica, siendo compatible con celulosa (papel higiénico). Tras lo cual, la paciente ha permanecido asintomática, sin aparición de nuevos episodios como el descrito.

Los cuerpos extraños vaginales se pueden presentar con diferente sintomatología. Hay que considerarlo en niñas prepuberales que presenten sangrados vaginales persistentes o recurrentes.

Palabras clave

Sangrado vaginal; Cuerpo extraño; Vulvovaginitis; Estrógenos; Vaginal bleeding; Foreign body; Vulvovaginitis; Estrogens.

Bibliografía

1. Neulander EZ, Tiktinsky A, Romanowsky I, et al. Urinary tract infection as a single presenting sign of multiple vaginal foreign bodies: case report and review of the literature. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010; 23: e31-3.

2. Nella AA, Kaplowitz PB, Ramnitz MS, et al. Benign vaginal bleeding in 24 prepubertal patients: clinical, biochemical and imaging features. J Pediatr Endocrinol Metab. 2014; 27: 821-5.

3. Argente Oliver J, Soriano Guillén L. Pubertad normal y variantes de la normalidad. Manual de Endocrinología Pediátrica. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2014. P. 51-2.

4. McGreal S, Wood P. Recurrent vaginal discharge in children. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013; 26: 205-8.

5. Shiryazdi SM, Heiranizadeh N, Soltani HR. Rectorrhagia and vaginal discharge caused by a vaginal foreign body--a case report and review of literature. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013; 26: e73-5.

 

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