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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
D. Rodríguez Álvarez, E. Ballesteros Moya, F. Campillo i López, E. Pérez Costa
Residentes de Pediatría del Hospital Universitario La Paz. Madrid
Autores:
V. Mateu Beitia*, J.C. Jurado Portero*, M. Oltra Benavent**
*Médico interno residente en Pediatría. Hospital La Fe, Valencia. **Médico Adjunto del Servicio de Pediatría General. Hospital La Fe, Valencia
| El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos e imágenes entre otras. ¡Envíanos tu caso! Normas de publicación aquí |
Pediatr Integral 2016; XX(4): 275.e1 – 275.e7
Imagen en Pediatría Clínica.
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Adolescente con lesiones orales
Historia clínica
Adolescente, mujer, de 14 años de edad que consulta por lesiones orales.
Antecedentes
Desarrollo psicomotor normal, escolarización adecuada. Vacunaciones según calendario. Menarquia a los 11 años, menstruación regular. No refiere ingresos previos ni patologías reseñables. Padre 40 años con neoplasia testicular. Madre vive sana. Hermano de 22 años con antecedentes de neutropenia resuelta en la actualidad.
Enfermedad actual
Refiere fiebre de una semana de evolución de hasta 38ºC y cefalea. En las últimas 24 horas, fiebre de hasta 40ºC. Asocia irritación conjuntival con secreción purulenta desde hace 3 días. No refiere clínica catarral, ni cambios en el ritmo de deposiciones.
Diagnosticada hace 48 horas de faringitis aguda no purulenta, ha recibido 2 dosis de Azitromicina de 500 mg. Acude por presentar desde ayer lesiones orales, con ampollas en los labios que hoy aumentan y le impiden hablar y comer.
Exploración física
Peso: 57,9 kg (p75). Tra: 37,6ºC. SatO2: 100%. TA: 97/63 mmHg. Buen estado general. Normocoloración de piel. Nutrición e hidratación adecuadas. Hemodinámicamente estable con buena perfusión periférica. Pulsos periféricos presentes y simétricos. No edemas. Auscultación cardio-pulmonar normal. Abdomen: normal. Genitales femeninos normales sin lesiones en mucosa vulvar. Hiperemia conjuntival con secreción ocular amarillenta.
Labios edematizados con 2 ampollas grandes en labio superior, resto de superficie descamada con dificultad a la apertura completa de boca. Mucosa oral descamada e hiperémica, con algunas ampollas grandes, eritematosa, con restos queráticos. Úvula edematizada. No otras lesiones en cavidad oral. No presenta lesiones cutáneas generalizadas salvo 6 lesiones maculares y vesiculobullosas aisladas, en diana, de 1 cm de diámetro, algo sobreelevadas, en antebrazo y cara.
Otoscopia: reflejo timpánico bilateral normal.
Neurológico: normal con signos meníngeos negativos.
Exámenes complementarios
Análisis en sangre: glucosa: 105 mg/dL, urea: 33 mg/dL, creatinina: 0,86 mg/dL, ALT/GPT: 14 U/L, proteína C reactiva: 77,3 mg/L, procalcitonina cuantitativa: 0,16 ng/mL.
Hematíes: 4,16 x 106/µL, hemoglobina: 12 g/dL, hematocrito: 36,5%, volumen corpuscular medio: 88 fl, hemoglobina corpuscular media: 28,8 pg.
Leucocitos: 10.920/µl, neutrófilos: 8.070/µl, linfocitos: 1.050/µl, monocitos: 1.560/µl, eosinófilos: 220/µl, plaquetas: 250.000/µl.
¿Cuál es su diagnóstico?
a. Mucositis por Mycoplasma pneumoniae.
b. Gonorrea.
c. Síndrome de Behçet.
d. Eritema multiforme por virus Herpes simplex.
e. Síndrome de Stevens Johnson.
a. Mucositis por Mycoplasma pneumoniae. (Ver comentario)
Comentario
Ante la sospecha clínica de una causa infecciosa, se obtuvieron muestras de mucosa oral para PCR de virus respiratorios, DNA de virus herpes y cultivo bacteriológico. Así mismo, se obtuvo muestra de suero para serología de Mycoplasma pneumoniae. Los resultados fueron negativos, excepto una IgM positiva para Mycoplasma, con IgG negativa y posterior seroconversión a IgG positiva, manteniendo IgM positiva, en 2 semanas. Se completó tratamiento con una tercera dosis de azitromicina y se mantuvo ingresada con tratamiento tópico de sus lesiones mucosas. La evolución fue favorable con resolución completa de las lesiones en 10 días.
Como diagnóstico diferencial, la gonorrea no presenta típicamente afectación conjuntival y suele tratarse de una única úlcera circunscrita. La vasculitis de Behçet debe asociar, al menos, 2 úlceras genitales recurrentes, uveítis, test de patergia positivo (el test de patergia cutánea, consiste en inyectar 1 cc de suero fisiológico intradérmico en el antebrazo del paciente. Se considera positiva si se desarrolla una pústula sobre una base eritematosa) y eritema nodoso u otros nódulos cutáneos. La primoinfección herpética se desarrolla de forma brusca, sin los pródromos febriles de una semana de evolución de nuestra paciente. Por último, el síndrome de Stevens Johnson (SSJ) asocia extensa afectación cutánea, ausente en este caso.
El 25% de infecciones por Mycoplasma pneumoniae se asocian a manifestaciones extrapulmonares, que incluyen: anemia hemolítica, hepatitis, artritis, meningitis y afectación cutánea, entre las que destacan complicaciones mucocutáneas ampollosas severas como el SSJ. Dado el polimorfismo de las lesiones cutáneas asociadas a Mycoplasma pneumoniae, estas se han clasificado bajo el espectro del eritema multiforme, el SSJ y de la necrolisis tóxica epidérmica. Sin embargo, en nuestro caso, se trata de una paciente con mucositis aislada (Figs. 1-3), con escasas lesiones cutáneas. Esta entidad se ha ido diferenciando del resto, denominándose en la literatura como: “mucositis asociada a M. pneumoniae”, “SSJ incompleto” o “síndrome de Fuchs”. Recientemente, tras una revisión de 95 artículos aportando 202 casos, se cree que existe suficiente evidencia para individualizar esta entidad como “Mucositis y rash inducido por Mycoplasma (MRIM)”(1), con los siguientes criterios:
- Afectación de, al menos, 2 mucosas.
- Menos del 10% de desprendimiento cutáneo.
- Lesiones en diana ausentes o muy escasas.
- Neumonía atípica demostrada o serología positiva a Mycoplasma pneumoniae.
Su curso es benigno, con recuperación completa en pocas semanas bajo tratamiento antibiótico con: macrólidos, analgesia y cuidados tópicos de las mucosas. Las complicaciones son raras, precisando algunos casos tratamiento sistémico inmunosupresor sin evidencia disponible de su efecto, siendo la mayor causa de ingreso hospitalario la severidad de la afectación de la mucosa oral que dificultaría la alimentación(2).
Bibliografía
1. Canavan TN, Mathes EF, et al. Mycoplasma pneumoniae –induced rash and mucositis as a syndrome distinct from Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme: A systematic review. J Am Acad Dermatol. 2015; 72: 239-41.
2. Artés Figueres M, Oltra Benavent M y cols. Mucositis grave inducida por Mycoplasma pneumoniae. An Pediatr. 2009; 71: 573-4.
Palabras clave
Mucositis; Mycoplasma; Stevens Johnson.
