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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
E. Pérez Costa, D. Rodríguez Álvarez, E. Ballesteros Moya, F. Campillo i López
Residentes de Pediatría del Hospital Universitario La Paz. Madrid
Autores:
N. Llanos Alonso*, T. Araujo García*, J. González de Buitrago Amigo**, M. Roncero Maillo***
*Servicio de Pediatría. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. **Médico Adjunto del Servicio de Pediatría. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. ***Médico Adjunto del Servicio de Pediatría de Atención Primaria. Centro de Salud La Mejostilla, Cáceres.
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Presentamos el caso de una preescolar con rechazo de la marcha y la sedestación, así como estreñimiento de 2 semanas de evolución. Afebril y sin antecedente traumático. En la exploración, destaca una actitud en decúbito supino con flexión de miembros inferiores, hiporreflexia rotuliana y sensación de dolor al intentar sedestación. Las pruebas de imagen resultaron claves en el diagnóstico. |
Pediatr Integral 2016; XX(3): 203.e1–203.e9
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Preescolar con rechazo de la marcha
Caso clínico
Preescolar de 2 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, derivada por clínica de debilidad en miembros inferiores, rechazo de la deambulación y estreñimiento de 15 días de evolución. Los padres refieren dolor sin saber precisar la localización. Afebril, sin otra sintomatología asociada. No antecedente traumático. Valorada por Traumatología dos días antes, sospechándose sinovitis transitoria de cadera con pruebas complementarias dentro de la normalidad (hemograma, bioquímica, PCR, radiografía y ecografía de caderas).
¿Cómo informaría la imagen de la resonancia magnética?
a. Tumoración intramedular que capta contraste de forma heterogénea.
b. Hernia discal L5-S1.
c. Pinzamiento L5-S1, con erosión de platillos y pequeño absceso prevertebral.
d. Masa que destruye cuerpo vertebral de L5 con invasión del canal medular.
e. Dentro de la normalidad.
Se objetiva una disminución del espacio intervertebral a nivel de L5-S1 con una erosión secundaria de platillos y absceso prevertebral a este nivel.
¿Cuál es la evolución clínica más frecuente de esta entidad?
a. Las recaídas son frecuentes en estos pacientes.
b. La disminución de los espacios intervertertebrales y fusión de los cuerpos vertebrales son hallazgos comunes en los controles radiográficos.
c. Existe mayor predisposición al dolor de espalda crónico y limitante a largo plazo.
d. Los niños tienen peor pronóstico respecto a los adultos.
e. a y d son ciertas.
La evolución clínica es favorable en la mayoría de los casos, siendo las secuelas radiológicas la norma. Algunas series reportan casos de dolor de espalda crónico que no interferirá en la vida habitual.
¿Qué patología incluiría dentro del diagnóstico diferencial?
a. Proceso abdominal.
b. Síndrome de Guillain-Barré.
c. Patología tumoral.
d. Patología osteoarticular.
e. Todas son correctas.
Todas las entidades son compatibles con la clínica y exploración física que presentaba nuestra paciente.
¿Qué tratamiento iniciaría?
a. Drenaje quirúrgico.
b. Reposo y antiinflamatorios.
c. Cloxacilina intravenosa (2-4 semanas), inmovilización y analgesia pautada.
d. Isoniacida, rifampicina y pirazinamida (2 meses) y rifampicina e isoniacida durante 4 meses más.
e. a y d son ciertas.
Se recomienda tratamiento antibiótico con cobertura antiestafilocócica. La cirugía está reservada para casos con mala evolución.
Exploración física
Aceptable estado general. Quejosa e irritable a la exploración. Hiperemia faríngea con mucosidad en faringe posterior. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen no distendido con ruidos hidroaéreos disminuídos, sin masas palpables, doloroso de manera difusa, sin signos de irritación peritoneal. Tacto rectal: tono esfinteriano normal, dedil manchado de heces sin sangre. Neurológico: Glasgow 15, hiporreflexia rotuliana, resto normal. Locomotor: actitud espontánea en decúbito supino con flexión de miembros inferiores, sin asimetrías ni signos externos de inflamación articular. Movilidad activa y pasiva de caderas normal, salvo mínima resistencia a la rotación interna de cadera derecha. Fuerza, tono y sensibilidad conservados. Palpación de apófisis espinosas, espacios intervertebrales y articulaciones sacroilíacas no dolorosa. Rechazo de la marcha, que al insistir es dubitativa, con sensación de dolor. Negativa a la sedestación, evitando enderezar la espalda y adoptando postura de trípode.
Pruebas complementarias
Hemograma, coagulación, bioquímica y uroanálisis dentro de la normalidad. PCR: 6,7 mg/L. VSG: 2 mm/h.
Se realizaron radiografía abdominal (normal), ecografía abdominal en la que se informa: imagen en semiluna de localización retroperitoneal entre borde anteroinferior de L5 y anterosuperior de S1 (Fig. 1).
Figura 1. Ecografía abdominal.
Se solicitó asimismo resonancia magnética lumbo-sacro-coccígea (Fig. 2).
Figura 2. RM lumbo-sacro-coccígea.
Con el diagnóstico de espondilodiscitis L5-S1 con pequeño absceso prevertebral, se completa estudio con hemocultivo, Mantoux y serología de Brucella.
Evolución
El hemocultivo, Mantoux y serología frente a Brucella resultaron negativos. Se instauró tratamiento con cloxacilina y cefotaxima intravenosas, así como analgesia pautada. La evolución fue lenta, pero favorable. Adopta inicialmente posición en decúbito supino permanente, presentando episodios de dolor que coinciden con mayor rigidez matutina. Analíticamente, solo destaca una elevación de VSG en el curso del tratamiento (hasta 72 mm/h), que descendió coincidiendo con la mejoría clínica. Se completan 19 días de tratamiento intravenoso, presentando al alta sedestación, bipedestación y deambulación normales. Realiza 10 días más de antibioterapia oral con cefuroxima-axetilo en domicilio con control evolutivo en consultas externas.
En la revisión a los 10 días del alta, la paciente se encuentra asintomática, sin dolor, siendo la marcha normal y presentando una movilidad sin restricciones. El control radiológico de la columna vertebral realizado al mes de vida (Fig. 3) muestra las secuelas radiológicas típicas en estos pacientes.
Figura 3. Radiografía lateral de columna vertebral.
Discusión
La espondilodiscitis es una entidad infrecuente y poco conocida en la infancia, caracterizada por una clínica típica, aunque inespecífica, por lo que es necesario un alto índice de sospecha para su diagnóstico.
La fisiopatología es motivo de controversia. La importante vascularización de los cuerpos y discos vertebrales tan característica del niño pequeño apoyaría la teoría más aceptada, según la cual existe una diseminación hematógena, a partir de una bacteriemia sintomática o asintomática, que se localiza en el disco y, por contigüidad, afecta a las vértebras adyacentes(1). El tracto respiratorio constituye la principal fuente de entrada de los patógenos responsables de las enfermedades osteoarticulares, siendo la colonización orofaríngea necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de las mismas. Se han descrito otros cofactores implicados en su patogénesis, especialmente las coinfecciones virales. Los principales microorganismos responsables en la edad infantil son: K. kingae, S. aureus, S. epidermidis y S. pneumoniae(2); Candida o micobacterias deben sospecharse en inmunodeprimidos o con antecedente epidémico positivo.
En los últimos años, la incorporación de la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa en el diagnóstico de las infecciones osteoarticualares ha revolucionado la microecología en los menores de 5 años, convirtiendo a K. kingae en el microorganismo más frecuentemente implicado en este grupo de edad. Dada su baja virulencia, la clínica tan sutil que genera y lo difícil que resulta su aislamiento en muestras biológicas, es necesario un alto índice de sospecha frente a este patógeno. Esto explicaría la negatividad de los cultivos en el 20-70% de los casos, antes del uso de la PCR en menores de 5 años(2,3).
La distribución por edades es bimodal, con un primer pico de incidencia en menores de 3 años y otro en la adolescencia, siendo su localización más frecuente la lumbar. La inespecificidad del cuadro origina un retraso diagnóstico de más de dos semanas, durante el cual la mayoría de los pacientes se diagnostica y trata erróneamente. En niños pequeños, se manifiesta como rechazo en la bipedestación y deambulación, con cojera, postura de trípode al sentarse e irritabilidad con el movimiento que alivia con el decúbito; el estreñimiento y la abdominalgia acompañantes son frecuentes(4).
Los hallazgos de laboratorio son anodinos, pudiendo existir elevación de VSG y PCR, útiles para la monitorización del tratamiento. A pesar de su baja rentabilidad, se aconseja solicitar hemocultivo con objeto de aislar el microorganismo responsable. La prueba de la tuberculina es recomendable en todo paciente con el diagnóstico de espondilodiscitis si la evolución es tórpida o el ambiente epidémico lo sugiere(1). El aspirado de disco es una técnica no exenta de complicaciones y con escasa rentabilidad diagnóstica, reservada para casos con mala evolución(5).
La imagen cobra un papel fundamental en el diagnóstico de esta patología. Si bien, la radiografía simple de columna es el primer estudio realizado en la mayoría de los casos, la resonancia magnética constituye la prueba de elección, dada su alta especificidad y sensibilidad(4).
En cuanto al tratamiento, la mayoría de los autores opta por la antibioterapia intravenosa con cefalosporinas o cloxacilina, analgesia pautada e inmovilización, con una duración en torno a 1-2 semanas, completando con la vía oral a partir de la desaparición de la clínica y manteniéndose hasta la resolución completa del cuadro con normalización de VSG y PCR(5,6). La rápida instauración y mantenimiento de la antibioterapia hasta la mejoría clínica del paciente ha demostrado acelerar de manera significativa el tiempo de recuperación con un menor número de recaídas(7,8). El tratamiento quirúrgico se reserva para las complicaciones neurológicas, mala evolución y/o drenaje de abscesos con fallo del tratamiento médico(4,6).
La evolución clínica de estos pacientes es favorable en la mayoría de los casos, siendo el pronóstico mejor cuanto menor es el paciente. La norma son las secuelas radiológicas (disminución del espacio intervertebral, fusión vertebral), aunque sin correlación clínica(4).
Las secuelas radiológicas, que no funcionales, son frecuentes. La presencia de abscesos no ensombrece el pronóstico, pues la evolución suele ser igualmente favorable con antibioterapia. Algunas series reportan casos de dolor de espalda crónico que no interferirá en la vida habitual(7).
Palabras clave
Espondilodiscitis; Rechazo de la marcha; Resonancia magnética; Discitis; Refusal to walk; Magnetic resonance.
Bibliografía
1. Calvo Rey C, Merino Muñoz R. Espondilodiscitis y sacroileitis en la infancia. An Pediatr Contin. 2011; 9: 275-80.
2. Ceroni D, et al. Osteoarticular infections in young children: what has changed over the last years? Swiss Med Wkly. 2014; 144: w13971.
3. Ceroni D, Cherkaoui A, Kaelin A, Schrenzel J. Kingella kingae spondylodiscitis in young children: toward a new approach for bacteriological investigations? A preliminary report. J Child Orthop. 2010; 4: 173-5.
4. Tapia Moreno R, Espinosa Fernández MG, Martínez León MI, González Gómez JM, Moreno Pascual P. Espondilodiscitis: diagnóstico y seguimiento a medio-largo plazo de 18 casos. An Pediatr (Barc). 2009; 71: 391-9.
5. Blázquez Gamero D, González Tomé MI, Rojo Conejo P, González Granado I, López V, Ruiz Contreras J. Discitis o espondilodiscitis. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica.
6. Rojas JP, Gómez MP. Espondilodiscitis en pediatría. Caso clínico. Rev Chil Pediatr. 2014; 85: 68-73.
7. Rubio Gribble B, Calvo Rey C, García-Consuegra J, Ciria Calabria L, Navarro Gómez ML, Ramos Amado JT. Espondilodiscitis en la Comunidad de Madrid. An Pediatr (Barc.). 2005; 62: 147-52.
8. Ring D, Johnston CE II, Wenger DR. Pyogenic infectious spondylitis in children: the convergence of discitis and vertebral osteomyelitis. J Pediatr Orthop. 1995; 15: 652-60.
