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| Editorial |
J. de la Flor i Brú
Subdirector ejecutivo de Pediatría Integral
| «Aunque son muchos los factores que favorecen la selección y diseminación de la resistencia a los antibióticos, el uso inapropiado e indiscriminado de los mismos es uno de los factores principales que contribuyen a este fenómeno" |
Plan estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de resistencias a los antimicrobianos (PRAM)
Desde la introducción de los antibióticos en la práctica clínica, en la década de los años 1940, estos se han convertido en medicamentos indispensables para el tratamiento de la mayoría de los procesos infecciosos bacterianos, tanto en el hombre como en los animales(1). El desarrollo de resistencias a los antimicrobianos (RAM), especialmente la aparición y diseminación de bacterias multirresistentes, y la escasez de tratamientos alternativos son dos de los mayores problemas de salud pública y sanidad animal, que es necesario afrontar en la actualidad.
Aunque son muchos los factores que favorecen la selección y diseminación de la resistencia a los antibióticos(2), el uso inapropiado e indiscriminado de los mismos es uno de los factores principales que contribuyen a este fenómeno(3). Existen grandes diferencias en las tasas de consumo de antibióticos entre distintos países. En salud humana, según un estudio del European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)(4), se estima que, en un día cualquiera, en torno al 30% de los pacientes ingresados en los hospitales europeos reciben, al menos, un agente antimicrobiano. Este estudio muestra, que España se encuentra por encima de la media europea, con unas cifras estimadas del 46%, lo que nos sitúa en quinta posición en cuanto al consumo de antibióticos en Europa en el ámbito hospitalario. Por otro lado, el 90% del consumo de antibióticos se produce en Atención Primaria(5), donde una tercera parte de las consultas están relacionadas con enfermedades infecciosas y, de ellas, algo más de la mitad están relacionadas con infecciones del tracto respiratorio(6). Un informe de la OCDE mostró que España tenía cifras relativamente similares al resto de países de la OCDE en cuanto al volumen prescrito de antibióticos, sin embargo, esto no ocurría en la prescripción de cefalosporinas y quinolonas, donde España superaba al resto de los países de la OCDE(7). El uso de antibióticos parece, por tanto, excesivo y frecuentemente inadecuado, tanto en Atención Primaria como en la atención hospitalaria. En salud humana, la instauración de tratamientos inadecuados acontece en porcentajes cercanos o superiores al 50% del uso de los antibióticos.
Se ha identificado que la gran complejidad intrínseca de las decisiones en antibioterapia, la escasa información microbiológica y un conocimiento insuficiente de las enfermedades infecciosas pueden conducir a una mala selección o duración de los tratamientos antibióticos y, por tanto, a un uso inadecuado. Este uso inapropiado conlleva consecuencias muy graves, ya que incrementa la morbilidad y la mortalidad de los procesos infecciosos, contribuye a la diseminación de RAM, aumenta la frecuencia de efectos adversos relacionados e incrementa innecesariamente el coste de la atención sanitaria.
A finales del siglo XX, los principales problemas de resistencia en nuestro país estaban causados por bacterias Gram positivas, incluyendo Staphylococcus aureus resistente a meticilina, en el ámbito hospitalario, y Streptococcus pneumoniae resistente a penicilinas y macrólidos, en el ámbito comunitario. Lejos de desaparecer, estos problemas persisten actualmente, con prevalencias en torno al 25-30% del total de ambos agentes patógenos aislados. Otras bacterias Gram positivas, como Enterococcus spp. resistente a glucopéptidos, empiezan a cobrar relevancia en la última década; pero, sin duda, la mayor amenaza creciente en nuestro tiempo está determinada por las bacterias Gram negativas, capaces de acumular resistencias a todos o casi todos los antibióticos disponibles(10), especialmente, las Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii.
No obstante, la mayor amenaza actual es la creciente diseminación en nuestro país de las Enterobacterias productoras de carbapenemasas, enzimas capaces de inactivar las carbapenems, el último escalón disponible para el tratamiento de muchas de las infecciones bacterianas. Las consecuencias en salud de estas RAM son abrumadoras, ya que la mortalidad de las infecciones invasivas causadas por estos microorganismos es del 40-60%. El aislamiento de este tipo de microorganismos era testimonial hasta el año 2009, pero los últimos datos disponibles indican que su prevalencia global podría superar ya el 1%.
Son, por lo tanto, numerosos los datos que urgen a emprender acciones para combatir la selección y propagación de las RAM, entre los que destacan:
• La rapidez de la propagación de las RAM entre países y continentes, favorecida por el incremento del comercio y de los viajes, que hace de estas un problema global que afecta a la salud pública y animal.
• Las infecciones causadas por microorganismos resistentes que no responden a los antibióticos tradicionales, lo que se traduce en una prolongación de la enfermedad e incluso en la muerte del paciente. Se estima que más de 25.000 muertes anuales en la UE son debidas a bacterias multirresistentes(2).
• Nos enfrentamos a infecciones por bacterias con riesgo de convertirse en clínicamente incontrolables, retornando a la era preantibibiótica.
Existe un consenso generalizado en la necesidad de mejorar el uso de antibióticos que, sin embargo, no se ha traducido en la adopción de medidas generalizadas y con la necesaria coordinación, que amplíen las posibilidades de éxito. Por ejemplo, en el ámbito hospitalario, el resultado de una encuesta nacional llevada a cabo en 2011, indica que únicamente el 40% de los hospitales encuestados llevan a cabo actividades de monitorización y mejora del uso de antibióticos(13). Como se ha comentado previamente, dado que la mayor parte del uso de antibióticos se realiza en el medio comunitario, su uso racional en este ámbito debería considerarse prioritario(6).
Hay evidencia científica de que las intervenciones que pueden realizarse para mejorar el uso de antibióticos reducen la presión antibiótica y contribuyen al control de las resistencias. Como ejemplo, los resultados de un estudio muy reciente(14), cuyo objetivo era evaluar de forma prospectiva durante un año la idoneidad de las prescripciones, así como el consumo de antibióticos, indican que tras la implantación de un programa institucional para la optimización del tratamiento antimicrobiano, se redujeron de forma significativa la proporción de prescripciones inadecuadas (de un 53% se redujo al 26,4%) y el consumo de antibióticos (de 1.150 dosis diarias definidas (DDD) por cada 1.000 estancias en el primer trimestre, se pasó a 852 DDD en el cuarto). Esta reducción del consumo por un uso apropiado de antibióticos supuso una disminución total en los gastos directos de los mismos del 42%. Por tanto, la implementación de un programa institucional para la optimización del tratamiento antimicrobiano eleva el nivel de conocimiento sobre antibióticos, mejora la prescripción inapropiada, tiene un impacto directo sobre la evolución clínica del paciente y es coste-efectivo.
En Atención Primaria, se ha observado que la prescripción diferida de antibióticos en algunas patologías y la disponibilidad de métodos de diagnóstico rápido en las consultas, ayudan a realizar un uso más racional de los antibióticos y a disminuir su prescripción innecesaria, sobre todo en infecciones respiratorias(6).
Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Comisión Europea (CE) indican que, para tener éxito en la lucha contra la RAM, se requiere un planteamiento global y multidisciplinario, en el que se incluyan todos los agentes implicados, tales como: diferentes profesionales sanitarios con capacidad para prescribir los medicamentos (médicos y veterinarios), farmacéuticos, farmacólogos clínicos, microbiólogos, profesionales dedicados a la medicina preventiva y profesionales de enfermería, así como los dedicados a la vigilancia y al estudio de las RAM, profesionales con actividades en el campo de la veterinaria, entidades sociales que favorezcan la difusión de los mensajes a la opinión pública y, de manera muy relevante, responsables de la Administración con capacidad de implementar estas estrategias de control.
El Consejo de la Unión Europea, el Parlamento Europeo, la Comisión Europea y sus Agencias (EMA, ECDC, HMA, EFSA) han identificado la necesidad de establecer una estrategia común europea para valorar y afrontar el problema del desarrollo de resistencias a los antimicrobianos. Ello, se ha puesto de manifiesto en diferentes documentos oficiales, como son: la Resolución del Parlamento Europeo del 9 de mayo de 2011, la Comunicación de la Comisión Europea del 17 de noviembre de 2011, estableciendo un Plan de Acción sobre Resistencias Antimicrobianas, o las Conclusiones del Consejo de la Unión Europea del 29 de mayo de 2012 sobre el impacto de las resistencias antimicrobianas y cómo se debe abordar conjuntamente desde la salud humana y veterinaria. Todos ellos vienen a concretar una serie de acciones, necesarias para afrontar este grave problema.
En el Plan de Acción sobre Resistencias Antimicrobianas desarrollado en la Comunicación de la Comisión Europea mencionada anteriormente, se incluyen 12 acciones que se identifican como vitales para la lucha contra las resistencias en los Estados miembros, y que deben ser abordadas en un periodo de 5 años (2011-2015), al final del cual, la Comisión publicará un nuevo informe sobre los progresos efectuados y las carencias a nivel nacional y de la UE en la ejecución de este plan quinquenal de acción.
De igual forma, en las Conclusiones del Consejo de la Unión Europea del 29 de mayo de 2012, se exhorta a los Estados miembros para que desarrollen e implementen en cada nación estrategias o planes de acción para contener el desarrollo de resistencias a los antimicrobianos, manifestando la necesidad de una perspectiva conjunta humana y veterinaria, si se quiere que realmente estas estrategias sean eficaces en la lucha contra el desarrollo y propagación de las resistencias antimicrobianas.
El 8 de marzo de 2012, durante la reunión convocada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) para la preparación de la conferencia de expertos de la presidencia danesa, se concretó la necesidad de crear un grupo de trabajo con todas las partes interesadas en este tema, que permitiera sentar las bases para el desarrollo de una acción intersectorial sobre resistencias antimicrobianas de ámbito estatal. El 6 de julio de 2012, la AEMPS convocó una primera reunión, con el objetivo de constituir el denominado grupo coordinador para la elaboración del Plan estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de resistencias a los antimicrobianos.
Durante esta primera reunión, se acordó la necesidad de elaborar un plan estratégico nacional conjunto, que englobe medicina humana y veterinaria, para reducir el riesgo de selección de resistencias a los antimicrobianos.
Dicho plan, ya ha sido desarrollado y ha sido adoptado por el grupo en su reunión del 5 de marzo de 2014, dando así cumplimiento a la Comunicación de la Comisión Europea del 17 de noviembre de 2011, por la que se solicita a los Estados miembros un Plan de Acción sobre Resistencias Antimicrobianas, así como a las Conclusiones del Consejo de la UE del 29 de mayo, en el que insta a un abordaje conjunto. El Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad, por mediación de la Agencia Española de Medicamentos y productos Sanitarios (AEMPS), ha creado un Grupo de Trabajo multidisciplinario para el desarrollo del Plan Estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de resistencias a los antimicrobianos (PRAM).
Se trata de una iniciativa extraordinariamente ambiciosa, de carácter multidisciplinario y transversal, en la que participan las siguientes instituciones de sanidad humana, veterinaria y militar (por orden alfabético):
- AECOSAN: Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición.
- AEP: Asociación Española de Pediatría.
- AEPAP: Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.
- AENEMBE: Asociación Nacional de Especialistas en Medicina Bovina de España.
- ANPROGAPOR: Asociación Nacional de Productores de Ganado Porcino.
- COESANT: Comité Español del Antibiograma.
- Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
- Consejo General Colegios Veterinarios de España.
- ISCIII: Instituto de Salud Carlos III.
- MAGRAMA: Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente.
- Ministerio de Defensa.
- Ministerio del Interior.
- MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
- Organización Médica Colegial.
- PROPOLLO: Asociación Interprofesional de la Avicultura de Carne de Pollo.
- REIPI: Red Española de Investigación de Patologías Infecciosas.
- SEFAP: Sociedad de Farmacéuticos de Atención Primaria.
- SEFC: Sociedad Española de Farmacología Clínica.
- SEFH: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.
- SEIMC: Sociedad Española de Enfermedades, Infecciones y Microbiología Clínica.
- SEMERGEM: Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria.
- SEMFYC: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.
- SEMG: Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
- SEMICYUC: Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias.
- SEMPSPH: Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene.
- SEOC: Sociedad Española de Ovinotecnia y Caprinotecnia.
- SEPEAP: Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria.
- Universidad Complutense de Madrid.
El Grupo cuenta, además, con la participación de representantes de los servicios de Salud de las Comunidades autónomas, de las Comunidades forales y de las ciudades autónomas.
Los objetivos del Plan se dividen en distintas líneas estratégicas, cada una de ellas desglosada en distintas medidas desarrolladas por un subgrupo de trabajo:
Línea 1: vigilancia del consumo de antibióticos y de la resistencia a antimicrobianos. Consta de 4 medidas:
• Monitorizar el consumo de antibióticos.
• Mejorar la vigilancia de las resistencias a antibióticos.
• Controlar el uso de antibióticos críticos.
• Participar en proyectos internacionales relacionados.
Línea 2: controlar la difusión de resistencias. Consta de 4 medidas:
• Controlar la difusión de resistencias.
• Diseñar y difundir herramientas para la promoción de las buenas prácticas.
• Elaborar directrices para la prescripción excepcional de antibióticos veterinarios.
• Limitar el uso de antibióticos profilácticos.
Línea 3: identificar e impulsar medidas alternativas y/o complementarias de prevención y tratamiento. Consta de 4 medidas:
• Fomentar la mejora de las medidas de higiene, manejo y bienestar animal.
• Promover el desarrollo y uso de pruebas de sensibilidad y test de diagnóstico rápido.
• Desarrollar recomendaciones para reducir el riesgo de infección y transmisión de organismos resistentes.
• Fomentar la adopción de medidas para mejorar las condiciones de administración de los productos antiguos.
Línea 4: definir prioridades en materia de investigación. Consta de 2 medidas:
• Desarrollar y promover una estrategia común en materia de investigación.
• Desarrollar la investigación epidemiológica y socioeconómica.
Línea 5: formación e información de los profesionales sanitarios. Consta de 4 medidas:
• Movilizar a los profesionales de la salud.
• Formación de los profesionales de la salud.
• Desarrollar programas de formación continuada de los profesionales de la salud con criterios de homogeneidad.
• Desarrollar la autoevaluación de los prescriptores.
Línea 6: comunicación y sensibilización de la población en su conjunto y de subgrupos de población. Consta de 2 medidas:
• Campañas para la población en general.
• Información específica para subgrupos de población.
He tenido el honor de ser designado representante de la SEPEAP en este plan, en el que formamos parte de los subgrupos de trabajo de 5 medidas:
• Mejorar la vigilancia de las resistencias a los antibióticos.
• Controlar el uso de antibióticos críticos.
• Diseñar y difundir herramientas para la promoción de las buenas prácticas.
• Limitar el uso profiláctico de antibióticos.
• Promover el desarrollo y uso de pruebas de sensibilidad y test de diagnóstico rápido.
En estos subgrupos, estamos trabajando de manera coordinada y muy enriquecedora con la Dra. Rosa Albañil (representante de la AEPAP, la otra sociedad de pediatría de Atención Primaria), y con el Dr. Carlos Rodrigo, representante de la Asociación española de Pediatría. Los trabajos están muy avanzados y se cree que a finales de este año 2015 se podrá publicar un documento de recomendaciones finales.
Desde Pediatría Integral tendremos puntualmente informados a los socios de la SEPEAP de los progresos del Plan.
Bibliografía
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2. European Centre for Disease Control/European Medicines Agency. (September 2009). ECDC/EMEA Joint Technical Report. The bacterial challenge: time to react. Stockholm: EMEA doc. ref. EMEA/576176/2009.
3. Martínez-Martínez L, Calvo J. Desarrollo de las resistencias a los antibióticos: causas, consecuencias y su importancia para la salud pública. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28 Suppl 4: 4-9.
4. European Centre for Disease Prevention and Control. (2013). Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC.
5. Palop Larrea V, Melchor Penella A, Martínez Mir I. Reflexiones sobre la utilización de antibióticos en Atención Primaria. Aten Primaria. 2003; 32(1): 42-7.
6. Llor C, Hernández S. Infectious disease in primary care: 1-year prospective study. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28(4): 222-6.
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9. Sales of Veterinary Antimicrobial agents in 25 EU/EEA countries in 2011; disponible en: http://www.ema.europa.eu/ema.
10. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect. 2012; 18(3): 268-81.
11. Ears-Net, base de datos del Centro Europeo de Control de Enfermedades sobre vigilancia de las resistencias antimicrobianas. http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/index.aspx.
12. Oteo J, Saez D, Bautista V, et al. Carbapenemase-producing enterobacteriaceae in Spain in 2012. Antimicrob Agents Chemother. 2013; 57(12): 6344-7.
13. Paño-Pardo JR, Padilla B, Romero-Gómez MP, et al. Monitoring activities and improvement in the use of antibiotics in Spanish hospitals: results of a national survey. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29(1): 19-25.
14. Cisneros JM, Neth O, Gil-Navarro MV, et al. Global impact of an educational antimicrobial stewardship programme on prescribing practice in a tertiary hospital centre. Clin Microbiol Infect. 2014; 20(1): 82-8.
