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| El Rincón del Residente |
P. Lobo Martínez*, A. Muñoz Lozón*, L.M. Rodríguez Fernández**
*Residentes de Pediatría. Complejo Asistencial Universitario de León (CAULE).
**Jefe de Sección. Servicio de Pediatría. Complejo Asistencial Universitario de León (CAULE)
El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica. ¡Envíanos tu caso! Normas de publicación en www.sepeap.org |
Pediatr Integral 2014; XVIII(4): 261-267
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Caso clínico
Niño de 8 años, sin antecedentes familiares ni personales de interés, que acude por dolor y “bultoma” facial derecho de 12 horas de evolución. En la exploración, se objetiva tumefacción de región submaxilar, indurada, sin eritema ni calor local, doloroso a la palpación y que borra ángulo de mandíbula (Fig. 1). Se realiza ecografía cervical, donde se aprecia dilatación de conducto de Wharton y se identifican 2 imágenes hiperecoicas (Fig. 2). Mediante manipulación externa y masaje de la glándula, se consigue expulsión de material cilíndrico de 4 mm (Fig. 3).
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
¿Cuál es el diagnóstico de sospecha?
a. Parálisis facial periférica.
b. Parotiditis infecciosa.
c. Adenopatías laterocervical
d. Adenocarcinoma parotídeo.
e. Sialolitiasis.
Respuesta correcta: e. Sialolitiasis
La sialolitiasis es un trastorno poco frecuente en pacientes pediátricos (0,6 casos/millón/año). Suele afectar a las glándulas salivales submandibulares (80-90%), habitualmente en el conducto de Wharton. Clínicamente, aparece como una tumoración en la zona afectada, ocasionalmente sobreinfectada, junto con malestar, que puede llegar a ser intenso, coincidiendo con los intentos de glándula y conducto por eliminar la saliva mediante contracciones. Si existe estancamiento de la saliva, puede asociar fiebre y supuración, y si la obstrucción persiste puede producirse un daño grave de la glándula, con fibrosis, atrofia o fistulización. Aunque la etiopatogenia no está bien establecida, existen algunas teorías, como: el depósito de calcio alrededor de un centro inicial orgánico, un aumento del contenido en bicarbonato de la saliva favoreciendo la precipitación de fosfato cálcico o el reflujo de bacterias desde la boca.
¿Cuál sería la actitud diagnóstica?
a. No realizaría más pruebas, porque el diagnóstico más probable es una infección viral de la glándula salivar.
b. Bastaría realizar un estudio serológico para descartar virus que se asocien a complicaciones posteriores y un hemograma con reactantes de fase aguda para descartar infección bacteriana.
c. Sería necesario un estudio con: hemograma, hemocultivo, cultivo de la secreción submandibular y serologías.
d. La primera prueba diagnóstica a realizar debería ser una ecografía de la glándula submandibular.
e. Es esencial, la realización de un estudio microscópico de sangre periférica para descartar la posibilidad de un linfoma de Burkitt.
Respuesta correcta: d. La primera prueba diagnóstica a realizar debería ser una ecografía de la glándula submandibular.
La historia clínica y una prueba de imagen suelen bastar para el diagnóstico. En una radiografía simple, puede objetivarse litiasis si es radiopaca (60-80% de los casos). La ecografía permite detectar también los cálculos radiotransparentes.
La prueba complementaria de elección sería la ecografía cervical. En ella, se aprecia dilatación del conducto de Wharton y se identifican 2 imágenes hiperecoicas en su interior (Fig. 2). Una vez iniciado el tratamiento, mediante manipulación externa y masaje de la glándula, se consigue la expulsión de un material cilíndrico de 4 mm, que corresponde a uno de los cálculos (Fig. 3).
El diagnóstico diferencial se realiza con procesos tumorales, infecciosos (sialoadenitis, VIH o tuberculosis) o inflamatorios (granulomatosis, sarcoidosis, adenopatías, estenosis ductal congénita, mucocele o ránula).
<p">Durante la fase aguda de obstrucción, el tratamiento incluye el uso de antibióticos y antiinflamatorios. Si el cálculo es de pequeño tamaño, puede intentarse un tratamiento conservador con hiperhidratación, sialogogos, calor local o masaje de la glándula para favorecer la producción de saliva y la salida del cálculo. En caso de fracaso, el tratamiento deberá ser quirúrgico. También se ha empleado la sialolitotomía mediante láser de dióxido de carbono o la litotricia extracorpórea. Si todos estos tratamientos fracasan, puede incluso necesitarse la extirpación de la glándula.
Bibliografía
1. Lerena J, Sancho MA, Cáceres F, Krauel L, Parri F, Morales L. Salivary calculi in children. Cir Pediatr. 2007; 20: 101-5.
2. Karengera D, Yousefpour A, Sadeghi HM, Reychler H. Sialolithiasis in children as a diagnostic dilemma. Eur Arch Otorhinolaringol. 2000; 257: 161-3.
3. Rzymska-Grala I, Stopa Z, Grala B, Gołębiowski M, Wanyura H, Zuchowska A, Sawicka M, Zmorzyński M. Salivary gland calculi - contemporary methods of imaging. Pol J Radiol. 2010; 75: 25–37.
4. Iro H, Zenk J, Escudier MP, et al. Outcome of minimally invasive management of salivary calculi in 4,691 patients. Laryngoscope 2009; 119: 263.
