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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº8 – OCTUBRE 2012

Imagen Clínica

El Rincón del Residente

 
G. López Sobrino*, E. Sanz Pascual*, R. López López**

*MIR de Pediatría. **Médico Adjunto Urgencias Pediátricas. Hospital Universitario La Paz. Madrid

 

El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica.
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Pediatr Integral 2012; XVI(8): 657-661


Imagen en Pediatría Clínica.

 

Imagen Clínica

Varón de 6 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que acude a urgencias por caída accidental desde 1,5 metros de altura, golpeándose en la región occipital.

En la exploración física, destaca un Glasgow de 14/15 (M6V5O3), tendencia al sueño. Pares craneales normales. Marcha normal. No signos cerebelosos. Se realiza TAC urgente (Figs. 1 y 2).

 

Figura 1.

 
 

Figura 2.

 

1. Con los datos previos, ¿cuál sería el diagnóstico correcto?

a. Hematoma de partes blandas extracraneal con pequeñas burbujas de aire.

b. Fractura craneal derecha asociada a hematoma epidural agudo.

c. Neumoencéfalo.

d. Quiste aracnoideo gigante.

e. Todas las anteriores son correctas.

En nuestro caso, al tratarse de un traumatismo desde una altura considerable (1,5 m), y deterioro del nivel de conciencia se realiza TAC de forma urgente, donde se observa (Fig. 1) una línea de fractura parietal derecha, no desplazada, asociada a hematoma de partes blandas extracraneal con pequeñas burbujas de aire en su interior, y una colección extraaxial hiperdensa subyacente compatible con hematoma epidural agudo, y pequeñas burbujas de neumencéfalo en el seno de la colección y adyacentes a la fractura, motivo por el que ingresa en la unidad de vigilancia intensiva, con evolución posterior favorable sin tratamiento quirúrgico. Como hallazgo casual, se objetiva (Fig. 2) una extensa lesión con densidad similar a la del líquido cefalorraquídeo, de aproximadamente 5x6 cm, localizado en la cisura de Silvio del lado izquierdo. Asocia abombamiento del hueso craneal adyacente, con mínimo desplazamiento de la línea media, compatible con quiste aracnoideo gigante.

Los quistes aracnoideos (QA) son colecciones benignas de LCR, característicos de la edad pediátrica y la mayoría congénitos. Su sintomatología es variable y los pacientes pueden incluso permanecer asintomáticos de por vida. Con frecuencia constituyen un hallazgo neurorradiológico casual.

La clínica de los QA depende de la localización (silvianos, que son los más frecuentes, fosa posterior, supraselares…) y de la edad del paciente. En muchas ocasiones, a pesar de su gran tamaño pueden ser muy bien tolerados o evidenciarse en una exploración neurorradiológica por otro motivo.

En el niño, la forma clínica más común de presentación es con macrocefalia, en ocasiones asimétrica e incluso con proptosis del globo ocular. Le siguen en orden de frecuencia la cefalea, las convulsiones focales, retraso del desarrollo y síndrome de hipertensión intracraneal.

La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) craneal son los métodos de diagnóstico más útiles. La imagen más común (Fig. 2) corresponde a un área de baja intensidad, semejante al líquido cefalorraquídeo, extraparenquímatosa, bien delimitada, que no se modifica con el contraste y con moderado efecto masa.

No todos requieren tratamiento quirúrgico. Frente a un QA asintomático se aconseja mantener una conducta expectante, seguimiento de TAC o RM periódicos, si bien en todos los casos hay que tener muy presente el peligro que supone el sangrado del quiste bruscamente, ya sea de forma espontánea o por un traumatismo con el consiguiente efecto masa. El tratamiento quirúrgico está indicado en los quistes sintomáticos y, entre las alternativas terapéuticas, la implantación de una válvula entre el quiste y el peritoneo es una opción rápida y poco agresiva. La fenestración mediante craneotomía o endoscopia permite una solución más fisiológica.

Bibliografía

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