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| Temas de FC |
C. Moreno Pascual
Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte. Profesor de la Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia. Universidad de Salamanca
| Resumen
La práctica de ejercicio físico y actividad deportiva conlleva un cierto riesgo de padecer lesiones, incluso muerte súbita. El Reconocimiento de Aptitud Deportiva (RAD) o Examen Preparticipación (PPE) es la principal herramienta para su prevención. |
| Abstract
The practice of physical exercise and sports activity carries a certain risk to suffer injuries, even sudden death. The pre participation evaluation (PPE), as a method for screening health risk prior to participation in exercise and sport. This article includes guidelines the exam for the cardiovascular screening and prevention of injuries. The PPE includes anamnesis, physical eximination, EKG and the single physical test. The guidelines for sports participation in children ́s disease are indicated. |
Palabras clave: Deporte; Reconocimiento previo; Aptitud; Criterios.
Key words: Sport; Preparticipation evaluation; Eligibility; Guidelines.
Pediatr Integral 2012; XVI(8): 605-616
Examen de aptitud deportiva
Introducción
Todos los estamentos implicados en la práctica deportiva se muestran de acuerdo sobre la necesidad de realizar un examen previo a la participación en actividades deportivas. A pesar de que la evidencia científica disponible hasta el momento es limitada con respecto a la eficacia del reconocimiento en la prevención de la muerte súbita, recientes trabajos vuelven a insistir sobre la necesidad del reconocimiento y la inclusión en el mismo del ECG en reposo. Una vez más, se descarta realizar otras exploraciones, si no existen indicios de patología en la exploración. Continúa sin desarrollarse en nuestro país una normativa legal sobre reconocimientos médico-deportivos.
Un porcentaje muy elevado de niños y adolescentes practican cada año actividades deportivas en nuestro país, la mayoría lo hacen en el ámbito de las actividades extraescolares de sus centros educativos; pero es cada vez más frecuente la iniciación a edades tempranas en práctica deportiva reglada, con entrenamientos programados y competiciones, con frecuencia exigentes, por no hablar de aquellos deportes en los cuales la iniciación en la alta competición se realiza muy precozmente.
Parece evidente que el ejercicio físico, incluyendo el deporte escolar, constituye uno de los pilares básicos en la formación física y psicológica de la persona, siendo un componente prioritario del desarrollo. Mucho más discutible es la introducción del niño en el deporte de alta competición a edades tempranas, pero resulta innegable que la dinámica social empuja cada vez con más fuerza a muchos cuerpos inmaduros al esfuerzo agonístico y extenuante.
Aunque no se cuestiona la necesidad de realizar un reconocimiento médico, de un mínimo de calidad, a los niños y adolescentes involucrados en prácticas deportivas de alta competición; sin embargo, sí ha sido puesto en tela de juicio la necesidad de realizar este examen a aquellos niños y niñas que entrenan y compiten a menor escala.
Legalmente, la mayoría de las Comunidades Autónomas de nuestro país mencionan en sus Leyes del Deporte la necesidad de realizar reconocimientos médicos previos a la participación en la práctica deportiva, pero son muy pocas las que han desarrollado normativas específicas de obligatoriedad y han puesto a disposición de los deportistas los medios necesarios para su realización. Las federaciones deportivas suelen exigir, no en todos los casos, la realización del reconocimiento para diligenciar la licencia deportiva que es necesaria para participar en sus competiciones.
En otros países de la Comunidad Europea, hay normativas más estrictas, como en el caso de Italia, donde, desde hace bastantes años, son obligatorios por ley los reconocimientos, estando perfectamente definidos los protocolos de realización y los médicos y centros capacitados para llevarlos a cabo, en función de los niveles de competición.
No hay unanimidad, aunque sí documentos de consenso de diversas Sociedades Científicas (Federation Internationale de Medicine Sportive, American Academy of Pediatrics, American Medical Society for Sports Medicine, American Academy of Family Physicians), a propósito de las pruebas que deben realizarse en la evaluación previa a la participación(1). En general, se recomienda la anamnesis detallada, la exploración física, centrada en el aparato cardiovascular y sistema musculoesquelético y alguna prueba sencilla de valoración de la condición física. El principal debate se centra en la necesidad o no de realizar un ECG en reposo a niños asintomáticos, sin antecedentes ni familiares ni personales de patología cardiaca y cuya exploración física es normal(2,3).
La sistemática de realización del reconocimiento es también motivo de discrepancias, pues los reconocimientos masivos, en grupos amplios, que agilizan mucho su realización, y resultan económicamente más viables, implican una pérdida de la privacidad y disminuyen la sensibilidad del examen.
Las investigaciones realizadas hasta el momento no son concluyentes por lo que respecta al grado de sensibilidad y especificidad de las diversas pruebas del examen, para detectar a las personas con riesgo de lesión y, particularmente, de muerte súbita.
Objetivos
Como objetivos fundamentales del Reconocimiento de Aptitud Deportiva (RAD), también llamado Examen Preparticipación (PPE) en la terminología anglosajona, se mencionan la detección de patologías (fundamentalmente, cardiacas) que incapaciten o limiten la práctica deportiva, y la valoración de alteraciones morfofuncionales (musculoesqueléticas) que puedan aumentar el riesgo de lesión. El reconocimiento sirve también para valorar el estado general de salud y condición física, realizar educación sanitaria e informar sobre cuestiones relacionadas con la práctica deportiva.
La muerte súbita durante la actividad deportiva en los menores de 35 años se ha cifrado en 1/200.000/año. La prevalencia en escolares y estudiantes de secundaria americanos(4) está entre 1,33 y 14,5 muertes por millón y año. En Italia se han comunicado 1,9 muertes por 100.000/año en deportistas de 12-35 años en la región del Véneto(3). La incidencia de muerte súbita cardiaca es diez veces mayos en hombres que en mujeres, esto se debe a la mayor participación en actividades de competición y a que muchas de las patologías que predisponen, tienen rasgo hereditario que se expresa con mayor frecuencia en el fenotipo del varón.
Solo a un pequeño porcentaje de niños y adolescentes se les detecta durante el reconocimiento alguna patología por la cual esté absolutamente contraindicada la práctica de ejercicio físico, fundamentalmente por el riesgo de sufrir un accidente cardiaco y, particularmente, muerte súbita; sin embargo, es menos infrecuente la presencia de patologías y alteraciones morfofuncionales que requieran de alguna precaución especial a la hora de realizar ejercicio físico. En los trabajos publicados, los índices de exclusión absoluta oscilan entre el 0,3 y 1,2%, mientras que las contraindicaciones temporales alcanzan unos porcentajes que varían entre el 3,4 y 10,2%.
Las alteraciones musculoesqueléticas no incapacitantes constituyen un hallazgo mucho más frecuente que algunos autores han cifrado en hasta el 45% de las revisiones.
Ante la presencia de patologías ya diagnosticadas, el RAD debe orientar al deportista sobre aspectos como: precauciones de entrenamiento y competición, medidas preventivas necesarias, incluso cambio de actividad deportiva. El consejo del especialista (cardiólogo, endocrino, ortopeda infantil, etc.) puede ser necesario cuando la patología sea compleja o de difícil control.
Aunque cada vez los profesores de educación física, entrenadores y técnicos deportivos tienen un mayor grado de formación, que incluye conocimientos adecuados sobre prevención de lesiones y primeros auxilios, es muy importante que los deportistas, especialmente los que presentan factores de riesgo lesional, tengan alguna información sobre estos temas, siendo el momento del RAD el más adecuado para transmitírsela tanto a ellos como a los padres.
Seguimos afirmando que los principales objetivos del RAD continúan siendo:
1. Cribado de patologías susceptibles de provocar muerte súbita.
2. Detección de otras patologías que limiten la práctica deportiva.
3. Establecer el tipo de deporte y el nivel de competición que se puede realizar en presencia de una determinada disfunción.
4. Individualizar la prescripción de ejercicio físico y entrenamiento deportivo.
5. Prevención de lesiones musculoesqueléticas, mediante la detección de factores de riesgo y establecimiento de medidas compensadoras.
6. Recomendar el uso de ortesis u otros elementos correctores en el caso de alteraciones que predispongan a la aparición de lesiones.
7. Recomendar y aconsejar sobre la recuperación de lesiones preexistentes antes de iniciar el entrenamiento y la competición.
8. Informar sobre la práctica de ejercicio físico en condiciones saludables (alimentación, indumentaria, descanso, etc.) y la prevención de lesiones.
9. Cumplir con los requisitos legales, si existiera normativa al respecto en ese país o Comunidad Autónoma.
Metodología del reconocimiento de aptitud deportiva
Como ya ha sido expuesto en anteriores ediciones, la metodología del RAD y su periodicidad son motivo de controversia. Los reconocimientos colectivos presentan importantes problemas de privacidad y de masificación. Los reconocimientos personalizados, si deben hacerse anualmente, implican dificultades de tiempo por su acúmulo a principios de temporada. Continua sin desarrollarse en nuestro país una normativa, existente en otros países de Europa, sobre periodicidad de los reconocimientos y validez de los mismos.
“Cada año, millares de jóvenes deportistas son sometidos a exploraciones masivas apresuradas y superficiales por parte de médicos voluntariosos, en habitaciones ruidosas y en condiciones de hacinamiento. Esas exploraciones representan un peligro para los deportistas, y generan una opinión muy aleatoria acerca de los médicos y de la importancia de los cuidados sanitarios y de la aptitud física” (Kulund). No se puede expresar de modo más claro y concreto lo que ha sido (¿y sigue siendo?) la realidad de los RAD durante muchos años.
Todas las sociedades científicas que han publicado documentos de consenso sobre el RAD coinciden en que éste ha de incluir, cuando menos, anamnesis detallada y exploración física, siendo recomendable la realización de alguna prueba de valoración de la condición física(5-8). Cuando se trata de nivel de competición medio o alto, la realización de pruebas de esfuerzo con control de ECG se hace necesario.
La mecánica de realización del RAD varía dependiendo de que se vaya a examinar a un solo deportista que acude al consultorio, o el mismo se realice a un equipo completo o un grupo grande de deportistas.
El reconocimiento individual presenta como ventajas, la personalización del mismo, preservando la privacidad, lo cual conlleva el establecimiento de una mejor relación médico-deportista, pero tiene el inconveniente del tiempo invertido en realizarlo, que lo hace poco viable para grupos grandes. El RAD a equipos o centros escolares y deportivos puede organizarse en “estaciones”, siendo preciso, en este caso, la colaboración de otros profesionales, como enfermero, fisioterapeuta o, incluso, el entrenador o profesor. Habitualmente, la anamnesis puede realizarse mediante un cuestionario que incluye las patologías más importantes y que el deportista ya ha rellenado antes de iniciar el RAD, siendo supervisado por el médico en el momento de iniciar el mismo. Las “estaciones” por las que posteriormente va pasando el niño pueden organizarse del siguiente modo: anamnesis, exploración general y evaluación final que la debe realizar el médico; talla, peso, tensión arterial y ECG, las puede llevar a cabo el enfermero. Si se cuenta con la colaboración de un fisioterapeuta, éste realiza la exploración del aparato locomotor. El entrenador o profesor puede ser el encargado de hacer una prueba sencilla de valoración de la condición física. Cuando el RAD se organiza de esta forma es preciso disponer de varias salas, con el fin de garantizar la confidencialidad y la intimidad de las exploraciones. Es evidente que un médico puede realizar por sí mismo todas estas exploraciones, pero con una importante inversión de tiempo en cada reconocimiento.
El momento de realizar el reconocimiento es clásicamente las semanas previas al comienzo de las competiciones, y como éstas suelen coincidir en su época de inicio, ello hace que los RAD se acumulen de manera excesiva en los meses de septiembre y octubre, haciendo muy difícil completarlos en esas fechas. Intentar evaluar a un grupo muy numeroso de practicantes de manera apresurada, por hacerlo antes del comienzo de la temporada deportiva, puede ir en detrimento de la calidad de las exploraciones y de los informes emitidos.
Se siguen estudiando propuestas de reconocimiento, ya instauradas en deportes de alta competición, como el ciclismo, que se refieren a que el deportista realice un reconocimiento, cuya validez sería por un tiempo determinado, en función del deporte y del nivel competitivo, en cualquier momento del año, pero sería preceptivo tenerlo actualizado en el momento de solicitar la correspondiente licencia federativa. Este documento constituiría su “tarjeta de salud deportiva”.
Contenidos del reconocimiento de aptitud deportiva
La anamnesis detallada, bien mediante interrogatorio directo al niño o a sus padres o bien mediante cuestionario estandarizado constituye el pilar fundamental del RAD. La exploración física centrada sobre todo en el aparato cardiovascular y el locomotor es el segundo componente imprescindible. El ECG en reposo, aunque no existe consenso generalizado, parece mostrarse muy útil en la prevención de la muerte súbita.
Anamnesis
El interrogatorio puede realizarse, como ya se ha dicho, bien de modo personal, o bien mediante un cuestionario ya cumplimentado por el deportista y que es supervisado y ampliado, si fuera preciso, en el momento de iniciar el RAD. El cuestionario debe contestarse con la ayuda de los padres, para evitar omitir datos que pudieran ser importantes. Se lleve a cabo de un modo u otro, es preciso insistir en la importancia de una correcta y detallada anamnesis, pues la misma permite descubrir o sospechar la gran mayoría de factores de riesgo para la práctica deportiva. En algunas revisiones, el interrogatorio logró detectar el 88% de las anomalías que podían interferir con la práctica deportiva.
Son clásicos algunos cuestionarios, como el PAR-Q(9), a nuestro entender excesivamente escuetos, con las preguntas imprescindibles en el interrogatorio (Tabla II).
En algunos estados de EE.UU., si se contesta negativamente a todas las preguntas del cuestionario, no se realizan más exploraciones.
Nosotros venimos utilizando un cuestionario desde hace años que describimos a continuación.
Filiación
Este apartado debe incluir siempre, además de los datos personales habituales, aquellos relacionados con la práctica deportiva: deporte, puesto o especialidad, horas de entrenamiento, años de práctica, nivel de participación, ambiciones… Todos estos datos permiten valorar la necesidad de realizar alguna prueba complementaria y establecer la periodicidad del RAD.
Hábitos de vida
En el mismo, se preguntará por: hábitos de alimentación, toma de vitaminas o suplementos alimenticios (aminoácidos, proteínas), indumentaria utilizada, tiempo y calidad del sueño, hábitos de tabaco y alcohol en adolescentes, ¿fármacos dopantes?, etc. El conocimiento de estos aspectos es fundamental para poder corregir errores y realizar educación sanitaria.
Antecedentes personales
Se recogerán todos los antecedentes médicos y quirúrgicos y, muy especialmente, los de tipo cardiorrespiratorio, como: cardiopatía diagnosticada, asma, hipertensión arterial, soplos cardiacos o pérdidas de conciencia.
Se preguntará por cualquier síntoma de alarma: dolor torácico, palpitaciones, mareo o síncope, disnea de esfuerzo, tos persistente durante el ejercicio.
El dolor torácico en niños y adolescentes no suele ser de etiología cardiaca, pero su presencia durante el esfuerzo obliga a descartar patologías como anormalidades en las coronarias. Las palpitaciones pueden aparecer en el síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) y en la miocardiopatía arritmogénica (MCA) (anteriormente denominada displasia arritmogénica del ventrículo derecho), entre otras patologías. El mareo o síncope puede ser el único síntoma de una miocardiopatía hipertrófica (MCH), aunque también pueden estar presentes las palpitaciones, el dolor torácico y la disnea de esfuerzo. Los déficit auditivos y sensoriales pueden asociarse con cardiopatías. La valoración de la disnea de esfuerzo es compleja, por tratarse de un síntoma subjetivo; lo más frecuente es que sea debida a una mala condición física, pero puede indicar patología, especialmente cuando persiste al cesar el ejercicio. El asma inducido por ejercicio (AIE) es una de las causas más frecuentes de disnea de esfuerzo, sobre todo si se acompaña de tos.
Debe preguntarse por antecedentes de golpe de calor o problemas relacionados con la aclimatación al ejercicio en ambientes cálidos. El desacondicionamiento físico, la falta de hidratación y errores en el entrenamiento son las causas de estos problemas.
Un apartado especial debe recoger todos los antecedentes de lesiones deportivas: esguinces, lesiones musculares y lesiones tendinosas, particularmente. Los esguinces recidivantes indican una hiperlaxitud ligamentosa o una mala rehabilitación del primer episodio y precisan de ejercicios de reforzamiento muscular y trabajo de propiocepción; cuando estos no logran evitar las recaídas, la utilización de ortesis (tobilleras, rodilleras, etc.) o vendajes de prevención. Las lesiones musculares repetidas suelen obedecer a una falta de flexibilidad, susceptible de corregirse con estiramientos musculares, o a errores del entrenamiento; más raramente a patologías musculares. Las lesiones tendinosas más frecuentes, las tendinosis (antes denominadas tendinitis), obedecen a mecanismos de sobrecarga, y en su génesis suele estar el exceso de entrenamiento, los errores en el mismo o la presencia de alteraciones de ejes del esqueleto (genu varo, valgo, pies cavos, etc.).
En las niñas debe investigarse la historia menstrual, especialmente si presentan amenorrea, que puede orientar hacia trastornos de la alimentación, todo ello en relación con la denominada tríada de la mujer deportista (amenorrea, anorexia, osteoporosis).
Por último, se incluirá información sobre la utilización de ortesis, protecciones y otros dispositivos correctores o de prevención.
Los antecedentes de golpe de calor deben ser investigados pues existe una tendencia a la recidiva. Debe consignarse la historia previa de traumatismos craneoencefálicos, pues los segundos impactos pueden originar secuelas importantes.
Los casos de agenesia renal o extirpación previa por traumatismo deben ser identificados, pues pueden desaconsejar deportes de alto impacto (judo, rugby, etc.).
Antecedentes familiares
Las anomalías cardiacas congénitas son la principal causa de muerte súbita en menores de 35 años y, muchas de ellas, como la miocardiopatía hipertrófica (MCH), tienen un componente familiar (herencia autosómica dominante). El antecedente familiar de muerte súbita cardiaca por debajo de los 50 años es un indicador importante de riesgo.
Los antecedentes familiares de síndrome de Marfan (herencia autonómica recesiva) obligan a investigar en el niño estigmas de esta patología (anormalidades cardiacas, oculares y óseas).
Es importante también conocer antecedentes familiares de: hipertensión arterial, diabetes, nefropatía, convulsiones, talasemias, hiperlipemias y escoliosis.
Diversas sociedades científicas (Americam Academy of Family Phisicians, Americam Academy of Pediatrics, Americam Medical Society for Sports Medicine, Americam Osteopathic of Sports Medicine) han consensuado un modelo de historia que puede rellenar el deportista, con la ayuda de sus familiares y luego ser supervisado por el médico (Tabla III).
Exploración física
Inspección general
Se efectúa con el niño en bipedestación, desnudo y permite observar el morfotipo, siendo especialmente importante la observación de alteraciones relacionadas con el síndrome de Marfan, anomalías posturales, cutáneas y tumoraciones evidentes, como herniaciones. Estadio de maduración sexual. En el estadio III de Tanner se produce un importante aumento de la fuerza muscular, que conlleva un mayor riesgo de lesiones por arrancamiento epifisario.
Antropometría
Determinación de la talla en bipedestación y el peso corporal, cuando menos. Opcionalmente, puede ser interesante conocer la talla en sedestación y cada vez es más frecuente la realización de mediciones, como el espesor de los pliegues cutáneos en diversas localizaciones y los perímetros del brazo y la pierna. Todos estos datos permiten conocer, además del desarrollo estaturo-ponderal, los índices de adiposidad y eventuales sobrepesos y obesidad. Es importante señalar que la relación talla/peso o Índice de Masa Corporal (IMC), no es un parámetro adecuado para evaluar el sobrepeso en deportistas adolescentes bien entrenados, pues este índice puede estar elevado debido al aumento de la masa muscular, sin que exista exceso de grasa. Si se quiere conocer con mayor precisión la cantidad de peso graso, debe recurrirse a otras técnicas, como la ya mencionada de medir el espesor de los pliegues cutáneos(7).
Exploración cardiovascular
Esta exploración debe incluir al menos, según la American Heart Association (AHA), la palpación de los pulsos periféricos, la auscultación, la medición de la tensión arterial y el despistaje del síndrome de Marfan(10).
La palpación del pulso carotídeo, radial, femoral y pedio, permite apreciar la frecuencia, el ritmo, la intensidad y la simetría. La ausencia de pulso en las extremidades inferiores o la disminución de manera importante de la intensidad con respecto a las superiores, hace sospechar coartación de aorta. La falta de simetría en el pulso de las extremidades superiores puede alertar sobre la presencia de una anomalía congénita.
Los soplos auscultados con mayor frecuencia son benignos, mesosistólicos, de poca intensidad y con frecuencia se atenúan o desaparecen al cambiar de decúbito a bipedestación. Los soplos diastólicos deben siempre hacer sospechar patología. También son patológicos los soplos sistólicos, de elevada intensidad, sobre todo los que se auscultan en foco mitral e irradian a la axila y también los escuchados en foco aórtico e irradian al cuello.
La presencia de desdoblamiento del primer y segundo ruidos cardiacos es un hallazgo frecuente en deportistas sanos bien entrenados. Tampoco es raro auscultar un tercer y cuarto ruidos.
En la MCH, la auscultación es patológica en un porcentaje alto de casos; suele aparecer un soplo que aumenta con la maniobra de Valsalva y se modifica al cambiar de posición.
La tensión arterial se medirá según el procedimiento habitual, siguiendo las directrices de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología, valorándose la misma según los criterios de la Conferencia de Bethesda.
El síndrome de Marfan conlleva un elevado riesgo de muerte súbita; por ello, su diagnóstico es muy importante, máxime cuando estos niños suelen ser captados para la práctica deportiva de competición debido a su elevada estatura. Los hallazgos que deben hacer sospechar un síndrome de Marfan no diagnosticado son las alteraciones musculoesqueléticas (deformidad torácica, cifoescoliosis, talla por encima del percentil 95, aracnodactilia, cociente segmento superior del cuerpo/segmento inferior por debajo de lo normal, envergadura superior a la estatura, pies planos); también existen alteraciones cardiovasculares (insuficiencia aórtica, mitral, prolapso mitral, dilatación de la raíz de la aorta), alteraciones oculares (miopía y luxación del cristalino) trastornos de la piel (estrías) y otras alteraciones, como hernia inguinal.
La realización de un ECG en reposo en niños sanos, sin hallazgos patológicos en la exploración, ha sido y sigue siendo motivo de controversia(2,3). La AHA no lo incluye en sus recomendaciones, basando todo el screening cardiaco en la historia clínica y en la exploración física. Diversos trabajos han puesto de manifiesto la escasa sensibilidad de estos protocolos para detectar las poblaciones de riesgo de muerte súbita, posiblemente por una inadecuada aplicación de los mismos. Por el contrario, en Italia, donde desde hace más de treinta años existe una legislación muy concreta sobre los RAD, con obligatoriedad de realizar ECG en reposo y tras esfuerzo submáximo, parece haber disminuido de forma apreciable la incidencia de muerte súbita en el deporte, según trabajos comunicados por Pellicia, eminente cardiólogo del CONI (Comité Nacional Olímpico Italiano). Un reciente revisión (2011) de la Sociedad Europea de Cardiología vuelve a insistir sobre la eficacia del ECG en la detección de patología cardiaca silente en comparación con los protocolos americanos basados en el cuestionario y la exploración física solamente. Incluso, afirma que la sensibilidad del ECG puede acercarse a la de la ecocardiografia. En esta misma revisión, se menciona la reducción de las tasas de muerte súbita en Italia, pasando de 3,6 por 100.000 habitantes a 0,4 por 100.000 habitantes, tras la implantación de este protocolo.
El ECG del deportista entrenado puede presentar modificaciones con respecto a lo que se considera normal, sin que ello suponga que existe patología. Las modificaciones más frecuentes se exponen en la tabla IV. También pueden aparecer extrasístoles y alteraciones de la repolarización que desaparecen con el ejercicio.
Un ECG anormal aparecerá en la mayoría de las patologías (Tabla V) que pueden causar muerte súbita de origen cardiaco en menores de 35 años, como la MCH, MCA y WPW. El denominado síndrome de Brugada tiene como única manifestación una anormalidad electrocardiográfica, alteración en el trazado del S-T en V1, siendo un marcador de muerte súbita.
En el ECG de la MCH pueden aparecer: marcada desviación izquierda del eje cardiaco, criterios de crecimiento auricular y ventricular, complejos QRS de muy alto voltaje con ondas Q profundas y alteraciones de la repolarización.
La presencia en el ECG de alteraciones, más allá de lo que puede considerarse normal, obliga a realizar exploraciones complementarias, entre las cuales las más rentables son la Rx de tórax, el ecocardiograma y la prueba de esfuerzo con control del ECG.
Exploración del aparato locomotor
Como ya se ha expuesto anteriormente, los tres objetivos prioritarios de la exploración del aparato locomotor son:
• Prevención de lesiones musculoesqueléticas, mediante la detección de factores de riesgo y establecimiento de medidas compensadoras.
• Recomendar el uso de ortesis u otros elementos correctores en el caso de alteraciones que predispongan a la aparición de lesiones.
• Recomendar y aconsejar sobre la recuperación de lesiones preexistentes antes de iniciar el entrenamiento y la competición.
En la valoración del aparato locomotor, tiene mucha trascendencia el deporte practicado, es decir, la importancia de una región anatómica en ese deporte, por ejemplo, las inestabilidades de rodilla y tobillo son muy limitantes en cualquier deporte, pero la inestabilidad de hombro puede ser secundaria en el fútbol, pero de vital importancia en la natación y los deportes de lanzamiento. La presencia de cúbito valgo es un detalle menor en un atleta de carreras, pero condiciona a un tenista.
La inspección permitirá observar alteraciones de la normalidad en los ejes: cifosis, escoliosis, hiperlordosis; asimetría de escápulas, báscula pélvica; genu varo, valgo, flexo o recurvatum; tibias varas. Todos estos hallazgos pueden precisar ejercicios correctores y utilización de ortesis para evitar la aparición de lesiones.
El test de la flexión anterior del tronco es muy útil para el despistaje precoz de la escoliosis.
Debe evaluarse el rango de movilidad de las articulaciones y la presencia de bostezos y laxitudes articulares, que suelen deberse a lesiones anteriores mal rehabilitadas o a enfermedades del tejido conjuntivo. En ambos casos, la prevención de recaídas incluye ejercicios de reforzamiento muscular y, en ocasiones, utilización de ortesis estabilizadoras. Es muy importante comprobar el grado de flexibilidad de los músculos isquiotiobiales, mediante la flexión pasiva de la cadera con rodilla extendida y el niño en decúbito supino. La retracción de los isquiotibiales expone a dolores lumbares, lesiones musculares recidivantes y puede ser causa de dolor en la rodilla.
La valoración de la huella plantar, mediante el podoscopio, aporta una importante información, muy útil por ejemplo en la utilización del calzado deportivo.
Debido a la alta incidencia de esguinces de tobillo en la práctica deportiva, es necesario explorar esta articulación con cierto detenimiento. Ante la presencia de signos como cajón anterior y bostezo varo, sobre todo en deportistas con antecedentes de esguinces recidivantes, es preciso aconsejar medidas de prevención, como ejercicios de propiocepción y de potenciación de la musculatura eversora.
La Guía de RAD publicada por diversas sociedades científicas americanas (Preparticipation Monogrhaph) recomienda una sistemática de 14 puntos para la exploración rápida del aparato locomotor (Tabla VI). Nosotros somos críticos con esta sistemática, que no examina la laxitud del tobillo, rodilla, codos y hombros; pues un elevado porcentaje de lesiones deportivas(11) afectan a las estructuras capsuloligamentosas de estas articulaciones y su prevención se basa en medidas de refuerzo muscular y mejora de la propiocepción. Garrick(12), en una revisión, cuestiona también la eficacia de esta metodología de examen para detectar factores de riesgo y prevenir lesiones; sin embargo, reconoce que no se han expuesto alternativas en los últimos veinte años.
En la época prepuberal, en las fases de crecimiento rápido, es relativamente frecuente que, durante el reconocimiento, el niño o sus padres refieran dolores recidivantes en tobillos y/o rodillas en relación con la práctica deportiva y muestren su preocupación por la necesidad de abandonar el deporte. En muchos casos, se trata de dolores en las apófisis en crecimiento, como la tuberosidad posterior del calcáneo (enfermedad de Sever) y la tuberosidad anterior de la tibia (enfermedad de Osgood-Schlatter), causados por la sobrecarga en esas estructuras. Aun cuando son procesos autolimitados, es preciso explicar que puede ser necesario el reposo deportivo temporal, o la dosificación adecuada del entrenamiento y competición. El principal riesgo es el arrancamiento de las apófisis, que exige reposo deportivo prolongado.
El síndrome de Down se asocia con inestabilidad atlas-axis, anomalía que también puede presentarse en la población general por falta de formación correcta de la apófisis odontoides (Os odontoideo); el antecedente de parestesias intensas u otras alteraciones neurológicas en miembros superiores e inferiores ante mínimos traumatismos cervicales o movimientos de flexión intensos debe poner en guardia con respecto a esta malformación, siendo precisa la realización de pruebas de imagen como Rx o TAC.
Test de esfuerzo elemental
Estas pruebas no suelen figurar en los protocolos de reconocimiento, pero parecen muy importantes a la hora de conocer las limitaciones funcionales, que puede presentar un niño, cuando la práctica deportiva se realiza en grupos amplios. Es decir, una mala condición física suele condicionar una mala respuesta al esfuerzo como, por ejemplo, una taquicardia o disnea; habitualmente muy alarmantes, pero sin que tengan ningún significado patológico.
Durante mucho tiempo se han utilizado pruebas como las flexiones de piernas (Ruffier-Dickson y Pachon-Martinet) y la prueba del escalón, cuya validez ha sido muy cuestionada. Consideramos que, aunque aportan una información limitada, pueden ser útiles para valorar la adaptación del niño al esfuerzo, e incluso descubrir patologías, cuando se realiza un ECG tras la prueba.
La prueba de Ruffier-Dickson consiste en realizar 30 flexiones de piernas en 45´´ según el ritmo que marca un metrónomo. Se toman las pulsaciones en reposo (P1), tras realizar las flexiones (P2) y después de 1´ de reposo (P3). También es útil medir la TA y realizar un ECG tras el esfuerzo. La valoración del test se hace tras aplicar la fórmula correspondiente (Tabla VII).
El test del escalón precisa de un cajón de 50 cm de alto para mayores de 15 años y 30 cm para niños entre 10 y 15 años. Consiste en subir y bajar del escalón, con un ritmo de 2´´ cada ciclo de subida y bajada, marcados por un metrónomo, durante un total de 5´ si se trata de niños entrenados y de 3´si están poco entrenados. Tras finalizar la prueba, el deportista se sienta y se toman las pulsaciones después de un minuto, dos minutos y tres minutos. La suma de estos tres valores indica el grado de adaptación al esfuerzo, oscilando desde 150 (adaptación excelente) hasta 250 (adaptación mediana).
Aptitud para el deporte
Una vez completado el reconocimiento, el médico puede encontrarse con diversas situaciones:
a. Ausencia de patologías diagnosticadas, signos o síntomas de alarma y normalidad total en el resto de las exploraciones efectuadas. Se autorizará la práctica deportiva sin limitaciones y únicamente se incluirán consejos de prevención de lesiones.
b. Presencia solo de leves o moderadas alteraciones, que no pondrán en riesgo la vida del niño, pero pueden predisponerle a padecer lesiones. Se autorizará la práctica deportiva, pero puede ser preciso introducir alguna limitación en cuanto al entrenamiento o competición de un determinado deporte. Será necesario indicar si se precisa de ejercicios correctores, utilización de ortesis u otras medidas de prevención.
c. Presencia de patologías que, sin contraindicar de modo absoluto la práctica deportiva, imponen importantes limitaciones y exigen un control exhaustivo.
d. Patologías que contraindican totalmente, temporal o definitivamente, el deporte de competición y el ejercicio intenso, permitiendo solamente ejercicio recreacional de moderada y baja intensidad.
Los mayores debates se centran en el apartado c, en el cual se incluyen patologías como: la diabetes insulino-dependiente, el asma, la epilepsia, las cardiopatías leves y moderadas, así como la ausencia de órganos pares (riñón, ojo y gónada), principalmente.
La diabetes insulino-dependiente bien controlada, actualmente se considera que no es motivo de exclusión para la práctica deportiva, incluso de competición, pero exige un alto grado de control, tanto por parte del niño, como de los padres. Una diabetes mal controlada es una contraindicación absoluta, pero temporal, para la práctica deportiva.
Los deportes practicados en ambiente frío, de polución atmosférica, o con exposición a inhalar vapores tóxicos (piscinas), pueden inducir la aparición de crisis en niños asmáticos. Un adecuado tratamiento de base y la disponibilidad inmediata de medicación broncodilatadora de efecto rápido, son imprescindibles para evitar complicaciones.
La epilepsia contraindica deportes como la escalada, el submarinismo y los deportes aéreos. En caso de convulsiones mal controladas por la medicación, están contraindicados temporalmente los deportes de choque y la natación.
La miopía severa puede contraindicar los deportes de contacto, es precisa una valoración individual del riesgo.
Para las cardiopatías se ha elaborado una clasificación (Tabla VIII), que distingue entre el componente estático y dinámico de los deportes (bajo, moderado o alto), teniendo también en cuenta el peligro de colisión.
Las cardiopatías consideradas leves permiten la actividad física, pero limitan el deporte de competición a aquellos que son de moderada y baja intensidad(13,14). Pueden autorizarse los de alta intensidad si la prueba de esfuerzo máxima es normal.
Las cardiopatías moderadas solo permiten los deportes de baja intensidad y cuando la prueba de esfuerzo es normal.
Las cardiopatías graves contraindican cualquier deporte de competición y limitan la actividad física al ejercicio de baja intensidad. Este apartado incluye: miocardiopatía hipertrófica, síndrome de Marfan, síndrome del QT largo congénito, hipertensión arterial sistémica severa, estenosis aórtica grave, hipertensión pulmonar grave, anomalías congénitas de las coronarias, insuficiencia valvular grave, cardiopatías congénitas cianóticas no operadas, insuficiencia cardiaca y miocarditis.
Para una mayor información, remitimos a las “Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre actividad física en el cardiópata”(13).
Diversas sociedades médicas y deportivas americanas (ACSM, AHA, ACC, YMCA, SCA, etc.) han consensuado una clasificación de riesgo para el ejercicio físico en cardiopatías, estableciendo cuatro grupos:
1. Sanos:
– Sin enfermedad conocida, sin factores de riesgo.
– Pueden realizar cualquier tipo de ejercicio.
– No precisan especial supervisión.
2. Riesgo bajo-leve:
– Enfermedades cardiovasculares estables.
– Intensidad de ejercicio moderado (40-60% de la frecuencia cardiaca de reserva o 40-60% del VO2 pico).
– Programa especial de ejercicio físico.
– Precisan supervisión médica.
3. Riesgo medio-moderado:
– Enfermedades cardiovasculares (clase III NYHA, clase funcional <6 METS, descenso de la PA sistólica con el ejercicio, historia de parada cardiaca previa, etc.).
– Ejercicio moderado, con monitorización continua y supervisión médica obligada.
4. Riesgo alto-grave:
– Enfermedad cardiovascular inestable.
– Ejercicio limitado a las actividades de la vida diaria.
Para otras patologías se han desarrollado diversos consensos que se resumen en la tabla IX.
Conclusiones
Es preciso motivar, basándose en los consensos y acuerdos existentes, la contraindicación de práctica deportiva. El contraindicar definitivamente la práctica deportiva a un niño puede conllevar importantes consecuencias psicológicas; por tanto, la decisión ha de estar perfectamente fundamentada.
Aunque continúa sin haber un acuerdo generalizado, ni protocolos suficientemente validados, en general se considera que es necesario realizar un reconocimiento de aptitud deportiva a todos los niños que quieran realizar deporte de competición, incluso en el ámbito escolar, siendo insuficiente el cribado mediante un cuestionario de antecedentes y síntomas. A pesar de que es difícil valorar la eficiencia de las diversas exploraciones en la prevención de patologías(15), el reconocimiento debe seguir una metodología adecuada para descartar patologías de riesgo y prevenir la aparición de lesiones. Se hace necesario que, además del interrogatorio detallado y la exploración física, se realice un ECG en reposo. En caso de existir patologías, es preciso valorar correctamente, si algún tipo de deporte está contraindicado y establecer las medidas de prevención oportunas.
Función del pediatra de Atención Primaria
Como se ha expuesto en el trabajo, no hay regulación legal en España sobre los exámenes de aptitud deportiva, por tanto, no están establecidos los profesionales autorizados a realizar los mismos. Cuando una entidad deportiva (club o federación) solicita una reconocimiento a los deportistas para diligenciar su licencia deportiva este puede realizarlo cualquier médico (excepto en casos concretos). Debido a las peculiaridades de estos reconocimientos, lo ideal sería que los mismos se llevarán a cabo en centros o consultas constituidos con este fin específicamente.
Bibliografía
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.
1.*** Rice SG, American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine and Fitness. Medical conditions affecting sports participation. Pediatrics. 2008; 121(4): 841-8.
2.*** Corrado D, Schmied C, Basso C, Borjesson M, Schiavon M, Pelliccia A, et al. Risk of sports: do we need a pre-participation screening for competitive and leisure athletes? Eur Heart J. 2011; 32: 934-44.
3.*** Manonelles P, Aguilera B, Boraita A, Luengo E, Pons C, Suárez MP. Utilidad del electrocardiograma de reposo en la prevención de la muerte súbita del deportista. Documento de consenso de la Federación Española de Medicina del Deporte. Arch Med Dep. 2007: 119: 159-68.
4.*** American College of Cardiology Foundation. 36 Betheseda Conference Elegibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 8.
5.*** Casson L, Axe MJ. Detección sistemática para la participación en el deporte y el ejercicio. En: Kilt SG, Zinder-Mackler L, eds. Fisioterapia del Deporte y el Ejercicio. Madrid: Elsevier; 2004. p. 187-204.
6.** Grup pedriatric per a l´estudi de léducació física i l´esport. Manual d´exàmens d´aptitud esportiva. Barcelona: Generalitat de Catalunya; 1987.
7.** López-Silvarrey FJ, Segovia JC, Ramos JJ. Reconocimiento médico deportivo previo a la participación deportiva: componentes fundamentales. En: Segovia C, López-Silvarrey FJ, Legido JC, eds. Manual de valoración funcional. Madrid: Elsevier; 2008. p. 25-40.
8.** Moreno C. Reconocimiento Médico del Deportista. En: Molina A, ed. Iniciación a la Medicina Deportiva. Valladolid: Editora Médica Europea; 1991. p. 99-104.
9.* Thomas S, Reading J, Shephard RJ. Revision of the Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q). Can J Sport Sci. 1992; 17(4): 338-45.
10.*** Luengo M, Manonelles P. Reconocimiento Médico Deportivo. En: Manonelles P, Boraita A, Luengo M, Pons C, eds. Cardiología del Deporte. Barcelona: Nexus; 2005. p. 69-111.
11.** Moreno C, Rodríguez V, Seco JC. Epidemiología de las lesiones deportivas. Fisioterapia. 2008; 30(1): 40-8.
12.* Garrick G. Preparticipation Orthopedic Screening Evaluation. Clin J Sport Med. 2004;14: 123-6.
13.*** Boraita A, Baño A, Berrazueta JR, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre la actividad física en el cardiópata. Rev Esp Cardiol. 2000; 53: 684-726.
14.** Baño A. Aptitud para el ejercicio físico y la práctica deportiva en niños y jóvenes. Monocardio. 2000; 1: 57-76.
15.*** Wingfield K, Matheson G O, Meeuwisse WH. Preparticipation Evaluation An Evidence-Based Review. Clin J Sport Med. 2004; 14: 109-22.
Bibliografía recomendada
– Corrado D, Schmied C, Basso C, Borjesson M, Schiavon M, Pelliccia A, et al. Risk of sports: do we need a pre-participation screening for competitive and leisure athletes? Eur Heart J. 2011; 32: 934-44.
Exposición de motivos sobre la eficacia del RAD, incluyendo el ECG, frente al modelo americano. Posición de la European Society Cardiology. Lectura muy aconsejable.
– Boraita A, Baño A, Berrazueta JR, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre la actividad física en el cardiópata. Rev Esp Cardiol. 2000; 53: 684-726.
Describe los protocolos de reconocimiento cardiovascular en sanos, indica las pruebas necesarias para evaluar el riesgo en cardiópatas, y expone las limitaciones para la práctica deportiva en niños y adultos con patología cardiovascular.
– Manonelles P, Boraita A, Luengo M, Pons C. Cardiología del Deporte. Barcelona: Nexus; 2005.
Exploraciones, protocolos y patologías. Muy bien sistematizado.
– Grup pedriatric per a l´estudi de léducació física i l´esport. Manual d´exàmens d´aptitud esportiva. Barcelona: Generalitat de Catalunya; 1987.
Monografía auspiciada por la Societat Catalana de Pediatria y la Societat Catalana de Medicina de l´Esport. Es uno de los pocos intentos de estandarizar los reconocimientos de aptitud en nuestro país. Incluye un modelo de ficha de reconocimiento.
| Caso clínico |
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Jugador de balonmano de 14 años. En el reconocimiento de aptitud deportiva, que efectúa por primera vez, a pesar de llevar cinco temporadas entrenando y compitiendo; aparecen en el trazado de ECG alteraciones no justificadas por la práctica deportiva. En la encuesta de antecedentes no refiere patologías relevantes (esguinces de tobillo y fractura en una falange de un dedo de la mano). No manifiesta pérdidas de conciencia ni mareos, tampoco refiere ni dolor precordial, ni “palpitaciones”. No hay antecedentes de patología cardiaca en familiares. La exploración física, auscultación cardiaca y test de esfuerzo elemental estuvieron dentro de los límites normales. |
Figura 1. 
Figura 2. 
Figura 3. 
Figura 4.
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