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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
M. García Boyano*, S. Criado Camargo*, R. Vila de Frutos**, L. García Espinosa*
*Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid.
Autores:
M. Viana Granchinho*, A. Cubero Santos**
*Residente de 3er año MFyC en el Centro de Salud Zona Centro, Badajoz. **Pediatra en el Centro de Salud El Progreso, Badajoz
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Presentamos el caso de una enfermedad infecciosa frecuente en la edad pediátrica, que no suele presentarse como brote epidémico ni suponer un reto terapéutico. Sin embargo, en nuestro caso, afectó a cuatro hermanos que no respondieron favorablemente al tratamiento, tal como sería esperable, ya que tardó cuatro meses en solucionarse. Planteamos al lector una serie de preguntas para el diagnóstico y manejo de casos similares. |
Pediatr Integral 2020; XXIV (1): 60.e1 – 60.e4
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Se rasca el gato y me rasco yo. Pequeño brote epidémico familiar
Caso clínico
Anamnesis. Niños de 5 y 6 años que acuden a la consulta de Pediatría para valoración de lesiones cutáneas, muy pruriginosas, localizadas en tronco y cuero cabelludo, de semanas de evolución. No presentan fiebre ni otra sintomatología acompañante. Viven en medio urbano. Como antecedente epidemiológico a destacar, a los niños les gusta jugar con animales y, recientemente, han estado en contacto muy estrecho con gatos callejeros que presentaban zonas sin pelaje. Los hermanos duermen juntos. No refieren ningún otro familiar que tenga lesiones similares.
Exploración física
A la exploración física, se aprecian lesiones: redondeadas, rojizas, planas, bien delimitadas, que se extienden por los bordes, dejando una zona central descamativa y bordes sobreelevados papulovesiculosos en el tronco de uno de los niños (Fig. 1) y una placa alopécica con pelos rotos y descamación en cuero cabelludo de su hermano (Fig. 2).
Figura 1.
Figura 2.
1. Ante la anamnesis y exploración física, ¿cuál sería la orientación diagnóstica?
a. Pitiriasis rosada.
b. Tiña corporal y de cuero cabelludo.
c. Granulomas anulares.
d. Impétigo.
e. Picaduras.
Respuesta correcta: b. Tiña corporal y de cuero cabelludo.Las tiñas son infecciones fúngicas contagiosas que afectan a las capas superficiales de la piel y los anejos cutáneos. Su contagio suele ser a través de contacto directo, ya sea piel con piel con una persona infectada, de animal a ser humano o de objeto a ser humano (ropa, toallas, ropa de cama y sábanas, peines y cepillos). La tiña corporal se caracteriza por placas eritemato-descamativas centrífugas que crecen de forma excéntrica, con mayor actividad en los bordes, que suelen ser discretamente pápulo-pustulosas y muy pruriginosas. A su vez, la tiña del cuero cabelludo se suele manifestar como placas alopécicas con pelos rotos y descamación.
2. ¿Cuál es la etiología de dichas lesiones?
a. Vírica.
b. Bacteriana.
c. Fúngica.
d. Parásitos.
e. Autoinmune.
Respuesta correcta: c. Fúngica.
Las tiñas son infecciones causadas por hongos filamentosos denominados dermatofitos. Existen diversas especies de dermatofitos, pero solo tres son patógenas humanas: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton.
3. ¿Qué tratamiento sería el más adecuado?
a. Aplicación de mupirocina tópica, 1 aplicación cada 8 h durante 5-10 días.
b. No necesita tratamiento, una vez que suele remitir de forma espontánea.
c. No necesita tratamiento, aunque se podría pautar crema de corticoides si las lesiones son muy molestas, sobre todo, en cuero cabelludo.
d. Griseofulvina oral, al menos, durante 6 semanas, junto con clotrimazol crema, una aplicación diaria en lesiones corporales.
e. Mebendazol 100 mg dosis única y repetir dosis a los 15 días.
Respuesta correcta: d. Griseofulvina oral, al menos, durante 6 semanas, junto con clotrimazol crema, una aplicación diaria en lesiones corporales.
Para el tratamiento de las tiñas, se plantean tres alternativas: tratamiento tópico, sistémico o ambos de forma complementaria. El tratamiento tópico consiste en la aplicación de un imidazólico, siendo el tratamiento de referencia el clotrimazol (una aplicación diaria durante 4-6 semanas). Se prefiere el tratamiento sistémico si hay: lesiones numerosas, afectación ungueal o del cuero cabelludo o si son tiñas inflamatorias. Algunos ejemplos de fármacos que se pueden utilizar son: griseofulvina (fármaco de elección) a 20 mg/kg/día, al menos, durante 6 semanas, terbinafina o itraconazol.
4. ¿Qué recomendarías a los pacientes para prevenir el contagio?
a. Medidas higiénicas: lavado de manos frecuente, limpieza de lugares comunes o compartidos...
b. Evitar el contacto con animales infectados (se puede identificar por la presencia de una pequeña área de piel donde falta pelaje).
c. No compartir elementos personales.
d. Evitar transpirar excesivamente.
e. Todas las respuestas anteriores son correctas.
Respuesta correcta: e. Todas las respuestas ante- riores son correctas.
La tiña es difícil de prevenir, dado que es contagiosa incluso antes de que los síntomas aparezcan. De esta forma, es fundamental tomar una serie de precauciones como: medidas higiénicas (lavado de manos frecuente, limpieza de lugares comunes o compartidos...), evitar transpirar excesivamente, evitar el contacto con animales infectados y no compartir elementos personales (ropa, toallas, cepillos...).
Evolución
Tras el diagnóstico de tiña, se inicia tratamiento tópico con ketoconazol gel para los lavados del cuerpo y cuero cabelludo, combinado con tratamiento sistémico con griseofulvina oral a 20 mg/kg/día durante 6 semanas, y se cita a los pacientes a la semana para revisión y valoración de la evolución de las lesiones, cita a la que no acuden.
Mes y medio después, vuelven a consulta. Refieren que las lesiones persisten y que tienen dos hermanos de 10 y 11 años a los que les han aparecido lesiones similares en cuero cabelludo. Al explorarlos, se objetiva empeoramiento de la tiña del cuero cabelludo, con la aparición de muchas lesiones y aumento de tamaño e impetiginización de las lesiones previas (Fig. 3).
Figura 3.
Las lesiones del cuerpo se han curado. Sospechamos que la mala evolución está relacionada con el incumplimiento terapéutico y el contacto mantenido con la fuente de contagio. Se les vuelve a insistir en la importancia de un adecuado cumplimiento terapéutico y medidas preventivas, y se les vuelve a pautar: griseofulvina en fórmula magistral, mupirocina en las lesiones impetiginizadas y ketoconazol gel para los lavados del cuerpo y cuero cabelludo.
En esta ocasión, sí pudimos comprobar una buena adherencia a citas y al tratamiento, y se consiguió la erradicación.
Discusión
Las tiñas son enfermedades infecciosas producidas por hongos filamentosos denominados dermatofitos, que afectan a estructuras queratinizadas como: piel, pelo y uñas(1-3). La incidencia y los agentes etiológicos de las dermatofitosis varían mucho según: área geográfica, situación socioeconómica, inmigración, prácticas culturales, fármacos utilizados y época del año(3).
Existen diversas especies de dermatofitos, pero solo tres son patógenas humanas: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton(2).
Se clasifican según la localización, dividiéndolas en seis grupos:
1. Tiña del cuero cabelludo (tinea capitis): típica de la infancia. Suele cursar como placas alopécicas con pelos rotos y descamación, y puede ocasionar pequeñas epidemias(2,3). En algunos países industrializados, representa un problema de salud pública, llega a afectar al 4% de niños en edad escolar y hasta el 15% son portadores asintomáticos(2).
2. Tiña del cuerpo (tinea corporis): lesiones muy pruriginosas que se caracterizan por placas eritematodescamativas centrífugas que crecen de forma excéntrica, con mayor actividad en los bordes que suelen ser discretamente pápulo-pustulosos. La aparición de las lesiones suele darse en partes descubiertas, a causa de la fácil inoculación de las esporas fúngicas(2,3).
3. Tiña de los pies (tinea pedís): se relaciona con el empleo de calzado y la frecuentación de espacios públicos, y se caracteriza por descamación en los espacios interdigitales(2,3).
4. Tiña incógnito: es una tiña tratada erróneamente con corticoides, lo que dificulta su diagnóstico, ya que estos modifican el aspecto de la lesión(2,3).
5. Tiña inguinal (tinea cruris): placas eritematodescamativas de bordes más activos, a nivel inguinal(2,3).
6. Tiña ungueal: hiperqueratosis subungueal con onicomicosis(2,3).
Su contagio suele ser a través de contacto directo, ya sea: piel con piel con una persona infectada, de animal a ser humano o de objeto a ser humano (ropa, toallas, ropa de cama y sábanas, peines y cepillos)(3).
El diagnóstico es clínico, por la identificación de lesiones sugestivas, aunque a veces no es fácil y se puede confundir con: eccemas, dermatitis atópica, picaduras, dartros acromiante, granuloma anular, pitiriasis rosada, psoriasis, lesiones facticias..., con los cuales hay que hacer el diagnóstico diferencial(1). En determinadas situaciones es necesario proceder al cultivo(2).
Respecto al tratamiento, se plantean dos vías: tópica o sistémica, o ambas de forma complementaria(2,3). El tratamiento tópico consiste en la aplicación de un imidazólico, siendo el tratamiento de referencia el clotrimazol (una aplicación diaria durante 4-6 semanas). Se prefiere el tratamiento sistémico, si hay: lesiones numerosas, afectación ungueal o del cuero cabelludo, o si son tiñas inflamatorias. Algunos ejemplos de fármacos que se pueden utilizar son: griseofulvina, vía oral (fármaco de elección) a 20 mg/kg/día, al menos, durante 6 semanas, terbinafina o itraconazol(2,3). Es fundamental realizar una pauta de tratamiento larga y mantenida, una vez que la mayoría de los casos de recidivas son debido a tratamientos cortos(2).
En conclusión, la tiña a pesar de ser una entidad frecuente en la edad pediátrica, no suele presentarse como brotes epidémicos. Hay determinados casos, como el nuestro, que debido a las dificultades económicas para acceder al tratamiento en fórmula magistral, mal cumplimiento terapéutico y dificultad de seguimiento clínico, debido a cambios constantes de domicilio, pueden suponer un reto terapéutico de difícil manejo y conllevar un pequeño brote familiar. En nuestro caso, tardamos cuatro meses en solucionarlo.
Palabras clave
Tiña; Epidemia; Micosis; Tinea; Epidemic; Mycosis.
Bibliografía
1. Ruiz Escusol S, Guijarro Tapia E, Cardona Marqués A, Hernández Alabart MM, Muniain Díaz de Cerio MP, Martín Lorente AM, et al. Epidemia de tiña por Trichophyton tonsurans en una escuela. Rev Pediatr Aten Primaria. 2016; 18: 325-31.
2. Sánchez-Carazo JL, Martín B. Las tiñas. An Pediatr Contin. 2007; 5: 114-7 - Vol. 5 Núm.2 DOI: 10.1016/S1696-2818(07)74120-3.
3. Hernández MB, Campos M, Saavedra-Lozano J. Actualización infecciones fúngicas superficiales. An Pediatr Contin. 2013; 11: 254-66.
