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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
D. Rodríguez Álvarez*, M. García Boyano*, I. Noriega Echevarría**, E. Pérez Costa*
*Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid
Autores:
F. Pareja Marín*, F. Campayo Losa**, R. Silvestre Beneyto**, J.M. Olmos García**
*MIR (3º AÑO) de Pediatría. **Facultativo Especialista en Pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Mare de Déu dels Lliris
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La retención aguda de orina es una entidad poco frecuente entre la población pediátrica. Su presencia siempre debe hacer sospechar una causa subyacente, siendo fundamental una adecuada anamnesis y exploración física que permita descartar causas: nefro-urológicas, neurológicas y ginecológicas. |
Pediatr Integral 2019; XXIII (5): 263.e1 – 263.e7
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Retención aguda de orina en una adolescente
Caso clínico
Niña de 11 años, sin antecedentes de interés, que presenta de manera brusca un cuadro de imposibilidad para la micción de más de 12 horas de evolución, que se acompaña de dolor hipogástrico intenso en las últimas horas. No tiene sintomatología miccional asociada. En los últimos meses, presenta de forma puntual: dolor lumbar sordo, no irradiado, que en los días previos, se acentúa con la sedestación y mejora con el decúbito.
Exploración física
A la exploración, destaca dolor intenso en hipogastrio y la palpación de un globo vesical. Al explorar genitales, se evidencia masa protruyente en introito vaginal (Fig. 1).
Figura 1. Exploración genital.
La niña se encuentra en un estadio Tanner 5 y no ha tenido aún su menarquia. El resto de la exploración es normal.
Para confirmar la sospecha diagnóstica, se realiza una ecografía abdominal (Fig. 2).
Figura 2. Ecografía abdominal. U: Útero; V: vagina; *Hematocolpos.
1. Señala la verdadera:
a. Entre la población pediátrica, es más frecuente la aparición de retención aguda de orina que en adultos.
b. La retención aguda de orina en los niños es, en la mayoría de los casos, idiopática.
c. La retención urinaria aguda en los niños, puede ser un síntoma de malignidad o de otra enfermedad grave, que requiere de un diagnóstico y tratamiento oportunos.
d. Está indicado, en todos los casos, realizar una ecografía del aparato urinario.
e. En la mayoría de los casos, la retención aguda de orina se debe a una malformación de la vía urinaria.
La retención urinaria es mucho más frecuente en los adultos, relacionada generalmente con la hipertrofia prostática; por lo tanto, la respuesta a no es correcta. En los niños, entre las causas más frecuentes, se encuentran la obstrucción primaria de la vía urinaria por litiasis o de manera secundaria trastornos neurológicos crónicos (respuestas b y e incorrectas). Según la sospecha diagnóstica, estará indicado o no solicitar una ecografía abdominal como estudio de primer nivel (respuesta d incorrecta).
2. Según los hallazgos en la exploración física, ¿cuál es su sospecha diagnóstica?
a. Prolapso uterino.
b. Tumor de vías urinarias.
c. Parto en curso.
d. Himen imperforado con hematocolpos.
e. Prolapso vesical.
La edad de la paciente y la clínica hacen poco probable un prolapso uterino o vesical, más frecuente en mujeres multíparas (respuestas a y e incorrectas). Si bien, en el caso, se menciona que la paciente tiene un desarrollo puberal en estadio de Tanner 5, no ha tenido aún su menarquia y la imagen ecográfica no corresponde con un embarazo (respuesta c incorrecta). La retención aguda de orina de nuestra paciente podría ser la forma de presentación de un tumor de vías urinarias, pero la ecografía confirma la sospecha diagnóstica al demostrar hematocolpos secundario a un himen imperforado (respuesta b incorrecta, respuesta d correcta).
3. Tras la confirmación de su sospecha diagnóstica, ¿qué tratamiento realizaría?
a. Cesárea urgente.
b. Antibióticos.
c. Histerectomía.
d. Exéresis de la masa.
e. Himenotomía.
Una vez hecho el diagnóstico, el tratamiento se corresponde con la realización de una incisión en el himen (respuesta correcta e), para la evacuación del contenido hemático. El resto de tratamientos, en este caso, no están indicados.
Evolución
Para aliviar la sintomatología referida, se procedió al sondaje vesical de la paciente, resultando este efectivo. La imagen de la ecografía confirmó el diagnóstico de sospecha de hematocolpos (Fig. 2).
Se realizó himenotomía bajo sedación con óxido nitroso, tras lo que se produjo el drenaje de abundante contenido hemático, con lo que se resolvió el cuadro clínico (Fig. 3).
Figura 3. Realización de himenotomía.
Al alta, se pautó tratamiento con progesterona tópica, con el objetivo de mantener la permeabilidad del himen. Actualmente, la paciente se encuentra asintomática y regularmente se produce su flujo menstrual.
Discusión
La retención urinaria aguda es común en la población adulta masculina y se relaciona con mayor frecuencia con el crecimiento de la glándula prostática. Sin embargo, muy raramente, se encuentra en niños, en los que se ha asociado con una amplia variedad de causas. Es importante remarcar que la retención urinaria puede ser un síntoma de malignidad u otra enfermedad grave, que requiere un diagnóstico y tratamiento oportunos(1).
Entre las causas más frecuentes de retención aguda en los niños, se encuentran: cirugía, procesos infecciosos, trastornos neurológicos o por mecanismo obstructivo (cálculos, malformaciones en la vía urinaria...). También, se han descrito casos de retención urinaria idiopática, con una frecuencia que varía del 6 al 21% según series(2-4). La anamnesis y especialmente una exploración física completa y detallada son fundamentales en el caso de la retención aguda de orina en pediatría.
El himen imperforado, a pesar de ser la anomalía obstructiva más frecuente del desarrollo de la vagina, es una malformación congénita poco común(5). Consiste en la presencia de una membrana que ocluye de manera completa la salida del tracto genital femenino. Esta obstrucción produce una acumulación de secreciones uterinas y vaginales.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Se puede detectar de manera incidental en el período neonatal hasta en un 11% de los recién nacidos de sexo femenino(6). Suele pasar desapercibido en la infancia hasta alcanzar la pubertad, momento en que se diagnostica durante el estudio de amenorrea, o bien por la aparición de sintomatología inespecífica, como: dolor abdominal o de espalda cíclico, disuria o estreñimiento. Su debut como retención aguda de orina es poco habitual.
El himen imperforado con hematocolpos se presenta ocasionalmente con dolor pélvico cíclico y poco localizado. La acumulación de sangre menstrual en la vagina y el útero pueden provocar la obstrucción del tracto urinario. La ecografía es la prueba de imagen de elección, objetivando la vagina y el útero con gran cantidad de líquido hemático en su interior(8).
El tratamiento del hematocolpos debido al himen imperforado se realiza mediante una incisión cruzada o una incisión simple en el himen, bajo sedación o anestesia general, proceso que recibe el nombre de himenotomía. Suele realizarse en el momento del diagnóstico o en la pubertad durante la menarquia(9).
En conclusión, una discrepancia entre el estado avanzado de desarrollo puberal de una adolescente y la ausencia de menarquia, debe hacer pensar en la posibilidad de que la paciente presente un himen imperforado. En el diagnóstico diferencial de una adolescente con amenorrea primaria y síntomas abdominales y/o urinarios, se debe incluir la presencia de hematocolpos secundarios a la imperforación del himen. A pesar de poder realizar el diagnóstico fácilmente a cualquier edad a través de la inspección de genitales externos, la detección puede retrasarse hasta la pubertad, momento en el que se inicia la sintomatología.
Palabras clave
Retención urinaria; Adolescente; Amenorrea;
Urinary retention; Adolescent; Amenorrhea.
Bibliografía
1. Gatti JM, Pérez-Brayfield M, Kirsch AJ, et al. Acute urinary retention in children. J Urol. 2001; 165: 918-21.
2. Asgari SA, Mansour Ghanaie M, Simforoosh N, et al. Acute urinary retention in children. Urol J. 2005; 2: 23-7.
3. Nevo A, Mano R, Livne PM., Sivan, B, Ben-Meir D. Urinary Retention in Children. Urology. 2014; 84: 1475-9.
4. Gatti JM, Pérez-Brayfield M, Kirsch AJ, Smith EA, Massad HC, Broecker BH. Acute urinary retention in children. J Urol. 2001; 165: 918-21.
5. Posner JC, Spandorfer PR. Early Detection of Imperforate Hymen Prevents Morbidity From Delays in Diagnosis. Pediatrics. 2005; 115: 1008-12.
6. Lee KH, Hong J, Jung HJ, Jeong HK, Moon SJ, Park WH, et al. Imperforate Hymen: A Comprehensive Systematic Review. J Clin Med. 2019; 7; 8: E56.
7. Pozo J, Muñoz MT. Pubertad precoz y retraso puberal. Pediatr Integral. 2015; XIX(6): 389-410.
8. Fernández Menéndez V, Cortina Martínez I, Verano García J. Ultrasound diagnosis of a pelvic mass in the emergency department. Emergencias. 2016; 28: 356.
9. Shaked O, Tepper R, Klein Z, Beyth Y. Hydrometrocolpos – Diagnostic and therapeutic dilemmas. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2008; 21: 317-21.
