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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº3 – ABRIL-MAYO 2017

Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico
No toda disuria es infección urinaria

M. Lomba Estévez*, L. Rivas Arribas**, A. Carnicero Iglesias*, M. Busto Cuiñas**
El Rincón del Residente


Coordinadores:

I. Noriega Echevarría*, E. Pérez Costa**, D. Rodríguez Álvarez**, M. García Boyano**
*Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid

Autores:

M. Lomba Estévez*, L. Rivas Arribas**, A. Carnicero Iglesias*, M. Busto Cuiñas**
*Médicos Internos Residentes, Servicio de Pediatría del Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra. **Médicos Adjuntos, Servicio de Pediatría del Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra


El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica.
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Presentamos el caso de una adolescente que acude a consulta por fiebre y disuria. Como único antecedente de interés, cabe destacar que había sido tratada con corticoides por púrpura trombopénica idiopática dos años antes. Ante los hallazgos exploratorios, se realizan distintas pruebas complementarias para dilucidar la posible causa del cuadro.


Pediatr Integral 2017; XXI(3): 220.e1 – 220.e7


Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
No toda disuria es infección urinaria

 

Caso clínico

Presentamos el caso de una niña de once años de edad, que refiere fiebre alta y disuria de dos días de evolución. En relación a sus antecedentes personales, había recibido corticoterapia por púrpura trombopénica idiopática dos años antes del cuadro actual. No refieren antecedentes familiares de interés.

A la exploración física, presenta en área genital dos lesiones localizadas en labio mayor derecho: una de 2 cm de diámetro, profunda, dolorosa, sin halo eritematoso con exudado amarillento; adyacente a ella, otras más pequeñas de 0,5 cm de diámetro (Figs. 1 y 2).

Figura 1.

 

Figura 2.

1. Con los datos de los que disponemos hasta este momento, ¿sobre qué antecedentes familiares indagarías en mayor profundidad?

a. Antecedentes de cuadros infecciosos recientes.

b. Antecedentes de enfermedades autoinmunes.

c. Antecedentes de enfermedades oncoginecológicas.

d. Antecedentes de enfermedades gastrointestinales.

e. Antecedentes de malformaciones genitourinarias.

Hay múltiples entidades clínicas de origen autoinmune que cursan con úlceras a diferentes niveles anatómicos, por ejemplo: enfermedad de Behçet, enfermedad de Crohn, aftas idiopáticas, síndrome MAGIC, etc.

2. Y, ¿sobre qué antecedentes personales interrogarías específicamente?

a. Relaciones sexuales.

b. Aparición previa de úlceras en otras localizaciones.

c. Antecedente de cuadro de gastroenteritis reciente.

d. Ninguna de las anteriores es de interés para el caso.

e. La a y la b nos pueden aportar información de interés.

Las úlceras genitales tienen como posible factor etiológico, las infecciones de transmisión sexual causadas por: virus herpes simple, lúes, VIH, Chlamydia tracomatis y Haemophylus ducreyi, entre otros; también, tienen como posible factor etiológico autoinmunidad, pudiendo asociar ulceraciones a otros niveles.

3. ¿Qué tratamiento pautarías y cuándo?

a. Ninguno.

b. Ninguno, hasta que dispongamos del resultado de los estudios complementarios.

c. Analgesia únicamente.

d. Analgesia inicial, valorando añadir otros tratamientos según resultados.

e. Antibioterapia empírica y analgesia.

Dado que no se puede descartar la etiología infecciosa hasta que conozcamos el resultado de los exámenes complementarios, se recomienda cobertura antibiótica empírica. Se asociará, a su vez, analgesia, ya que es un cuadro doloroso.

 

Comentario Pregunta 1.

a. Falsa, porque no hablan de fiebre ni otros síntomas que orienten inicialmente a cuadro agudo infeccioso.

b. Hay múltiples entidades clínicas de origen autoinmune que cursan con úlceras a diferentes niveles anatómicos, por ejemplo: enfermedad de Behçet, enfermedad de Crohn, aftas idiopáticas, síndrome MAGIC, etc.

c. Falsa, porque no se menciona síndrome constitucional que haga pensar en un cuadro oncológico.

d. Falsa, porque presentarían clínica de úlceras bucales; además la opción B incluye esta posibilidad, pero es una respuesta más amplia, por lo que se adapta mejor en este caso.

e. Falsa, no tiene relación de interés. La paciente no tenía antecedentes personales de interés. Además las malformaciones genitourinarias no se asocian con mayor frecuencia de úlceras genitales.

Comentario Pregunta 2.

a. Falsa, si bien, es cierto que las úlceras genitales tienen como posible factor etiológico las infecciones de transmisión sexual, también pueden ser debidas a autoinmunidad, siendo más correcta la opción e, que incluye ambas etiologías.

b. Falsa, la aparición previa en otras localizaciones, nos orientaría a posibles úlceras autoinmunes, pero las úlceras genitales, además de por autoinmunidad, pueden deberse a infecciones de transmisión sexual, por lo que sería más correcta la opción e, que incluye ambas etiologías.

c. Falsa, las gastroenteritis agudas no presentan úlceras.

d. Falsa, las opciones a y b son de interés para nuestro caso.

e. Las úlceras genitales tienen como posible factor etiológico, las infecciones de transmisión sexual causadas por: virus herpes simple, lúes, VIH, Chlamydia tracomatis y Haemophylus ducreyi, entre otros; también, tienen como posible factor etiológico autoinmunidad, pudiendo asociar ulceraciones a otros niveles. 

Comentario Pregunta 3.

a. Falsa, no se debe dejar sin tratamiento, porque no podemos descartar por el momento infección.

b. Falsa, habría que cubrir empíricamente hasta obtener los resultados de las pruebas.

c. Falsa, sería preciso tratamiento antibiótico empírico, no siendo suficiente tratar solo sintomáticamente.

d. Falsa, no es prudente en este caso, ante la sospecha de posibles causas infecciosas, esperar a los resultados sin tratar, estaría indicado tratamiento antibiótico empírico en espera de resultados.

e. Dado que no se puede descartar la etiología infecciosa hasta que conozcamos el resultado de los exámenes complementarios, se recomienda cobertura antibiótica empírica. Se asociará, a su vez, analgesia, ya que es un cuadro doloroso.

La paciente de nuestro caso recibió analgesia y antibioterapia, inicialmente amoxicilina-clavulánico intravenoso y, posteriormente, finalizó el tratamiento por vía oral, recibiendo en total 10 días de antibioterapia.

Exploración física

Nuestra paciente no refería haber tenido relaciones sexuales.

A la exploración física, cabe destacar ligera hiperemia en orofaringe, sin objetivarse úlceras francas ni aftas en cavidad oral. Llaman la atención unas lesiones blanquecinas en ambas encías que forman como una membrana fina que se desprende fácilmente causando leve dolor a la manipulación.

El resto de exploración resultó anodina, con TA normal, febrícula, buen estado general, con normohidratación y normocoloración cutáneo mucosa. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen blando, depresible, sin masas ni hepatoesplenomegalia.

Con los datos obtenidos hasta el momento con la anamnesis y la exploración física, se decide ingreso para realización de pruebas complementarias y tratamiento si fuera preciso.

Evolución y diagnóstico

Se solicitó analítica sanguínea con reactantes de fase aguda elevados (PCR: 25,5 mg/dl y PCT: 1 ng/ml), hemograma sin alteraciones relevantes y coagulación alterada (TP: 17,3 s) que se corrigió tras una dosis única de vitamina K.

Se realizaron serologías para: CMV, VHS, VIH, VHC y VHB, que resultaron negativas. Presentaba inmunidad permanente para VEB. El test de estreptococo y cultivo de exudado faríngeo y de la úlcera genital también fueron negativos.

Inicialmente, permaneció febril durante su ingreso, persistiendo disuria con tenesmo y evitación de la micción, debido al dolor muy intenso. Posteriormente, con el tratamiento disminuyeron el dolor y la fiebre, pasando a estar progresivamente asintomática y con lenta resolución de las lesiones ulcerosas.

El diagnóstico final de la paciente de nuestro caso clínico fue úlceras genitales de Lipschütz.

Discusión

Esta entidad fue descrita a principios del siglo XX por Lipschütz(1-7,9), se trata de úlceras genitales de origen no venéreo ni causadas por enfermedades sistémicas(1,3-10) que pueden aparecer en niñas adolescentes y en mujeres jóvenes.

Otros nombres que puede recibir esta entidad, además de úlcera de Lipschütz, son los siguientes: úlcera genital aguda (UGA), úlcera virginal o úlcera aftosa(1-3,5-6,8,10).

Se trata de una entidad poco frecuente y, por ello, probablemente infradiagnosticada(4-6).

Habitualmente, su aparición es en el contexto de un cuadro de malestar general con síndrome febril acompañado de síntomas generales, como: mialgias, astenia, odinofagia, otalgia, adenopatías o cefalea(1-4,8-9).

Tras unos días de cuadro generalizado, tiene lugar la aparición de las úlceras genitales(2,4,6), que suelen ser múltiples, alguna de ellas de más de 1 cm de diámetro, profundas y dolorosas, con bordes rojo-violáceos y con base necrótica cubierta por exudado gris. Algunas son lesiones bilaterales (patrón en beso, simétricas, en espejo). Habitualmente, se localizan en labios menores, pero pueden encontrarse también en labios mayores, periné o vagina inferior. Asocian disuria y, en ocasiones, intenso edema de labios(6-10).

La evolución natural de esta entidad es a la desaparición espontánea de las lesiones. Es un cuadro autolimitado que tiende a la resolución completa, sin cicatrices, en un plazo aproximado de un mes(1,3-5,7-10).

La etiología de esta entidad es desconocida hasta el momento, aunque se cree que están relacionadas con cuadros virales sistémicos, sobre todo, con la primoinfección del VEB(1-5,7-8,10).

Su diagnóstico es fundamentalmente clínico, pero se trata de un diagnóstico de exclusión de las otras posibles causas de úlceras genitales, tanto causas venéreas (bacterianas: chancro sifilítico, chancro blando; o víricas: herpes simple genital y herpes zóster) como causas sistémicas infecciosas (VEB, CMV, brucella) o autoinmunes (enfermedad de Crohn, enfermedad de Behçet, pénfigo vulvar, liquen escleroso, aftosis idiopática, eritema multiforme y eritema fijo medicamentoso), también hay que descartar traumatismos físicos o químicos(1-10).

Para el diagnóstico diferencial, generalmente, no se precisa biopsia de las lesiones. En los casos en los que se realiza, se objetiva un examen histológico inespecífico con: signos inflamatorios, necrosis superficial, en ocasiones, e infiltrado de neutrófilos(4,5,7-10). A veces, puede resultar útil biopsiar si se sospechan patologías dermatológicas(8)o en casos de úlceras persistentes(10).

En relación al tratamiento, en general, es sintomático, precisando higiene estricta y curas diarias de las úlceras. Hay que realizar una analgesia adecuada. Si el dolor es muy intenso, pueden llegar a precisar analgesia intravenosa e incluso sondaje urinario. En algunos casos, se pauta antibioterapia empírica, mientras no se descarta la causa venérea, o si existen dudas de sobreinfección bacteriana de las lesiones o presencia de celulitis local(1-3,6,8-10).

Palabras clave

Úlcera genital; Adolescente; Disuria; Genital ulcer; Teenager; Dysuria.

Bibliografía

1. Beiro Felipe E, Quílez Conde JC, Lobato Miguélez JL, et al. Úlcera genital aguda en adolescentes. Úlcera de Lipschütz. Progresos de Obstetricia y Ginecología. 2012; 55(4): 193-5.

2. Martínez Franco E, Graells Estrada J, Méndez Paredes JR. Úlcera vulvar de Lipschütz: diagnóstico diferencial de la úlcera vulvar en la paciente adolescente. Progresos de Obstetricia y Ginecología. 2011; 54(7): 368-70.

3. Rubio P, Baquedano L, Gil E, et al. Úlcera genital aguda en paciente adolescente. Rev Chil Obstet Ginecol. 2012; 77(6): 450-2.

4. Muñóz Saá LE, Martínez Rodríguez AJ, Villanueva Asensio L, et al. Úlcera de Lipschütz. Clínica e investigación en ginecología y obstetricia. 2009; 36(5): 183-5.

5. García Reymundo M, Montero Salas A, González Álvarez CM, et al. Úlcera de Lipschütz: causa poco conocida de úlcera genital aguda. An Pediatr (Barc). 2010; 72: 443-4.

6. Plácido Paias R, Portillo Márquez M, del Castillo Navio E, et al. Úlcera de Lipschütz en su forma gangrenosa. Rev. Pediatr Aten Primaria. 2014; 16: e151-e154.

7. Martín JM, Molina I, Ramón D, et al. Úlceras vulvares agudas de Lipschütz. Ulcus vulvae acutum. Actas Dermosifiliográficas. 2004; 95: 224-6.

8. Sidbury R. Acute genital ulceration (Lipschütz ulcer) Uptodate. Literature review current throught: Nov 2015. This topic last updated: Oct 08, 2015. (Consultado en Nov 2015).

9. Delgado García S, Palacios Marqués A, Martínez Escoriza JC, et al. Acute genital ulcers. BMJ Published online 2014 Jan 28. doi: 10.1136/bcr-2013-202504.

10. Gibert A, Bell Y. Úlcera de Lipschütz: presentación de 2 casos. Semergen; 2016 Mar 2.

 

 

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