Skip to main content
PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº1 – ENE-FEB 2019

Dolor abdominal agudo

D. Muñoz-Santanach, C. Luaces Cubells
Temas de FC


D. Muñoz-Santanach, C. Luaces Cubells

Servicio de Urgencias Pediátricas. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona

Resumen

Se define el dolor abdominal agudo como: la presencia de dolor abdominal de instauración reciente, constante e intenso, que suele acompañarse de vómitos, afectación del estado general y palpación abdominal dolorosa. El 5% de los niños con dolor abdominal agudo que se atienden de forma urgente requiere ingreso hospitalario y el 1-2% intervención quirúrgica. En función de la edad, existen distintas causas de dolor abdominal agudo. Por grupos sindrómicos, el dolor abdominal se puede dividir en: inflamatorio o peritoneal, oclusivo, perforativo, traumático y anexial. La anamnesis y la exploración física permiten orientar la mayoría de casos de dolor abdominal agudo y realizar un uso juicioso de las exploraciones complementarias. La analgesia, en función de la intensidad del dolor que presente el paciente, es un pilar fundamental en el tratamiento del dolor abdominal hasta que se instaure el tratamiento etiológico.

 

Abstract

Acute abdominal pain is defined as: the presence of abdominal pain of recent instauration, constant and intense, usually accompanied by vomiting in a clinically affected individual and painful abdominal palpation. 5% of children with acute abdominal pain who request urgent assessment require hospital admission and 1-2% surgical intervention. There are different causes of acute abdominal pain depending on the age. Attending to syndromic groups, abdominal pain can be divided into: inflammatory or peritoneal, occlusive, perforative, traumatic and adnexal. History taking and physical examination will allow to guide the etiology in the majority of cases of acute abdominal pain and make a judicious use of complementary tests. Analgesia, depending on the intensity of the pain, is a fundamental pillar in the treatment of abdominal pain until the etiological treatment is established.

 

Palabras clave: Dolor abdominal agudo; Analgesia; Apendicitis; Invaginación intestinal

Key words: Acute abdominal pain; Analgesia; Appendicitis; Intestinal intussusception

 

Pediatr Integral 2019; XXIII (1): 15 – 24


Dolor abdominal agudo

Introducción

El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en toda la edad pediátrica. En la mayoría de casos, se debe a procesos benignos, pero puede ser una emergencia médica o quirúrgica. Se estima que el 5% de los niños con dolor abdominal agudo que se atienden de forma urgente requiere ingreso hospitalario y el 1-2% intervención quirúrgica.

El dolor abdominal es un motivo de consulta muy frecuente en toda la edad pediátrica, tanto en los Centros de Atención Primaria como en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. En EE.UU., se estima que entre el 5 y el 10% de las consultas de niños a los Servicios de Urgencias son por este motivo(1-3). Aunque, en la mayoría de casos, el dolor abdominal se debe a procesos benignos, en ocasiones, se trata de una verdadera emergencia médica o quirúrgica, por lo que un diagnóstico adecuado permite un tratamiento precoz y una disminución de su morbilidad(1). Se define el dolor abdominal agudo (o abdomen agudo) como: la presencia de dolor abdominal de instauración reciente, constante e intenso, que suele acompañarse de vómitos, afectación del estado general y palpación abdominal dolorosa(4-7). Se estima que el 5% de los niños con dolor abdominal agudo, que se atienden de forma urgente, requiere ingreso hospitalario y el 1-2% intervención quirúrgica(1,3).

El objetivo de este trabajo es exponer las causas de dolor abdominal agudo y la mejor forma de orientar un paciente con dolor abdominal agudo, que se presenta en las consultas de Atención Primaria o en los servicios de urgencias.

Fisiopatología y causas de dolor abdominal agudo

Etiopatogénicamente, el dolor abdominal se puede clasificar en tres categorías: visceral, parietal y referido. En función de la edad, existen distintas causas de dolor abdominal agudo. Por grupos sindrómicos, el dolor abdominal se puede dividir en: inflamatorio o peritoneal, oclusivo, perforativo, traumático y anexial.

Etiopatogénicamente, el dolor abdominal se puede clasificar en tres categorías: visceral, parietal y referido(4,5), cuyas características se recogen en la tabla I. Existen multitud de causas de dolor abdominal en la edad pediátrica(1).

En la tabla II, se recogen las causas más frecuentes de dolor abdominal según la edad del paciente.

La causa médica más frecuente de dolor abdominal agudo es la gastroenteritis y la causa quirúrgica más frecuente, la apendicitis aguda(1). Por grupos sindrómicos, el dolor abdominal se puede dividir en:

Síndrome inflamatorio o peritoneal. Se caracteriza por un dolor debido a una irritación o inflamación del peritoneo, en general, por un proceso infeccioso bacteriano. El ejemplo típico es la apendicitis aguda.

Síndrome oclusivo. Se produce por la imposibilidad del tránsito del contenido intestinal, lo que conduce a una distensión del intestino, que está por encima del lugar obstruido. El dolor abdominal se acompaña de vómitos (que pueden ser biliosos), estreñimiento y distensión abdominal. Se divide en dos tipos, según la obstrucción sea de origen dinámico (íleo paralítico) o de origen mecánico (íleo mecánico).

Síndrome perforativo. Se produce como consecuencia de la rotura de una víscera hueca en la cavidad intestinal. El dolor abdominal se suele acompañar de cierto grado de distensión abdominal, disminución de los ruidos intestinales y rigidez de la musculatura de la pared anterior del abdomen.

Síndrome traumático. Se debe a la irritación peritoneal como consecuencia de la presencia de sangre o contenido intestinal en la cavidad abdominal. Los traumatismos abdominales aparecen en el 25% de los niños con politraumatismo. En la mayoría de ocasiones, son cerrados y se producen por contusión de las vísceras abdominales sólidas. La víscera más frecuentemente dañada es el bazo seguido del hígado.

Síndrome anexial. Es el dolor generado en el aparato genital. En los varones, la causa más frecuente de dolor abdominal agudo de causa anexial es la torsión testicular. En las mujeres adolescentes, predominan como causa de dolor abdominal procesos fisiológicos, como son: la ovulación o la dismenorrea; sin embargo, es importante tener en cuenta otras causas importantes de dolor abdominal, como la enfermedad inflamatoria pélvica, en las adolescentes sexualmente activas(8).

Diagnóstico

La anamnesis dirigida y la exploración física detallada son los puntos fundamentales para orientar la mayoría de casos de dolor abdominal agudo. La valoración del dolor, utilizando escalas adaptadas a la edad, es fundamental para la valoración de la intensidad del dolor y su correcto tratamiento. Se recomienda un uso racional de las exploraciones complementarias en la valoración del dolor abdominal.

La anamnesis, junto a una exploración física detallada, debería ser suficiente para orientar la etiología en la mayoría de casos de dolor abdominal agudo(1-7).

Anamnesis

Es un punto fundamental para el diagnóstico etiológico. Es importante realizar una anamnesis dirigida, que debe incluir los siguientes datos.

Localización

Según se sitúe el dolor, podemos clasificarlo en: epigástrico (dolor originado en el hígado, páncreas, vías biliares, estómago y porción alta del intestino); periumbilical (originado en la porción distal del intestino o en el ciego y colon proximal); hipogástrico (originado en la parte distal del intestino grueso, vías urinarias o órganos pélvicos); o generalizado. En general, cuanto más distal al ombligo sea la localización del dolor, mayor riesgo de patología quirúrgica.

Intensidad

Es un punto clave, no solo para el diagnóstico, sino también, para el correcto tratamiento del dolor y su posterior revaloración. La evaluación subjetiva de los padres o del médico, a menudo, no refleja de forma fiable el dolor que siente el niño, por esta razón se han ideado herramientas objetivas para facilitar la valoración del dolor en la edad pediátrica(9). Se recomienda utilizar las escalas validadas, en función de la edad del niño, para establecer la intensidad del dolor.

Características

Se refiere tanto a la forma de presentación como al tipo de dolor. En cuanto a la forma de presentación, esta puede ser: aguda (que suele indicar procesos mecánicos como la perforación intestinal, la invaginación, la torsión testicular o la torsión ovárica); gradual (como en los procesos inflamatorios, como: la apendicitis, pancreatitis o colecistitis); o intermitente (en la gastroenteritis o en el dolor referido de las vías biliares o urinarias). En cuanto al tipo de dolor, este puede ser: cólico o punzante (que suele expresar el movimiento) o continuo (que está en relación a procesos inflamatorios agudos). Asimismo, es importante conocer si existe irradiación del dolor. El tiempo de evolución es importante, ya que un dolor abdominal intenso de más de seis horas de evolución es sugerente de una patología quirúrgica. Es importante conocer los factores aliviantes y agravantes del dolor, por ejemplo: el dolor abdominal de la apendicitis suele empeorar con el movimiento y calmar con el reposo; o un dolor que empeora con la micción, debe hacer pensar en un origen urinario.

Síntomas acompañantes

Síntomas digestivos: los vómitos, a menudo, acompañan al dolor abdominal, y cuando son persistentes, biliosos o fecaloideos orientan a una patología quirúrgica. La presencia de deposiciones líquidas y abundantes orienta hacia una gastroenteritis, y hacen poco probable una patología quirúrgica. Hay que tener en cuenta que en determinadas patologías, como la apendicitis, pueden aparecer deposiciones de consistencia blanda y escasas. El estreñimiento aislado es un hallazgo frecuente en el dolor abdominal inespecífico, pero cuando se asocia a vómitos, obliga a descartar un síndrome de obstrucción intestinal. La presencia de restos hemáticos en las deposiciones puede aparecer en la invaginación intestinal.

Síntomas extradigestivos: incluyen la fiebre, que se asocia a procesos infecciosos (quirúrgicos o no) y los síntomas urinarios (que orientan a procesos de vías urinarias, como infecciones de orina o cólico renal). La presencia de síntomas respiratorios y fiebre obliga a descartar un proceso neumónico. La presencia de alteraciones ginecológicas puede orientar a la presencia de: enfermedad inflamatoria pélvica, dismenorrea, aborto o un embarazo ectópico.

Antecedentes patológicos

Es importante conocer la presencia de antecedentes de cirugía abdominal o de episodios previos de dolor abdominal, así como antecedentes traumáticos o enfermedades de base. En el caso específico de las mujeres adolescentes, es importante recoger la historia ginecológica, que debe incluir la fecha de la última menstruación, así como la presencia de conductas sexuales de riesgo y uso de métodos anticonceptivos.

Exploración física

Valoración inicial: Triángulo de Evaluación Pediátrica(4-6)

Su aplicación permite identificar problemas fisiológicos principales y poner en marcha la estabilización inicial, basándose en la valoración del aspecto, trabajo respiratorio y coloración.

Valoración de la intensidad del dolor

La utilización de escalas adaptadas a la edad debe permitir determinar la intensidad del dolor que presenta el paciente y su correcto tratamiento(9).

Exploración general por aparatos

Debe ser minuciosa y completa, ya que el dolor abdominal es un síntoma a menudo inespecífico que puede estar en relación con patología extradigestiva.

Exploración abdominal

Se inicia con la observación de la conducta y actitud del niño en la camilla de exploración. Debe realizarse: inspección (cicatrices previas, tumoraciones o masas); auscultación (peristaltismo aumentado, disminuido o alternante); percusión (el timpanismo se asocia a los síndromes obstructivos o peritoníticos); y, finalmente, se realizará la palpación, que deberá iniciarse por el cuadrante más alejado del dolor que refiere el paciente y con una palpación suave, observando la expresión del niño para localizar la zona de máximo dolor. Una palpación más profunda puede revelar masas abdominales. La presencia de signos de irritación peritoneal debe hacer sospechar una patología quirúrgica.

Genitales externos

La inspección y palpación de los genitales externos es indispensable para la correcta valoración del dolor abdominal en el varón. La exploración ginecológica en la adolescente, se debería realizar en aquellas sexualmente activas y en aquellas en las que la historia clínica y el resto de exploración sugieran una etiología ginecológica del dolor abdominal(8).

Tacto rectal

Se trata de una exploración que resulta molesta para el niño, actualmente, no se recomienda realizarla de forma sistemática ante un dolor abdominal; si bien, puede ser útil en casos de sospecha de un síndrome peritoneal(10,11).

Exploraciones complementarias

La anamnesis y exploración física permiten orientar la causa del dolor abdominal en la mayoría de los casos, de forma que se recomienda un uso racional de las exploraciones complementarias en la valoración del dolor abdominal. En el algoritmo del final del artículo, se muestra el manejo del dolor abdominal agudo en la edad pediátrica.

Analítica sanguínea

La presencia de un recuento leucocitario elevado, así como una elevación de los reactantes de fase aguda, sugieren un proceso infeccioso como en el caso de la apendicitis. En los pacientes que presenten vómitos incoercibles o signos de deshidratación en la exploración física, se debe descartar la presencia de trastornos hidroelectrolíticos, hipoglicemia y alteración de la función renal. También es útil el estudio de los enzimas hepáticos y pancreáticos, si la historia clínica sugiere una patología hepática o pancreática(1-7). Debe valorarse la realización de unas pruebas de coagulación siempre que se sospeche un dolor abdominal de causa quirúrgica.

Analítica de orina

Debe realizarse de forma sistemática cuando exista un síndrome miccional asociado al dolor abdominal. Se debe indicar cuando el dolor abdominal afecte a lactantes, ya que la infección de orina forma parte de su diagnóstico diferencial. Usualmente, la apendicitis pélvica puede mostrar leucocituria y/o microhematuria aisladas asociadas a irritación vesical. El test de embarazo en orina debería tenerse en cuenta en las adolescentes postmenárquicas con dolor abdominal agudo(8).

Radiografía simple de abdomen

En la mayoría de casos, no es útil para proporcionar un diagnóstico etiológico del dolor abdominal(12-14). Su interpretación es difícil y somete al paciente a una radiación no despreciable (una radiografía de abdomen equivale a 50 radiografías de tórax). Las recomendaciones actuales son no realizar radiografías de abdomen de forma sistemática en los niños con dolor abdominal(1-7). Su papel queda restringido a la obstrucción intestinal(1-7), donde muestra la presencia de distensión abdominal y niveles hidroaéreos. En los casos de apendicitis aguda, puede mostrar: una escoliosis antiálgica, el borramiento de la línea del psoas derecho, niveles hidroaéreos en fosa ilíaca derecha o la presencia de un asa centinela o de un apendicolito. En la invaginación intestinal evolucionada, son clásicas la presencia de un efecto masa en el cuadrante superior derecho y la imagen en sombra de media luna, que corresponde a la cabeza de la invaginación.

Radiología de tórax

Permite el diagnóstico de neumonías que pueden simular un abdomen agudo. Se recomienda su realización siempre que exista una alteración en la auscultación respiratoria, así como en menores de 3 años con fiebre persistente y síntomas catarrales asociados al dolor abdominal(4-6).

Ecografía abdominal

Es una herramienta muy útil en la valoración del dolor abdominal agudo y, frente a otras exploraciones, tiene la ventaja de que no somete al paciente a irradiación(14-15). Es diagnóstica en el caso de la invaginación intestinal y puede ayudar al diagnóstico de una apendicitis aguda. Ocasionalmente, puede revelar la presencia de una adenitis mesentérica. La ecografía genital femenina es muy útil para el diagnóstico de patología anexial y la ecografía testicular puede ser útil en determinados casos de escroto agudo. La ecografía abdominal realizada a pie de cama por clínicos entrenados, es una herramienta cada vez más utilizada para la valoración del dolor abdominal traumático o no(14,16-18).

Tomografía computarizada (TC) abdominal

La exposición a la radiación de una TC abdominal es elevada. Las modalidades de imagen alternativas, como la ecografía o la imagen de resonancia magnética (RM) pueden proporcionar, con frecuencia, una mayor certeza diagnóstica sin exposición a la radiación. Se recomienda utilizar estudios focalizados y con baja dosis de radiación. La TC con contraste es útil para la evaluación de pacientes con dolor abdominal agudo, cuando se considera una amplia variedad de diagnósticos, además tiene una alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar la apendicitis y es la prueba de imagen más sensible para la nefrolitiasis pediátrica(14,19).

Resonancia magnética (RM) abdominal

En la mayoría de casos, no se utiliza para la valoración del dolor abdominal agudo en el niño, por ser una exploración larga y que requiere sedación, pero su utilidad en el diagnóstico de apendicitis aguda es similar a la de la TC, sin someter al paciente a irradiación(20,21).

Tratamiento

Los dos pilares del tratamiento del dolor abdominal agudo son el tratamiento etiológico y la analgesia. Determinados estudios clínicos han concluido que la analgesia en niños con dolor abdominal agudo, proporciona una reducción significativa del dolor sin afectar el examen o la capacidad de identificar afecciones quirúrgicas.

Incluye dos pilares: el tratamiento etiológico y el tratamiento del dolor. La práctica de administrar analgesia durante la evaluación de un niño con dolor abdominal agudo ha sido controvertida en el pasado, por el temor a que la analgesia dificultara el proceso diagnóstico. Existen ensayos clínicos que han concluido que la analgesia con morfina, en niños con dolor abdominal agudo, proporciona una reducción significativa del dolor sin afectar al examen o a la capacidad de identificar a aquellos con afecciones quirúrgicas(22-24). Sin embargo, existen datos que indican que los niños evaluados en el servicio de urgencias por dolor abdominal, pueden no recibir una analgesia adecuada(9). La recomendación actual es que los niños con dolor abdominal agudo reciban analgesia en función de la intensidad de dolor que presenten, determinado por escalas validadas(25). En la tabla III, se recogen los analgésicos más utilizados para el tratamiento del dolor abdominal en la edad pediátrica.

 

Principales causas de dolor abdominal agudo en la población pediátrica

La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en la infancia. La anamnesis y la exploración física son fundamentales para diagnosticar una apendicitis aguda. La Escala de Alvarado y la Pediatric Appendicitis Score (PAS) de Samuel M. ayudan a determinar el riesgo de apendicitis aguda. La invaginación intestinal es la segunda causa de obstrucción intestinal en los niños de entre 3 meses y 3 años de edad, tras la hernia incarcerada; la ecografía es una herramienta fundamental para su diagnóstico y tratamiento.

Apendicitis aguda

Es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en la infancia(1) y, la apendicectomía, la intervención quirúrgica abdominal de emergencia más realizada. Se define como una inflamación del apéndice cecal, producido por una obstrucción de su luz por tejido linfoide o por material fecal, que conduce a una distensión del apéndice y posterior isquemia y necrosis.

Se estima una incidencia anual de 86 casos por 100.000 habitantes en todo el mundo, con aproximadamente 70.000 casos en niños cada año en EE.UU. La apendicitis aguda es el diagnóstico definitivo entre el 1 y el 8% de los niños que presentan dolor abdominal. El riesgo de padecerla varía entre el 7 y el 8% a lo largo de toda la vida. Actualmente, la mortalidad global es del 0,1%, aunque llega al 5% en los casos de apendicitis perforada. La dificultad diagnóstica en los pacientes menores de 3 años, comporta una tasa de apendicitis perforada que llega al 90% en este grupo de edad(26).

El mecanismo etiopatogénico fundamental parece ser la obstrucción de la luz apendicular, en la mayoría de los casos, debido a una hiperplasia de los folículos linfoides submucosos. La obstrucción, que solo es claramente demostrable en el 30-40% de los casos, condiciona: un aumento de la presión intraluminal por secreciones, un aumento de la proliferación bacteriana y un compromiso de la irrigación vascular que puede provocar la necrosis y posterior perforación de la mucosa.

Se distinguen cuatro estadios evolutivos (apendicitis catarral, fibrinosa, purulenta o gangrenosa) en función del grado de inflamación del apéndice. La perforación apendicular conduce a la contaminación de la cavidad abdominal, produciendo una peritonitis circunscrita, cuando el proceso inflamatorio intraabdominal queda bien definido alrededor del apéndice, o una peritonitis aguda difusa, cuando el organismo no es capaz de mantener el proceso inflamatorio bien delimitado, como ocurre en el niño(4-6).

El dato clínico más importante es el dolor abdominal, inicialmente de tipo visceral, por la distensión apendicular, poco intenso y mal delimitado y, posteriormente, cuando el proceso inflamatorio implica a la serosa, de tipo somático, de mayor intensidad, bien localizado en la fosa iliaca derecha y que empeora con el aumento de la presión intraabdominal(1). Suele ir acompañado de anorexia, náuseas y vómitos. Usualmente, puede acompañarse de deposiciones escasas y líquidas, denominadas pujos, o de síndrome miccional. La presencia de deposiciones diarreicas abundantes debe hacer dudar de su diagnóstico. En lactantes y niños pequeños, puede manifestarse de forma atípica, dificultando su diagnóstico, que suele realizarse en etapas tardías de la enfermedad, como un síndrome peritonítico u obstructivo.

El estado general del paciente suele ser bueno, aunque en estados avanzados puede deteriorarse. El paciente suele estar quieto, evitando los movimientos innecesarios, ya que empeoran el dolor. La exploración abdominal suele revelar la presencia de dolor a la palpación de fosa ilíaca derecha, sobre todo en el punto de McBurney. En las apendicitis retrocecales, el dolor puede estar desencadenado por la flexión del muslo (signo de psoas) y, en las apendicitis pélvicas, por la rotación interna pasiva del muslo derecho (signo del obturador). El tacto rectal (que no debe realizarse de forma sistemática) puede revelar dolor a la palpación del fondo de saco de Douglas o una masa a este nivel. Cuando existe participación del peritoneo parietal, aparecen los signos de irritación peritoneal, como: dolor a la descompresión abdominal (signo de Blumberg), dolor en la fosa ilíaca derecha cuando se percute la fosa ilíaca izquierda (signo de Rovsing) y la contractura muscular.

Cuando la apendicitis aguda se presenta de la forma típica, la clave para su diagnóstico es la exploración física y ningún otro examen es necesario para llegar al diagnóstico. En los casos dudosos, algunas exploraciones complementarias pueden ayudar al diagnóstico. La analítica sanguínea es poco específica y es frecuente detectar un recuento leucocitario y/o unos reactantes de fase aguda moderadamente elevados. La ausencia de fiebre y un recuento leucocitario normal en un paciente con dolor abdominal agudo, hace muy improbable el diagnóstico de apendicitis(27). El sedimento de orina puede ayudar a descartar la presencia de una infección de orina como causa del dolor abdominal, aunque se debe recordar la posibilidad de cierto grado de irritación vesical en casos de apendicitis pélvicas, que se mostraría como leucocituria y microhematuria inespecíficas. La radiografía de abdomen puede mostrar signos indirectos, como: escoliosis antiálgica, borramiento de la línea del psoas derecho o la presencia de niveles hidroaéreos en la fosa ilíaca derecha, o signos específicos, como: la presencia de un apendicolito, que aparece en el 5-10% de los casos. Las recomendaciones actuales son las de no realizar, de forma sistemática, una radiografía de abdomen en la evaluación de una posible apendicitis aguda(1-6). Cuando existe clínica respiratoria, está indicada la realización de una radiografía torácica para descartar una neumonía como causa del dolor abdominal. La ecografía abdominal tiene una sensibilidad y una especificidad superiores al 90% para el diagnóstico de apendicitis aguda, cuando es posible visualizar el apéndice(14-18). Está especialmente indicada en niños menores de 3 años. El hallazgo ecográfico más sugestivo es el engrosamiento de la pared apendicular (>2 mm) o una distancia entre ambas paredes apendiculares superior a 6 mm. La tomografía ha demostrado su clara utilidad cuando persisten dudas diagnósticas tras la realización de una ecografía abdominal(14-18).

Existen publicadas escalas clínicas para el diagnóstico de apendicitis, las más conocidas son: la Escala de Alvarado(28) (y su versión modificada) y la Pediatric Appendicitis Score(29)(PAS) de Samuel M. En las dos escalas, se tienen en cuenta: síntomas, signos y datos analíticos (Tabla IV).

En un estudio reciente que compara las dos escalas clínicas, se concluye que las dos escalas son equiparables, que no existen diferencias entre ellas, y que el corte de punto óptimo es 7 para ambas escalas(30).

El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico; por ello, se recomienda una valoración por el cirujano lo más precoz posible, además de mantener al paciente a dieta absoluta. La administración de analgésicos se debe iniciar lo más precoz posible. Estudios recientes demuestran que la utilización de analgésicos en los cuadros de abdomen agudo, no dificulta ni enmascara una posible patología quirúrgica(22-25). Los fármacos más utilizados en la literatura son los opioides. Aunque la administración de antibióticos no cambia el curso de la enfermedad, deben iniciarse antes de la intervención quirúrgica, los más utilizados son la asociación de ampicilina con gentamicina y metronidazol.

La mayor parte de complicaciones son infecciosas. La persistencia de fiebre o dolor tras la intervención, debe hacer sospechar un absceso o flemón abdominal (que aparece en el 1-6% de los casos). A largo plazo, la complicación más frecuente es la obstrucción abdominal secundaria a bridas.

Invaginación intestinal

Es la segunda causa común de obstrucción intestinal en los niños de entre 3 meses y 3 años de edad, tras la hernia inguinal incarcerada(4-6,31). Es una verdadera emergencia pediátrica y ocupa el segundo lugar tras la apendicitis como causa más frecuente de abdomen quirúrgico en los niños. Se define como la introducción anterógrada de un segmento de intestino en el intestino distal, provocando una congestión venosa y un edema de la pared intestinal, que si no se reconoce y se trata adecuadamente, puede conducir a una obstrucción arterial y producir necrosis intestinal, evolucionando a una perforación. La invaginación se clasifica según el segmento intestinal invaginado y el segmento receptor. Alrededor del 80-90% de las invaginaciones son ileocólicas.

Es una enfermedad principalmente de lactantes y niños pequeños, presentando una incidencia máxima entre los 5 y 9 meses de edad; solo del 10 al 25% de los casos ocurre después de los dos años y, rara vez, se produce en menores de dos meses, pero puede ocurrir incluso en recién nacidos. El trastorno predomina en varones, a razón de 2:1. En menores de 2 años, no se detecta una cabeza de invaginación patológica en más del 90% de los casos (invaginación primaria o idiopática) y, al parecer, la invaginación se relaciona con la hiperplasia linfática de las placas de Peyer. En el 1,5-12% de los niños con invaginación, se identifica una cabeza de la invaginación (divertículo de Meckel, duplicación intestinal, linfomas…), siendo más frecuente en los niños mayores.

Las manifestaciones clínicas de la invaginación intestinal son variables, por lo que debe considerarse en el diagnóstico diferencial de diferentes situaciones clínicas, como: dolor abdominal agudo, vómitos, deposiciones con sangre, masa abdominal palpable, letargo y alteración del estado mental. La tríada clínica clásica de: dolor abdominal intermitente, masa palpable y heces mucosanguinolentas o en jalea de grosella, se produce con poca frecuencia y su aparición está relacionada con la edad. La manifestación más frecuente es el dolor abdominal tipo cólico de 2 a 10 minutos de duración, seguido de un periodo asintomático durante el cual el lactante se tranquiliza, pero hasta un 20% de los niños están libres de dolor en su presentación inicial. Los vómitos (inicialmente biliosos, pero que pueden llegar a ser fecaloideos) son también comunes y pueden ser el único hallazgo clínico. Las crisis de llanto pueden relacionarse con invaginaciones intestinales intermitentes. En los niños mayores, la presentación es el dolor abdominal de tipo cólico junto a los vómitos biliosos. Inicialmente, las deposiciones son normales, pero pueden aparecer restos hemáticos en jalea de grosella, cuando la enfermedad avanza y se produce isquemia de la pared intestinal.

El estado general del paciente puede ser normal o estar afectado, presentado desde hipotonía a obnubilación o letargo. El examen físico es normal hasta en el 15-30% de los casos. En más del 50% de los casos, puede detectarse la presencia de una masa palpable en el cuadrante superior derecho, que en la forma ileocólica, suele estar mal definida, con forma de salchicha y que aumenta con los episodios de dolor. Los ruidos intestinales pueden ser normales o estar aumentados o disminuidos según la fase de la enfermedad. Muchos niños con invaginación intestinal se presentan con signos y síntomas inespecíficos, pudiendo retrasar el diagnóstico hasta en un 60% de los casos.

Los datos de laboratorio, por lo general, son inespecíficos y no contribuyen al diagnóstico, aunque pueden ser útiles para descartar otras etiologías. La radiografía de abdomen puede ayudar al diagnóstico, pero una radiografía de abdomen normal no descarta una invaginación intestinal. Los hallazgos radiológicos que sugieren una invaginación intestinal incluyen: la presencia de una lesión ocupante de espacio, el signo de la diana, el signo de la semiluna (que está constituido por la protusión de la cabeza invaginante en el asa del intestino distal), la ausencia de aire y heces en el intestino distal y la presencia de signos de obstrucción intestinal. La ecografía abdominal es, en la actualidad, la exploración más útil para el diagnóstico de invaginación intestinal. La interpretación por un radiólogo con experiencia para el diagnóstico ecográfico de invaginación intestinal se ha asociado con una tasa de certeza del 100%. Los hallazgos característicos incluyen: el signo de la rosquilla en la proyección transversal y el signo del pseudo-riñón en la proyección longitudinal. Un examen físico y una radiografía simple de abdomen, en general, no son suficientes para descartar una invaginación intestinal, por lo que el diagnóstico definitivo debe ser ecográfico. El enema de contraste con bario o aire es la modalidad radiológica óptima para el diagnóstico, aunque su disponibilidad reducida, limita su uso. Los enemas de contraste con bario o aire están contraindicados en casos en que se sospeche una perforación intestinal, una peritonitis o un shock.

Ante la sospecha de una invaginación intestinal es imperativo, para realizar una valoración quirúrgica, interrumpir la alimentación oral y, en algunos casos, iniciar una reposición hidroelectrolítica por vía endovenosa. El tratamiento de la invaginación intestinal es, en la mayoría de los casos, un hidroenema guiado por ecografía, si no existen signos de perforación intestinal o peritonismo. Si este no es efectivo, puede ser necesario un enema aéreo y, en algunos casos, la reducción quirúrgica de la invaginación. El procedimiento quirúrgico incluye una apendicectomía reglada. En niños mayores, es necesario descartar la presencia de una lesión que actúe como cabeza invaginante.

Otras causas de dolor abdominal agudo

Malrotación y vólvulo de intestino medio

La malrotación intestinal es una malformación congénita que se caracteriza por un proceso anormal de la rotación y fijación del intestino, que conduce a la formación de adherencias peritoneales entre el ciego y la pared abdominal, que puede acabar provocando una obstrucción duodenal. La ausencia de fijación del intestino medio puede conducir al giro de este sobre su pedículo de anclaje, condicionando una isquemia del intestino medio. Esta entidad clínica se conoce como vólvulo de intestino medio y ocurre hasta en el 70% de los neonatos con una malrotación intestinal. La malrotación intestinal ocurre en 1 de cada 500 nacidos vivos, sus síntomas se producen, en la mayoría de los casos, en el primer mes de vida, llegando al 25-40% en la primera semana.

La principal manifestación clínica de la malrotación intestinal son los vómitos biliosos, que son también el primer indicio del vólvulo. Una vez establecido el vólvulo, aparece el dolor abdominal agudo y, cuando progresa la isquemia, pueden existir rectorragias. El examen físico puede ser normal en la malrotación intestinal o revelar distensión abdominal o signos de peritonitis, según el momento de presentación. La radiografía simple de abdomen puede ser normal o mostrar signos de oclusión intestinal alta, con distensión gástrica y ausencia de aire distal. La prueba de elección para llegar al diagnóstico es la radiología con contraste. El tránsito digestivo alto pone de manifiesto una obstrucción de la tercera porción duodenal, y el enema opaco permite localizar el ciego en el lado izquierdo o en el hipocondrio derecho.

La presencia de vómitos biliosos en una lactante y, sobre todo, en un neonato, sin otro trastorno evidente, deben hacer sospechar la posibilidad de una malrotación intestinal. El lactante estable deberá recibir un estudio radiológico con contraste para descartarla, pero en un lactante inestable con un cuadro agudo y un diagnóstico de presunción, no deberá demorarse la intervención quirúrgica para realizar las exploraciones complementarias.

Hernia inguinal incarcerada

La hernia inguinal es la patología quirúrgica más prevalente en la infancia. Su principal complicación es la incarceración, que en el 70% de los casos afecta a menores de 1 año. La progresiva inflamación del contenido del saco herniario provoca que este no pueda reducirse, conduciendo a un compromiso del retorno venoso y del drenaje linfático que aumentarán la compresión, produciendo finalmente un compromiso de la circulación arterial. La primera manifestación clínica de la hernia inguinal incarcerada es la irritabilidad o el dolor abdominal, que puede ser intenso y mal localizado. Suele asociarse: anorexia, náuseas, vómitos y distensión abdominal, si el cuadro clínico progresa. La exploración de los orificios herniarios revelará la presencia de una masa fija, eritematosa y dolorosa que dará la clave diagnóstica. En el 90% de los casos, se consigue una reducción manual de la hernia. Una vez reducida la hernia, se aconseja observación hospitalaria hasta la desaparición de los signos inflamatorios de la zona, momento en que se procederá a la resolución quirúrgica de la hernia.

Obstrucción intestinal por bridas

Se produce hasta en el 5% de los pacientes sometidos a cirugía abdominal. Se produce por la formación de unas bandas fibrosas o bridas que pueden provocar, desde cuadros suboclusivos a vólvulos de intestino. El 80% de los casos aparece en los dos años posteriores a la cirugía y, el 95%, en los 10 primeros. El síntoma más importante es el dolor abdominal agudo que puede acompañarse de vómitos, que pueden llegar a ser biliosos, y ausencia total o parcial de deposiciones. La clave diagnóstica la dan las manifestaciones clínicas y el antecedente quirúrgico. La radiografía abdominal puede demostrar signos de oclusión intestinal. Los pacientes estables pueden beneficiarse de una descompresión intestinal mediante: sonda nasogástrica, dieta absoluta y colocación de una perfusión intravenosa. Los pacientes con signos de isquemia o de obstrucción completa o parcial sin mejoría serán tributarios de tratamiento quirúrgico.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.* Reust CE, Williams A. Acute Abdominal Pain in Children. Am Fam Physician. 2016; 93: 830-6.

2. Smith J, Fox SM. Pediatric Abdominal Pain: An Emergency Medicine Perspective. Emerg Med Clin North Am. 2016; 34: 341-61.

3. Scholer SJ, Pituch K, Orr DP, Dittus RS. Clinical outcomes of children with acute abdominal pain. Pediatrics. 1996; 98: 680-5.

4. García Aparicio J. Abdomen agudo en el niño. En: Benito J, Luaces C. Mintegi S, Pou J. Tratado de Urgencias de Pediatria. 1ª ed. Ediciones Ergon; 2005. p. 332-7.

5. Muñoz-Santanach D, Luaces Cubell C. Dolor abdominal agudo. En: Bras J, de la Flor J. Pediatría en Atención Primaria. 3ª ed. Ediciones Elsevier; 2013. p. 451-60.

6. Okada P, Hicks B. Emergencias quirúrgicas no traumáticas. En: Gausche-Hill M, Fuchs S, Yamamoto L. Manual de referencia para la emergencia y la urgencia pediátricas. 4ª edición revisada. 1ª edición en español. American Academy of Pediatrics and American College of Emergency Physicians; 2007. p. 360-409.

7. Zhou H, Chen YC, Zhang JZ. Abdominal pain among children re-evaluation of a diagnostic algorithm. World J Gastroenterol. 2002; 8: 947-51.

8. Fernández Ávalos S, Muñoz-Santanach D, Trenchs Sainz de la Maza V, Luaces Cubells C. Abdominalgias de causa ginecológica: una realidad en adolescentes An Pediatr (Barc). 2010; 72: 339-42.

9. Gaglani A, Gross T. Pediatric Pain Management. Emerg Med Clin North Am. 2018; 36: 323-34.

10. Kessler C, Bauer SJ. Utility of the digital rectal examination in the emergency department: a review. J Emerg Med. 2012; 43: 1196-204.

11. Orenstein SR, Wald A. Pediatric Rectal Exam: Why, When, and How. Curr Gastroenterol Rep. 2016; 18: 4.

12. Rothrock SG, Green SM, Hummel CB. Plain abdominal radiography in the detection of major disease in children: a prospective analysis. Ann Emerg Med. 1992; 21: 1423-9.

13. van Randen A, Laméris W, Luitse JS, Gorzeman M, Hesselink EJ, et al; OPTIMA study group. The role of plain radiographs in patients with acute abdominal pain at the ED. Am J Emerg Med. 2011; 29: 582-9.

14.* Hayes R. Abdominal pain: general imaging strategies. Eur Radiol. 2004; 14: L123-37.

15. Laméris W, van Randen A, van Es HW, van Heesewijk JP, van Ramshorst B, Bouma WH, et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ. 2009; 338: b2431.

16. Le Coz J, Orlandini S, Titomanlio L, Rinaldi VE. Point of care ultrasonography in the pediatric emergency department. Ital J Pediatr. 2018; 44: 87.

17. Kameda T, Taniguchi N. Overview of point-of-care abdominal ultrasound in emergency and critical care. J Intensive Care. 2016; 4: 53.

18. Hasani SA, Fathi M, Daadpey M, Zare MA, Tavakoli N, Abbasi S. Accuracy of bedside emergency physician performed ultrasound in diagnosing different causes of acute abdominal pain: a prospective study. Clin Imaging. 2015; 39: 476-9.

19. Atema JJ, Gans SL, Van Randen A, Laméris W, van Es HW, van Heesewijk JP, et al. Comparison of Imaging Strategies with Conditional versus Immediate Contrast-Enhanced Computed Tomography in Patients with Clinical Suspicion of Acute Appendicitis. Eur Radiol. 2015; 25: 2445-52.

20. Kinner S, Pickhardt PJ, Riedesel EL, Gill KG, Robbins JB, Kitchin DR, et al. Diagnostic Accuracy of MRI Versus CT for the Evaluation of Acute Appendicitis in Children and Young Adults. AJR Am J Roentgenol. 2017; 209: 911-9.

21. Repplinger MD, Pickhardt PJ, Robbins JB, Kitchin DR, Ziemlewicz TJ, Hetzel SJ, et al. Prospective Comparison of the Diagnostic Accuracy of MR Imaging versus CT for Acute Appendicitis. Radiology. 2018; 288: 467-75.

22.* Bailey B, Bergeron S, Gravel J, Bussières JF, Bensoussan A. Efficacy and impact of intravenous morphine before surgical consultation in children with right lower quadrant pain suggestive of appendicitis: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2007; 50: 371-8.

23. Green R, Bulloch B, Kabani A, Hancock BJ, Tenenbein M. Early analgesia for children with acute abdominal pain. Pediatrics. 2005; 116: 978-83.

24. Kim MK, Strait RT, Sato TT, Hennes HM. A randomized clinical trial of analgesia in children with acute abdominal pain. Acad Emerg Med. 2002; 9: 281-84.

25. Manterola C, Astudillo P, Losada H, Pineda V, Sanhueza A, Vial M. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 18: CD005660.

26. Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does this child have appendicitis? JAMA. 2007; 298: 438-51.

27. Wang LT, Prentiss KA, Simon JZ, Doody DP, Ryan DP. The use of white blood cell count and left shift in the diagnosis of appendicitis in children. Pediatr Emerg Care. 2007; 23: 69-76.

28. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986; 15: 557-64.

29. Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg. 2002; 37: 877-81.

30. Pogoreli? Z, Rak S, Mrkli? I, Juri? I. Prospective validation of Alvarado score and Pediatric Appendicitis Score for the diagnosis of acute appendicitis in children. Pediatr Emerg Care. 2015; 31: 164-8.

31. Waseem M, Rosenberg HK Intussusception. Pediatr Emerg Care. 2008; 24: 793-800.

32. Lora-Gómez RE. Dolor abdominal agudo en la infancia. Pediatr Integral. 2014; XVIII(4): 219-28.

Bibliografía recomendada

– Reust CE, Williams A. Acute Abdominal Pain in Children. Am Fam Physician. 2016; 93: 830-6.

El dolor abdominal agudo representa, aproximadamente, el 9% de las visitas al consultorio de Atención Primaria infantil. Los síntomas y signos que aumentan la probabilidad de una causa quirúrgica de dolor, incluyen: fiebre, vómitos biliosos, diarrea sanguinolenta, ausencia de ruidos intestinales, protección voluntaria, rigidez y sensibilidad al rebote. La edad del niño puede ayudar a enfocar el diagnóstico diferencial. Las pruebas de laboratorio iniciales incluyen: hemograma completo, tasa de sedimentación de eritrocitos o proteína C reactiva, análisis de orina y una prueba de embarazo. La radiografía abdominal se puede utilizar para diagnosticar el estreñimiento u obstrucción. La ecografía es la elección inicial en niños para el diagnóstico de: colecistitis, pancreatitis, quiste ovárico, torsión ovárica o testicular, enfermedad inflamatoria pélvica, patología relacionada con el embarazo y apendicitis. La apendicitis es la causa más común de dolor abdominal agudo que requiere cirugía, con una incidencia máxima durante la adolescencia. Cuando el apéndice no es claramente visible en la ecografía, se puede utilizar la tomografía computarizada o la resonancia magnética para confirmar el diagnóstico.

– Hayes R. Abdominal pain: general imaging strategies. Eur Radiol. 2004; 14: L123-37.

El dolor abdominal agudo es la afección más común que requiere ingreso quirúrgico en un hospital pediátrico. La gran mayoría de los casos se debe a apendicitis o dolor abdominal agudo inespecífico; sin embargo, hay muchas otras afecciones que se presentan con dolor abdominal agudo en la infancia, que pueden simular una apendicitis. Algunas de estas condiciones, rara vez se encuentran en la práctica de adultos. Las radiografías simples de abdomen aún se obtienen inicialmente en muchos niños que presentan dolor abdominal. Sin embargo, en ausencia de síntomas asociados, como vómitos, es más probable que la ecografía aclare la causa subyacente del dolor que la radiografía simple. Si bien, la tomografía computarizada se usa ampliamente en la investigación de adultos con dolor abdominal, debe evitarse su uso generalizado en los niños en aras de la protección radiológica.

– Bailey B, Bergeron S, Gravel J, Bussières JF, Bensoussan A. Efficacy and impact of intravenous morphine before surgical consultation in children with right lower quadrant pain suggestive of appendicitis: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2007; 50: 371-8.

Los objetivos del estudio son evaluar la eficacia de la morfina antes de la consulta quirúrgica en niños que acuden al servicio de urgencias pediátricas con dolor en el cuadrante inferior derecho sugestivo de apendicitis y determinar si tiene un impacto en el tiempo, entre la llegada a urgencias y la decisión quirúrgica. Se incluyen niños de entre 8 y 18 años que acudieron a un servicio de urgencias pediátrico con un diagnóstico presuntivo de apendicitis, fueron elegibles para ser incluidos en un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. La principal conclusión es que el uso de morfina en niños con diagnóstico presuntivo de apendicitis, no retrasó la decisión quirúrgica.

Caso clínico

 

Acude a su consulta una niña de 10 años de edad que refiere dolor en hemiabdomen derecho de características cólicas, de 36 horas de evolución. Ha realizado 3 deposiciones dispépticas, escasas, en el día de la consulta, refiere disuria y ha realizado 3 vómitos en la última hora. En el momento de la consulta, refiere un dolor moderado (EVA -Escala Visual Analógica- de 7 puntos) y a la exploración física la paciente presenta un buen aspecto general, con respiración y coloración normales. La temperatura es de 38,3ºC. La palpación abdominal muestra un abdomen algo distendido, doloroso de forma global, de predominio en fosa ilíaca derecha, con una descompresión positiva. Puño percusión lumbar bilateral negativa. El resto de la exploración física es normal.

 

 

 

Copyright © 2024 Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria