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M.C. Mendoza Sánchez
Sección de Hemato-Oncología Infantil. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca
| Resumen
El cáncer constituye la principal causa de muerte en niños mayores de un año en Europa, siendo el tumor más frecuente la leucemia linfoblástica aguda. Los avances en el tratamiento y las medidas de soporte han llevado a un importante incremento de la supervivencia, con cifras actuales a los 5 años que sobrepasan el 80%, e incluso el 90% en los pacientes de bajo riesgo. Sin embargo, estos resultados han provocado un aumento de los efectos tardíos, por lo que va a ser esencial el seguimiento a largo plazo y el conocimiento de las guías establecidas para ello. |
| Abstract
The main cause of death in children older than one year in Europe is cancer, being acute lymphoblastic leukemia the most frequent. Advances in treatment strategies and supportive care have resulted in great improvements in survival, with 5-year survival next to 80%, or even 90% in lower risk patients. However, this improvement has lead to an increase of long term morbidities, being essential long-term follow-up and the use of established guidelines for this concern. |
Palabras clave: Supervivientes al cáncer infantil; Efectos tardíos; Segundas neoplasias
Key words: Childhood cancer survivors; Late effects; Second malignancies
Pediatr Integral 2016; XX (7): 475-484
Seguimiento en Atención Primaria del niño oncológico.
Cómo detectar las secuelas tardías
Introducción
Los avances en el tratamiento del cáncer infantil han conseguido una importante mejora en la supervivencia, pero esto también ha producido un aumento de los efectos tardíos secundarios al propio tumor, a las técnicas diagnósticas y a las distintas terapias empleadas.
El cáncer constituye la principal causa de muerte en la infancia en mayores de un año en los países desarrollados(1), siendo la leucemia linfoblástica aguda el tumor más frecuente. Anualmente, se diagnostican de cáncer en España, alrededor de 950 niños menores de 15 años(2). Gracias a los avances en las técnicas diagnósticas y terapéuticas en las últimas décadas, se ha incrementado significativamente el número de supervivientes, con cifras cercanas al 80% a los 5 años, en el momento actual(3). Se estima que en los próximos años, uno de cada 450 adultos jóvenes será un superviviente de cáncer infantil en Europa(4).
Asociado a este aumento en la supervivencia, se ha producido un incremento de los efectos tardíos secundarios al propio tumor, a las técnicas diagnósticas y a las distintas terapias empleadas, y el riesgo de presentarlos se eleva con la edad. Resultados del estudio de supervivientes de cáncer infantil del Children,s Oncology Group (CCSS) estiman, al menos, un problema crónico en casi el 60% en la segunda década, y una incidencia acumulada de más del 30% de secuelas crónicas graves a los 30 años del diagnóstico(5). Los supervivientes en torno a la edad de 25 años pueden tener la misma incidencia acumulada de problemas de salud moderados o graves que sus controles de 50 años(6). Parece que los protocolos más actuales están consiguiendo una reducción de estos efectos, especialmente en el caso de la LLA(7), sobre todo, gracias a la limitación en el uso de la radioterapia craneal y a la administración de tratamiento ajustado al riesgo de cada paciente. Otro cambio importante ha sido la reducción de la radioterapia en el tumor de Wilms y en el linfoma de Hodgkin(8).
El descenso de los efectos tardíos y su detección temprana ha pasado a ser uno de los principales objetivos en el seguimiento de estos pacientes, para mejorar así su calidad de vida. En este sentido, es fundamental el trabajo conjunto entre los profesionales sanitarios hospitalarios y los de Atención Primaria. Lo ideal sería un modelo compartido con momentos clave, como la transición entre equipos pediátricos y de adultos, y la transición entre Atención Hospitalaria y Atención Primaria. En España, de momento, esto está en proceso, pero algunas comunidades, como Murcia, han empezado a desarrollar programas en este sentido(9).
La transferencia de información entre el especialista en Oncología y el médico de Atención Primaria es esencial. Puntos importantes de esta información deberían ser historia inicial, fecha de diagnóstico, test diagnósticos y resultados, tratamientos recibidos y dosis, complicaciones del tratamiento y posibles resultados de pruebas posteriores, recaídas y calendario de seguimiento. Se ha visto que, en pocas ocasiones, los médicos de Familia y los Pediatras de Atención Primaria reciben estos informes detallados, a pesar de que la mayoría está seguro de su utilidad. Se trataría de una especie de “pasaporte de cuidado”, con un plan de seguimiento individualizado y compartido también con el paciente.
Existen guías en relación con el seguimiento a largo plazo de los supervivientes de cáncer en la infancia. Una de las más importantes es la publicada por el Children,s Oncology Group (COG), que puede consultarse en la página web: www.survivorshipguidelines.org(10). A nivel europeo, “PanCare Network” se ha establecido como una red para mejorar el cuidado y la calidad de vida de estos pacientes(3). Se creó en 2008, y constituye un sistema multidisciplinar del que forman parte tanto los profesionales como los supervivientes y sus familias. Coordina e intenta que cada superviviente reciba un óptimo cuidado a largo plazo. Se vigilan, especialmente, efectos relacionados con la radioterapia, la toxicidad cardíaca y segundas neoplasias y se puede consultar en: www.pancaresurfup.eu. En España, el grupo de trabajo sobre efectos secundarios a largo plazo y segundos tumores de la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátricas publicó también en 2012, el libro: “Efectos tardíos en supervivientes de un cáncer en la infancia”(2), que constituye otra guía de gran ayuda.
A continuación, desarrollaremos más en profundidad, los principales efectos tardíos encontrados y las recomendaciones para su seguimiento publicadas en los distintos estudios. En la tabla I, se muestra un resumen de las principales alteraciones que se pueden encontrar y sus principales causantes. En la tabla II, se muestra un ejemplo de esquema de seguimiento.
Secuelas cardiológicas
Los pacientes con mayor riesgo de secuelas cardiológicas serán los que han recibido tratamiento con antraciclinas a altas dosis y/o radioterapia mediastínica.
Las complicaciones cardiovasculares se han convertido en una importante causa de morbi-mortalidad en los supervivientes a largo plazo del cáncer infantil. El riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva se estima en 15 veces superior al de la población general y el de muerte prematura secundaria a causas cardíacas es 7 veces mayor. El antecedente de tratamiento con antraciclinas, especialmente a partir de dosis de 250 mg/m2, y la radioterapia torácica (sobre todo, dosis mayores a 35 Gy) constituyen los principales factores de riesgo para su desarrollo(11).
Las antraciclinas provocan daño, sobre todo, por producción de radicales libres y por daño directo del miocito. Los cambios que se observan tras el uso de antraciclinas pueden ser los de la miocardiopatía dilatada (descenso en la fracción de eyección y de la fracción de acortamiento), aunque también puede desarrollarse miocardiopatía restrictiva. En general, no existen grandes diferencias entre la cardiotoxicidad de las distintas antraciclinas en niños.
Estudios sobre cardioprotectores, como el desrazoxano, han visto que puede minimizarse el daño cardiaco y favorecer la remodelación después de la administración de antraciclinas, sin disminuir su eficacia antitumoral. Inicialmente, tuvo un uso restringido por algún dato sobre un posible aumento de riesgo de leucemia linfoblástica aguda, pero esto no se ha demostrado. Sin embargo, aún faltan datos sobre su eficacia en niños a largo plazo.
La radioterapia suele asociarse a lesión endotelial. Puede producir miocardiopatía dilatada o restrictiva, así como también patología coronaria y, a nivel cervical, puede provocar daño carotídeo, que incremente el riesgo de accidente cerebrovascular agudo (ACVA), por lo que es importante vigilar soplos a ese nivel.
La principal prueba para el seguimiento de los efectos tardíos cardíacos es la ecocardiografía La resonancia cardíaca puede ser una buena alternativa para valorar la estructura y la función cardiaca, pero no está accesible en todos los centros y su coste es excesivo para utilizarla como técnica de monitorización.
En cuanto al uso de los biomarcadores, se ha visto que la determinación de troponina T y troponina I séricas no se asocia claramente con disfunción ventricular izquierda. El péptido atrial natriurético y, especialmente, su fracción Pro-B NT, persistentemente elevada durante el tratamiento con antraciclinas, podría ser un predictor de daño años después. Sin embargo, no está clara su utilidad a la hora del seguimiento de pacientes asintomáticos. Pueden tener un papel complementario, pero siempre en combinación con otros datos.
Es frecuente que haya un largo período de latencia hasta el desarrollo de síntomas y signos de insuficiencia cardíaca congestiva, por lo que en las distintas visitas de seguimiento, será importante vigilar síntomas, como disnea, dolor torácico, palpitaciones o intolerancia al ejercicio.
Las principales recomendaciones con alto grado de evidencia para facilitar la detección temprana de la insuficiencia cardíaca congestiva en estos pacientes se muestran en la tabla III.
Secuelas respiratorias
La toxicidad pulmonar es una complicación tardía frecuente en los pacientes supervivientes a un cáncer infantil, alterando su calidad de vida, en mayor o menor medida, según la afectación clínica.
La incidencia acumulada de complicaciones pulmonares en los supervivientes de cáncer infantil aumenta con la edad tras el diagnóstico(12). El daño puede ser agudo o, con mayor frecuencia, de instauración insidiosa, llevando a una situación de fibrosis pulmonar y neumonitis.
Puede haber daño, tanto debido a fármacos quimioterápicos (bleomicina, busulfán, nitrosureas, ciclofosfamida y metotrexate, especialmente en combinación), como por radioterapia mediastínica (enfermedad de Hodgkin, metástasis pulmonares de sarcomas o tumor de Wilms o radiación espinal en pacientes con tumores de SNC). La radioterapia puede causar daño, tanto por lesión oxidativa del endotelio vascular pulmonar, como por afectación del desarrollo de la pared torácica. El riesgo es mayor con cifras superiores a 20 Gy.
Los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos van a ser especialmente vulnerables debido a los regímenes de acondicionamiento, las complicaciones infecciosas o las complicaciones debidas a enfermedad injerto contra huésped, siendo lo más frecuente el trastorno restrictivo.
En ocasiones, los niños precisan cirugía torácica debido a la presencia de metástasis. Sin embargo, parecen tolerar las resecciones mejor que los adultos, gracias a mecanismos adaptativos que compensan la lesión.
En el seguimiento de los pacientes, hay que vigilar síntomas, como: tos seca, dificultad respiratoria o intolerancia al ejercicio. En caso de sintomatología, debe realizar una adecuada exploración física, así como valorar la realización de radiografía de tórax y, sobre todo, un estudio de función pulmonar, con especial interés en la capacidad vital forzada y la capacidad de difusión.
Será importante aconsejar a estos pacientes para que eviten el consumo de tabaco, dado que puede comprometer aún más su situación respiratoria.
Secuelas neuropsicológicas
Las secuelas cognitivas van a aparecer fundamentalmente relacionadas con la radioterapia craneal.
Las secuelas cognitivas aparecen en aproximadamente el 40-45% de estos pacientes(13). Las vamos a encontrar fundamentalmente relacionadas con afectación tumoral primaria del SNC y, también, con radioterapia a ese nivel (en tumores del SNC o en la leucemia linfoblástica aguda hasta los cambios en los protocolos actuales, que intentan reducir sus indicaciones). La radioterapia produce daño, sobre todo en pacientes de menor edad, especialmente por debajo de 3-5 años, y con mayores dosis, mayor es el riesgo de secuelas. Se relaciona con leucoencefalopatía y lesión por microangiopatía.
Los principales efectos son los que afectan a la memoria, la atención, la velocidad de procesamiento y las matemáticas.
A nivel auditivo, puede haber ototoxicidad, sobre todo, relacionada con el uso de cisplatino y radioterapia a ese nivel, recomendándose valoración audiológica en los pacientes de riesgo al inicio del seguimiento y, posteriormente, si existe algún dato de sospecha.
En cuanto a la afectación ocular, la alteración más frecuentemente encontrada es la aparición de cataratas, en relación, sobre todo, con el uso de corticoides, radiación a ese nivel o terapia intratecal. La incidencia aumentada persiste más allá de los 20 años post tratamiento.
A nivel psicológico, se ha visto que estos pacientes tienen aumentado el riesgo de trastornos emocionales. Son frecuentes: trastornos de ansiedad, baja autoestima, trastornos de conducta o depresión. Suenen venir derivados del diagnóstico, del tratamiento y de multitud de efectos físicos y neurocognitivos tardíos que acompañan al superviviente, sobre todo de memoria y trastornos del aprendizaje(14). Los problemas para la adaptación social se encuentran fundamentalmente en los supervivientes a tumores del SNC, con mayores dificultades en las relaciones interpersonales. Es, por tanto, fundamental el soporte en este sentido a los pacientes y sus familias.
Secuelas endocrinológicas
El daño se encuentra principalmente relacionado con radioterapia a nivel de hipotálamo e hipófisis, sin olvidar el posible daño gonadal por la quimioterapia.
Hasta el 50% de los supervivientes a un cáncer infantil van a presentar algún tipo de efecto secundario tardío a nivel endocrinológico. Los tumores que van a presentar este tipo de secuelas con mayor frecuencia van a ser los tumores del SNC, especialmente el craneofaringioma, con cifras de hasta el 75% de casos con, al menos, un daño hormonal(15). El daño va a ser debido fundamentalmente a la radiación del eje hipotálamo-hipofisario, sobre la glándula tiroidea o sobre las gónadas. También, puede ocurrir por la acción de agentes alquilantes, como la ciclofosfamida o el busulfán a altas dosis sobre la función ovárica y testicular.
Los efectos secundarios por la radioterapia craneal son más frecuentes si se administra a una edad más temprana. La hormona que se afecta con más frecuencia en estos casos es la GH (hormona de crecimiento), especialmente con dosis mayores de 18 Gy. La talla baja puede aparecer relacionada con daño en la producción de GH, hipotiroidismo, pubertad precoz secundaria a radioterapia, déficit de crecimiento debido a radioterapia (por ejemplo, a nivel espinal o de huesos largos) o corticoterapia. Aunque algunos niños recuperan niveles adecuados de producción de GH, muchas veces no alcanzan el adecuado “catch up” a pesar del tratamiento sustitutivo.
Los efectos secundarios a nivel tiroideo se encuentran, sobre todo, relacionados con la radioterapia cervical o mediastínica, especialmente en la enfermedad de Hodgkin, o la radiación espinal de algunos tumores del SNC. También, se han visto casos secundarios a hipotiroidismo central por radioterapia craneal mayor de 30 Gy o tras MIBG terapéutica para el neuroblastoma, a pesar de profilaxis con yodo oral. Lo más frecuente es encontrar hipotiroidismos secundarios, aunque también se han visto casos de hipertiroidismo.
El daño a nivel gonadal puede ser debido, tanto a la radioterapia como a la quimioterapia, fundamentalmente el tratamiento con: ciclofosfamida, procarbacina y mostazas nitrogenadas (BCNU, CCNU). Las niñas tienen mayor riesgo si reciben la quimioterapia durante o después de la pubertad. Las gonadotrofinas son las hormonas que se afectan en segundo lugar en frecuencia con la radioterapia craneal. Puede haber retraso o fallo puberal, pero también, pubertad precoz, sobre todo en: hamartomas, gliomas ópticos, ependimomas y astrocitomas.
La radioterapia abdominal que incluye a las gónadas tiene un riesgo de fallo ovárico de hasta el 50%, sobre todo, con dosis superiores a 15 Gy y si se asocia tratamiento con alquilantes, con riesgo de menopausia precoz, y consecuentemente, osteoporosis y cardiopatía, así como infertilidad, esta última con dosis de radioterapia ovárica desde 5 Gy. Hay que vigilar irregularidades menstruales, ya que pueden ser predictoras de fallo ovárico.
La radioterapia abdominal que incluye el útero, también aumenta el riesgo de retraso del crecimiento intrauterino y parto prematuro.
Las células germinales del varón son muy sensibles tanto a la quimioterapia como a la radioterapia, y dosis tan bajas como 2-3 Gy pueden provocar tasas de hasta el 100% de aspermia irreversible. Las células de Leydig son menos radiosensibles, pero también pueden sufrir daño en su función con dosis mayores de 24 Gy.
La infertilidad supone, por tanto, un riesgo especial para estos supervivientes, con la posibilidad añadida de trastornos psicológicos al respecto. Estudios recientes han podido comprobar que, a pesar de la importancia del problema, en más de la mitad de las instituciones europeas en las que se realiza tratamiento hemato-oncológico en la infancia, se carece de guías para preservar la fertilidad de los pacientes(16). Se considera importante la elaboración de dichas guías, por lo que en la red europea PanCare, se ha creado el PanCareLIFE, grupo que trata de dar respuestas basadas en la evidencia a este respecto (www.pancarelife.eu). En este sentido, es importante valorar la trasposición de testes u ovarios previa a la administración de radioterapia escrotal, pélvica o inguinal. La criopreservación de espermatozoides en los varones tras la pubertad, es una de las técnicas más establecidas. La criopreservación de tejido testicular en varones prepuberales, se considera hoy todavía una técnica experimental. La criopreservación de corteza ovárica puede valorarse en pacientes prepuberales y puberales, aunque aún no hay estudios amplios a largo plazo y, además, existen cuestiones éticas y legales aún no resueltas, como el uso de células germinales en caso de que no sean empleadas o en caso de fallecimiento del paciente(17).
La afectación de la ACTH (hormona adrenocorticotropa) es muy infrecuente y, cuando ocurre, suele ser por daño directo tumoral o quirúrgico sobre el hipotálamo/hipófisis o por dosis de radioterapia mayores de 30-50 Gy.
La diabetes insípida aparece, sobre todo, en tumores que afectan al infundíbulo (craneofaringioma, germinoma y glioma óptico), así como tras la cirugía.
En estos supervivientes, se ha observado también un riesgo aumentado de obesidad, asociado a corticoterapia, disminución de la actividad física, déficit de GH, así como de síndrome metabólico, por lo que es importante controlar el índice de masa corporal en las consultas, así como la presión arterial, perfil lipídico y glucemia.
Secuelas gastrointestinales
El mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales aparece si el paciente ha recibido radioterapia o cirugía a ese nivel.
La radioterapia y la cirugía a nivel abdominal pueden ser responsables de procesos obstructivos. La radioterapia puede producir fibrosis e isquemia por daño vascular. Hay que vigilar, por tanto, síntomas, como: reflujo, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento o pérdida de peso.
La disfunción hepática puede aparecer tras un largo período de latencia, secundaria a obesidad, hepatitis viral, consumo de alcohol o daño por sobrecarga de hierro secundaria a transfusiones. Es importante realizar un adecuado seguimiento de esta posible alteración.
Secuelas genitourinarias
El daño en la función renal es uno de los potenciales efectos tardíos de los supervivientes a un cáncer infantil.
La nefrectomía, la radiación abdominal, el tratamiento con altas dosis de ifosfamida (>16.000 mg/m2) y de cisplatino (>450 mg/m2) son los principales factores de riesgo de daño renal a nivel glomerular y tubular proximal(18), y este riesgo se mantiene a muy largo plazo. La ciclofosfamida y el metotrexate no se han asociado con aumento del riesgo de nefrotoxicidad.
Los supervivientes a un tumor de Wilms son de especial riesgo, dado el antecedente de cirugía, quimioterapia y, posiblemente, radioterapia, con cifras elevadas de presión arterial hasta en el 30% de los casos.
El daño vesical puede aparecer asociado, sobre todo, al uso de ciclofosfamida e ifosfamida. Así mismo, la cirugía de tumores sólidos a ese nivel o la radioterapia pueden afectar a su funcionamiento. Ambas modalidades terapéuticas también pueden causar disfunción sexual, dolor crónico pélvico, alteraciones del suelo pélvico y fístulas o sequedad vaginal en mujeres.
Secuelas musculoesqueléticas
Es importante optimizar el aporte de calcio en la dieta de los supervivientes a un cáncer en la infancia.
Los supervivientes a un cáncer infantil presentan mayor riesgo de secuelas musculoesqueléticas, siendo el principal factor de riesgo, la radiación craneoespinal. Otros determinantes, son el tratamiento con corticoides o metotrexate, la nutrición subóptima y el estilo de vida sedentario.
Algunos estudios(19) han puesto de manifiesto que la osteopenia secundaria es menos frecuente de lo que se pensaba y que, en la mayoría de los casos, la afectación de la densidad mineral ósea mejora en la adolescencia y en el adulto joven, con un estilo de vida saludable y optimizando el aporte de calcio en la dieta, siendo necesarios sólo, en algunos casos, los suplementos de vitamina D.
En casos de hipovitaminosis D (niveles de 25-OH-vitamina D menores de 20 ng/ml) y riesgo de osteoporosis, puede ser necesario administrar dosis de 2.000 UI de vitamina D3 al día durante 6 semanas, sin olvidar el resto de medidas generales, como: mejorar el aporte de calcio en la dieta, aumentar la exposición solar y estimular el ejercicio físico, sobre todo de soporte de carga (carrera y salto).
Secuelas orales y dentales
El tratamiento oncológico puede producir efectos tardíos a nivel oral y dental, especialmente debido a la radioterapia a ese nivel.
A nivel oral y dental, la radioterapia va a ser la principal responsable de los efectos tardíos. Puede ser responsable de las siguientes alteraciones(20):
• A nivel dental: hipodontia, microdontia, hipoplasia del esmalte o problemas en la raíz. También, son especialmente vulnerables los pacientes sometidos a quimioterapia antes de los 5 años, sobre todo con agentes como la ciclofosfamida a altas dosis. La hipoplasia del esmalte predispone a la colonización bacteriana, incrementando el riesgo de caries.
• Xerostomía por alteración en la función de las glándulas salivares, provocando un incremento del riesgo de caries e infecciones orales, así como, en ocasiones, trastornos del sueño, de la ingesta o del habla.
• Anormalidades en el desarrollo craneofacial.
• Trismus secundario a alteraciones en la articulación témporo-mandibular.
La radioterapia craneal y cervical, además, va a incrementar el riesgo de padecer segundas neoplasias, por lo que hay que vigilar lesiones sugerentes de malignidad a este nivel. Tampoco hay que olvidar que, la cavidad oral puede ser un sitio de afectación de la enfermedad injerto contra receptor, en los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos. Es importante, por tanto, un adecuado seguimiento para detectar estas alteraciones de forma temprana.
Segundas neoplasias
El riesgo de segundas neoplasias está aumentado en los supervivientes al cáncer infantil, siendo los principales factores de riesgo los agentes alquilantes, la exposición a radioterapia y el trasplante de progenitores hematopoyéticos.
El aumento de la supervivencia de los pacientes tratados de cáncer en la infancia ha hecho aumentar el riesgo de segundas neoplasias en ellos. Se trata de tumores histológicamente diferentes que aparecen, al menos, dos años después del fin de tratamiento de la enfermedad primaria. El riesgo relativo es 6 veces mayor que en la población general y la mayoría ocurren en los primeros 10 años, pero la posibilidad se mantiene hasta incluso pasados los 30 años del diagnóstico inicial(21).
Los principales factores de riesgo asociados a la aparición de segundas neoplasias son la quimioterapia, la radiación ionizante y el trasplante de progenitores hematopoyéticos, sin olvidar que algunos pacientes presentan factores genéticos que incrementan su predisposición, como las mutaciones del gen p53, en el síndrome Li-Fraumeni, o las del gen supresor del retinoblastoma (RB1).
En relación con la quimioterapia, distinguimos fundamentalmente tres grupos de riesgo:
1. Los agentes alquilantes (ciclofosfamida, ifosfamida, melfalán, busulfán, dacarbacina, nitrosureas, cisplatino) se asocian habitualmente a leucemias mieloblásticas agudas, en ocasiones, precedidas por síndrome mielodisplásico. En ellas, son frecuentes monosomías o deleciones parciales del cromosoma 5 o del 7. Suelen ocurrir a los 5-7 años tras el diagnóstico del cáncer primario.
2. Las epipodofilotoxinas, como el etopósido, se asocian también a leucemias mieloblásticas agudas, sobre todo, mielocíticas y mielomonocíticas. Suelen verse tras 2-3 años de tratamiento y asociarse con anormalidades en el gen MLL.
3. Las antraciclinas también pueden producir leucemias mieloblásticas agudas, sobre todo, 2-3 años tras el tratamiento.
La supervivencia de estas leucemias secundarias es muy baja. Por eso, la mayoría de las guías recomiendan hemograma anual en el seguimiento a largo plazo, al menos, hasta los 10 años de la exposición a dichos fármacos.
La radioterapia es otro de los principales factores de riesgo de neoplasia, sobre todo, las altas dosis aplicadas a edades más tempranas. Es frecuente su uso, sobre todo en la enfermedad de Hodgkin, en tumores del SNC, en tumores sólidos y en algunos regímenes de acondicionamiento del trasplante de progenitores hematopoyéticos. Se va a asociar, sobre todo, a tumores sólidos, y el riesgo se incrementa conforme pasan los años, siendo mayor a los 10-15 años, pero manteniéndose hasta incluso pasados los 30 años del tratamiento, sobre todo para los tumores del SNC. Los tumores más frecuentemente relacionados con ella van a ser el cáncer de mama, sobre todo, tras la radiación mediastínica; los tumores craneales benignos, como los meningiomas; los tumores óseos y de partes blandas; el cáncer de tiroides; el cáncer de piel no melanoma; y el cáncer de vejiga.
Los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos tienen una incidencia ocho veces mayor de segundas neoplasias que la población general y, en los que lo han recibido por debajo de los 10 años, este riesgo es hasta 60 veces mayor. Se relaciona con la quimioterapia, la radioterapia, a veces, empleada en los regímenes de acondicionamiento, y la enfermedad injerto contra receptor. El tratamiento inmunosupresor también se relaciona con la aparición del síndrome linfoproliferativo post-trasplante, que suele presentarse como linfomas agresivos.
Debido a la importancia de las segundas neoplasias en los supervivientes a un cáncer infantil, es fundamental hacer recomendaciones específicas de vigilancia en estos pacientes. Se debe realizar una estrecha revisión de la piel, así como controlar síntomas y signos tiroideos, adenopatías o visceromegalias. El seguimiento del cáncer de mama es clave en las pacientes sometidas a radioterapia mediastínica y debe comenzar a edades más tempranas que en la población general. En todas las visitas, debe informarse de los riesgos del hábito tabáquico.
Vacunación en el paciente oncohematológico
En general, se recomienda suspender las vacunaciones sistemáticas durante el tratamiento oncológico. La administración de vacunas de virus vivos exige que, al menos, hayan pasado 6 meses tras el fin del tratamiento.
Los supervivientes al cáncer infantil mantienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas después del fin de tratamiento, especialmente en los primeros seis meses, pero también a largo plazo y, sobre todo en los pacientes de menor edad(22). Es importante que mantengan un adecuado estado vacunal, aunque todavía hay muchas cuestiones en las que no hay unanimidad.
En general, se considera clave un período de 6 meses para que el sistema inmune tenga una recuperación suficiente para responder a las vacunas.
Los principios generales de las guías más utilizadas son:
• Suspender el calendario vacunal ordinario del paciente durante el tratamiento oncológico.
• Evitar vacunas de virus vivos en todos los pacientes sometidos a quimioterapia y radioterapia, hasta que no hayan pasado, al menos, 6 meses.
• Las vacunas de virus inactivados, subunidades, recombinantes, polisacarídicas o toxoides no se recomiendan en los primeros 3-6 meses post fin de tratamiento, por la posibilidad de pobre o nula respuesta.
• La vacuna de la gripe debe ser recomendada anualmente a todos los pacientes desde las 3-4 semanas de fin de tratamiento.
• En relación a la vacuna de la varicela en niños con leucemia linfoblástica aguda, las últimas recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría de 2009 sugieren que estos niños no deberían ser inmunizados en zonas donde la incidencia de la infección está en descenso, y que dicha inmunización tan sólo podría realizarse, al menos, un año tras el fin de la quimioterapia. En caso de exposición en pacientes de riesgo, estos deberían recibir inmunización pasiva con inmunoglobulinas, tan pronto como sea posible, en las primeras 96 horas. Si no se dispusiese de la inmunoglobulina o hubiesen pasado más de 96 horas, se recomienda la administración de aciclovir profiláctico durante 7 días.
• Lo ideal sería poder evaluar los niveles de anticuerpos del paciente, para valorar aquellos en los que está indicado un refuerzo de la vacuna. Sin embargo, esto no es posible en muchos casos y, por ello, la mayoría de los calendarios recomiendan administrar una dosis extra de las vacunas, a pesar de que se haya completado el calendario previo al inicio del tratamiento
• Es prioritaria la vacunación correcta de los contactos de estos pacientes, especialmente en relación con la vacuna de la gripe.
• En el caso de los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos, en general, se asume que el niño es susceptible a todas las enfermedades inmunoprevenibles y se debe llevar a cabo una vacunación completa de todas las inmunizaciones sistemáticas, recomendándose iniciar a partir de los 6 meses y no administrar las de virus vivos atenuados hasta, al menos, 18-24 meses post trasplante, siempre y cuando no exista EICH (enfermedad injerto contra huesped) y el niño no esté recibiendo inmunosupresores.
La propuesta de vacunación de los niños con cáncer del Comité Asesor de Vacunas de la Sociedad Española de Pediatría, en consenso con la Sociedad Española de Infectología Pediátrica(23), se recoge en la tabla IV.
Promoción de la salud
La promoción de la salud es muy importante en las visitas de seguimiento de estos pacientes.
Son varios los estudios que insisten en la importancia de mantener estilos de vida saludables y reducir los riesgos medioambientales en el seguimiento a largo plazo de los supervivientes a un cáncer infantil, ya que esto no es habitual en muchos de ellos.
Algunos de estos consejos son: evitar el consumo de tabaco, limitar la ingesta de alcohol, realizar ejercicio físico de forma regular y minimizar la exposición solar, especialmente de zonas que han sido sometidas a radioterapia.
También, se recomienda mantener una adecuada higiene oral y dental, así como una vigilancia estricta de caries.
Funciones del pediatra de Atención Primaria
La supervivencia del cáncer infantil ha mejorado sustancialmente en las últimas décadas, con un incremento del número de supervivientes con especial vulnerabilidad para secuelas tardías. Es importante asegurar un adecuado seguimiento a largo plazo de estos pacientes y las guías establecidas por grupos internacionales, europeos y las sociedades científicas van a ser esenciales en este proceso.
Los profesionales de Atención Primaria deben ser considerados una parte fundamental de los equipos multidisciplinarios encargados del seguimiento, y deberían recibir un informe detallado sobre el diagnóstico y el tratamiento recibido, así como un plan de seguimiento individualizado para cada paciente, en relación a su riesgo. La transferencia de información y la continua comunicación entre el especialista en Oncología y el especialista de Atención Primaria es un componente esencial en el cuidado de estos pacientes, y dicha información debe ser también compartida con el paciente, para que colabore en el cuidado de su salud.
Además de la monitorización de los efectos tardíos, el pediatra y el médico de Atención Primaria serán responsables de vigilar la posibilidad de: recurrencias, detectar precozmente segundas neoplasias, aconsejar sobre medidas preventivas rutinarias y realizar una adecuada valoración psicosocial y de la calidad de vida del paciente.
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Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.
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23.*** Mellado MJ, Moreno D, Ruíz Contreras J, et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica y el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría para la vacunación en inmunodeprimidos. An Pediatr (Barc). 2012; 75: 413e1-413e22.
Bibliografía recomendada
– Children,s Oncology Group. Long-term follow-up guidelines for survivors of childhood, adolescent and young adult cancer: Cure,s Search. www.survivorshipguidelines.org.
Importantes guías basadas en la evidencia, que desde 2004 se han desarrollado por el Children’s Oncology Group y que están en continua actualización.
– Hjorth L, Haupt R, Skinner R, et al. Survivorship after childhood cancer: PanCare: a European Network to promote optimal long-term care. European Journal of Cancer. 2015; 51: 1203-11.
“PanCare Network” se ha establecido como una red europea para mejorar el cuidado y la calidad de vida de estos supervivientes. Coordina e intenta que se incorporen estrategias para que cada superviviente de un cáncer en la infancia y la adolescencia, reciba un óptimo cuidado a largo plazo.
– Grupo de trabajo sobre efectos secundarios a largo plazo y segundos tumores de la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátricas. “Efectos tardíos en supervivientes al cáncer en la infancia”. 2012. Cevagraf.
Publicación de la Sociedad Española de Hemato-Oncología Pediátrica.
– Shad A, Myers S, Hennessy K. Late effects in cancer survivors: “The shared care model”. Curr Oncol Rep. 2012; 14: 182-90.
Describe los diferentes efectos secundarios, haciendo énfasis en la importancia de un seguimiento conjunto entre Atención Primaria y Especializada.
– Armenian S, Hudson M, Mulder R, et al. Recommendations for cardiomyopathy surveillance for survivors of childhood cancer: a report from the International Late Effects of Chidhood Cancer Guideline Harmonization Group. Lancet Oncol. 2015; 16: e123-36.
Recomendaciones de vigilancia de miocardiopatía en pacientes supervivientes a un cáncer infantil, tratados con antraciclinas y/o radioterapia torácica, basadas en la evidencia y con distintos niveles de recomendación tras trabajo de revisión con colaboración internacional (Children’s Oncology Group de Norteamérica y grupos europeos).
– Mellado MJ, Moreno D, Ruíz Contreras J, et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica y el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría para la vacunación en inmunodeprimidos. An Pediatr (Barc). 2012; 75: 413e1-e22.
Describe las distintas vacunas en las diferentes situaciones de inmunosupresión y el calendario propuesto para su administración.
| Caso clínico |
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Paciente de 11 años que consulta por un cuadro clínico de mes y medio de evolución de adenopatías múltiples. Al inicio, presentó una adenopatía inguinal derecha de hasta 3 cm de diámetro, dura, para la que recibió tratamiento con amoxicilina-clavulánico oral con escasa respuesta. Posteriormente, comenzó a progresar apareciendo adenopatías a distintos niveles, especialmente cervicales, axilares e inguinales. Se completa estudio con analíticas, serologías, pruebas de imagen y biopsia de adenopatía cervical, siendo diagnosticada de linfoma de Hodgkin clásico, esclerosis nodular, estadio IIIA. Recibe quimioterapia según protocolo europeo (vincristina, etopósido, prednisona, adriamicina, dacarbacina, ciclofosfamida), presentando regular respuesta a la quimioterapia inicial, por lo que tras el fin de tratamiento quimioterápico, recibe radioterapia de los campos afectos, incluyendo: región cervical, mediastino, abdomen y zona inguinal. Se comprueba remisión completa posteriormente y se mantiene así en la actualidad, y acude a la revisión del Pediatra de los 14 años.
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