Temas de FC

A. Méndez Echevarría, F. Baquero-Artigao

Servicio de Pediatría General, Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Hospital La Paz. Madrid

 

Resumen La tuberculosis representa actualmente un importante problema de salud pública, con alta mortalidad en niños en países en vías en desarrollo, fundamentalmente en infectados por el VIH. En la última década, se ha observado en nuestro país una disminución de casos de enfermedad tuberculosa en niños, pero el fenómeno de la inmigración y el aumento de viajes internacionales han dado lugar al aumento de casos, así como a la aparición de cepas resistentes y multirresistentes. Los niños son una población especialmente susceptible, ya que tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad tras la primoinfección y de presentar formas graves. Además, aquellos niños con infección latente serán los adultos que presentarán enfermedad en el futuro, manteniendo así la epidemia. El diagnóstico de tuberculosis en la edad pediátrica es difícil, porque el aislamiento de M. tuberculosis en cultivos es menor en niños que en adultos y, en ocasiones, debemos realizar un diagnóstico de sospecha sin conseguir confirmación microbiológica. En los últimos años, se han desarrollado técnicas de diagnóstico molecular (PCRs) con mayor sensibilidad que el cultivo e incorporan también la detección de genes que confieren resistencias. Los pediatras debemos realizar un esfuerzo para comprender y conocer esta enfermedad, ya que el control de la tuberculosis en niños ayuda y facilita el control epidemiológico de la enfermedad.

 

Abstract Globally tuberculosis continues to exact an unacceptably high toll of disease and death among children proceeded from developed countries, especially HIV infected cases. In our country, immigration and increased international travel threaten to facilitate the emergence of drug resistant and multi-drug cases in pediatric cases. Children are particularly vulnerable to severe disease following infection, and those with latent infection become the reservoir of disease reactivation in adulthood, fueling the future epidemic. The diagnosis of tuberculosis in children is a challenge, because rates of M. tubeculosis isolation in children are lower than in adults, so in many cases we will establish the diagnosis without microbiological confirmation. Recently, more sensitive diagnostic tools, like polimerase chain reaction assays (PCRs) have been developed. Some of them also incorporate testing for the presence of drug resistance genes. Advances in our understanding of tuberculosis in children would provide wider insights and opportunities to facilitate efforts to control this disease.

 

Palabras clave: Mycobacterium tuberculosis; Mantoux; IGRAS; Quimioprofilaxis; Resistencia

Key words: Mycobacterium tuberculosis; Mantoux; IGRAs; Chemoprophylaxis; Resistance

 

Pediatr Integral 2016; XX (2): 109-118

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Tuberculosis pulmonar

Introducción

El estudio de la tuberculosis (TB) infantil es de gran valor epidemiológico, debido a que cualquier niño infectado representa un evento centinela de transmisión reciente de Mycobacterium tuberculosis (MTB) en la comunidad, siendo la fuente de contagio generalmente un familiar bacilífero próximo⁽¹⁾. Por tanto, el número de niños enfermos o infectados es un fiel indicador de la situación epidemiológica en la comunidad.

Realizar un diagnóstico precoz de la primoinfección tuberculosa en población pediátrica es muy importante, ya que permite instaurar una quimioprofilaxis que evite la progresión a enfermedad y la aparición de formas graves diseminadas, así como detectar focos de contagio en el entorno familiar próximo. Para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente (ITBL), hasta el año 2002 solo disponíamos de la prueba de tuberculina (PT). Recientemente, se han desarrollado pruebas de inmunodiagnóstico denominadas test de liberación de interferón gamma (interferon gamma release assay o IGRA), basadas en la estimulación de linfocitos con antígenos específicos de MTB, que no presentan falsos positivos por BCG o reacción cruzada con la mayoría de las micobacterias ambientales. Sin embargo, son poco útiles en inmunodeprimidos, y aún no se recomienda su uso en niños pequeños. No diferencian entre ITBL y enfermedad tuberculosa (ETB).

La actuación de pediatras expertos es clave en el control de la TB. Se debe extremar el rigor al encasillar al niño en el estadio correspondiente (expuesto no infectado, ITBL o ETB), ya que el enfoque terapéutico es distinto en cada uno de ellos. En caso de enfermedad, el pediatra debe valorar adecuada y estrechamente el seguimiento y tratamiento del niño.

Por otro lado, el diagnóstico de la ETB en niños es una tarea compleja. La confirmación microbiológica con aislamiento de MTB por cultivo se consigue en menos del 50% de los niños y en un 75% de los lactantes con ETB pulmonar⁽²⁾. En un porcentaje no despreciable de casos, estableceremos un diagnóstico basado en criterios clínicos y epidemiológicos. Recientemente, el desarrollo de técnicas para la recogida de muestras, como el esputo inducido⁽³⁾, y de técnicas de biología molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)^(2,4) están permitiendo aumentar los casos con confirmación microbiológica.

La presentación clínica de la ETB en Pediatría muestra una gran variabilidad, con formas, en ocasiones, oligosintomáticas que debutan de manera larvada. Algunos lactantes con ETB pulmonar pueden no mostrar inicialmente alteraciones significativas en la radiografía de tórax, porque las adenopatías mediastínicas pequeñas próximas al hilio y al timo pueden pasar desapercibidas.

Con todo ello, concluimos que, a pesar de la importancia de establecer un diagnóstico precoz y correcto de la ETB en niños, los pediatras nos seguimos encontrando actualmente con innumerables dificultades a la hora de realizar esta importante tarea.

Epidemiología

La TB se transmite al niño por contacto con un adulto enfermo, siendo un centinela de transmisión reciente en la comunidad. En la última década, se ha observado en nuestro país una disminución de casos de ETB en niños, pero el porcentaje de niños con tuberculosis resistente a isoniacida (H) ha aumentado por encima del 4%, sobre todo, entre hijos de inmigrantes.

La tasa de nuevos casos de TB ha disminuido en la última década, aunque en 2012 todavía se diagnosticaron en el mundo 8,6 millones de nuevos casos, falleciendo 1,3 millones de personas por esta enfermedad. En niños, en 2012, se diagnosticaron 530.000 nuevos casos, falleciendo 74.000⁽⁵⁾. Un tema preocupante es la creciente aparición de formas multirresistentes (MR), diagnosticándose 450.000 nuevos casos de ETB-MR en 2012 en todo el mundo⁽⁵⁾. En España, los últimos datos de incidencia son de 14 casos/100.000 habitantes, diagnosticándose el 8% de estos en menores de 14 años⁽⁶⁾.

En las últimas décadas, se ha producido en nuestro país un aumento del fenómeno de la inmigración y, además, esta población procede de áreas con mayores tasas de resistencia a H^(7,8). En España, se han documentado porcentajes de resistencias a H en población pediátrica superiores al 4%, especialmente en población inmigrante⁽⁸⁾. Los niños de mayor riesgo son aquellos que provienen de zonas endémicas, los que están infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los que conviven en condiciones precarias sociosanitarias con poblaciones de riesgo. En ellos debe realizarse periódicamente una PT, permitiéndonos detectar precozmente la infección y buscar posibles fuentes de contagio⁽⁹⁾.

Además, los lactantes y niños representan una población especialmente susceptible por presentar un riesgo muy superior al de los adultos de evolucionar de infectado a enfermo, sobre todo si se asocia malnutrición, inmunodepresión, primoinfección reciente o es un niño de corta edad, estimándose que hasta el 50% de los menores de un año desarrollarán enfermedad activa tras la primoinfección⁽¹⁾. Debemos considerar también que el riesgo de padecer formas graves, como la TB miliar o la meningoencefalitis, es mucho mayor en niños pequeños que en escolares o adolescentes.

Fisiopatología

La TB se transmite por contacto persona-persona. Los enfermos eliminan la bacteria a través de las secreciones respiratorias. En la mayor parte de los casos, la infección se controla. En otros, especialmente en lactantes e inmunodeprimidos, la infección progresa, dando lugar a la enfermedad pulmonar o extrapulmonar. Otra vía de infección es la transplacentaria, que da lugar a la ETB congénita. La ETB pulmonar en niños es paucibacilar, eliminando escasos bacilos a través de secreciones, siendo los niños poco contagiosos.

La TB es una enfermedad que precisa una convivencia estrecha y mantenida para su transmisión, habitualmente más de 4 horas diarias en el mismo habitáculo con un enfermo “bacilífero” o infectante por inhalación respiratoria de secreciones contaminadas. Los enfermos bacilíferos son aquellos que eliminan la micobacteria a través de la tos, los estornudos y las secreciones respiratorias, y esto se evidencia por presentar una baciloscopia de esputo positiva.

MTB es un patógeno intracelular y, por tanto, la inmunidad celular tiene un papel fundamental. Por ello, los niños con defectos de inmunidad celular (VIH, inmunodeficiencias congénitas, tratamiento corticoideo prolongado o con terapias biológicas…) tienen un riesgo aumentado de desarrollar tuberculosis.

Tras la primoinfección, el MTB llega a los alvéolos pulmonares donde se produce la fagocitosis del mismo por los macrófagos. Los macrófagos infectados son transportados hasta los ganglios linfáticos regionales, hiliares y mediastínicos habitualmente. En la mayor parte de los casos, la infección se controla. Sin embargo, en algunos casos, especialmente en lactantes, niños pequeños e inmunodeprimidos, la infección progresa dando lugar a la enfermedad pulmonar o diseminándose produciendo enfermedad extrapulmonar⁽¹⁰⁾.

Tras la primoinfección inicial, los niños eliminan escasos bacilos a través de secreciones respiratorias y, por tanto, estos pacientes muy excepcionalmente serán bacilíferos y, por tanto, son escasamente contagiosos. Sin embargo, las reactivaciones tuberculosas en adolescentes y adultos jóvenes que se infectaron en la primera infancia, especialmente si presentan formas pulmonares cavitadas, suelen ser formas bacilíferas y, por tanto, altamente contagiosas. Por ello, los niños suelen contagiarse tras contacto con adultos bacilíferos, y no por contacto con otro niño con tuberculosis, que rara vez será bacilífero.

Clínica

Es obligado incluir al niño en uno de los estadios de la enfermedad, exposición, infección latente o enfermedad, ya que comporta un manejo diferente. Para ello, tendremos en cuenta la presencia de síntomas, el resultado de la PT o de un IGRA y la radiografía de tórax. La ETB pulmonar es la forma más frecuente de enfermedad.

Todos los niños en contacto con el bacilo tuberculoso deberán ser estudiados y clasificados en: expuestos, infectados o enfermos (Tabla I)^(1,11).

Cada estadio comporta una actitud terapéutica diferente. En los casos de exposición, debemos suspender contacto con el adulto enfermo e instaurar profilaxis primaria para evitar el contagio del niño que todavía no se ha infectado. En caso de ITBL (niño asintomático con PT y/o IGRA positivo), debemos descartar la ETB activa e instaurar profilaxis 2ª para evitar que desarrolle enfermedad^(1,11).

Diagnosticaremos ETB cuando aparezca clínica compatible y hallazgos radiológicos, analíticos, anatomopatológicos y/o microbiológicos sugestivos^(1,11).

El diagnóstico de certeza lo proporciona un cultivo o una PCR positiva para MTB, aunque con frecuencia en niños no obtenemos confirmación microbiológica (formas paucibacilares), realizando habitualmente un diagnóstico de sospecha^(1,11). La presentación clínica de la ETB es muy variable, desde formas oligosintomáticas (presencia de síntomas constitucionales inespecíficos, síntomas respiratorios) hasta síntomas de afectación grave^(1,11). La localización más frecuente es la pulmonar, con mayor predominio de formas ganglionares, siendo los síntomas respiratorios (tos crónica, dificultad respiratoria, dolor torácico) y constitucionales (fiebre, sudoración, pérdida de peso) los que observamos con mayor frecuencia. En ocasiones, puede debutar de manera similar a una neumonía bacteriana, presentando consolidación lobar y/o derrame pleural (Fig. 1).

Las adenopatías de gran tamaño pueden producir una obstrucción bronquial (Fig. 2), con atelectasias o enfisema, o erosionar hacia el interior, produciéndose una TB endobronquial, presentándose dificultad respiratoria con estridor o sibilancias.

En las formas miliares, aparece hipoxemia⁽¹⁾. Sin embargo, la enfermedad puede afectar a cualquier órgano o sistema y presentarse con síntomas neurológicos, digestivos u osteoarticulares. En algunos casos, durante la infección primaria, se produce una diseminación miliar del bacilo, ocurriendo esta diseminación con mayor frecuencia en lactantes e inmunodeprimidos^(1,11). El cuadro clínico se manifiesta con un comienzo insidioso, con: febrícula, malestar, anorexia y pérdida de peso, adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia y sintomatología respiratoria. En la radiografía de tórax, se evidencian infiltrados diseminados, como en “granos de mijo”^(1,11)(Fig. 3).

Otra forma grave es la meningitis, que tiene la máxima frecuencia entre los 6 meses y los 4 años. El debut es subagudo, con: cefalea, irritabilidad, vómitos y, más tarde, afectación de pares craneales, alteración de conciencia, signos meníngeos y convulsiones^(1,11). La hidrocefalia es la complicación más frecuente (Fig. 4).

El líquido cefalorraquídeo (LCR) presenta pleocitosis con linfocitosis, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia^(1,11). Más de la mitad de los casos de infección diseminada o meningitis pueden presentar PT negativa^(1,11).

La ETB ganglionar es la forma más frecuente de enfermedad extrapulmonar en niños mayores. Suponen un reto diagnóstico, debiéndose hacer el diagnóstico diferencial con las adenitis por micobacterias ambientales, siendo el enfoque terapéutico radicalmente distinto. Las principales diferencias entre ETB ganglionar y adenitis por otras micobacterias, se relata en el apartado de diagnóstico diferencial.

Una mención especial requieren los lactantes pequeños con ETB. En ellos, suele existir retraso en el diagnóstico por presentar clínica inespecífica y atípica, y frecuentes falsos negativos en la PT y los IGRAS⁽¹²⁾. Sin embargo, en ausencia de tratamiento, su mortalidad es cercana al 100%. Por ello, debemos considerar la TB en el diagnóstico diferencial de lactantes pequeños con sepsis y/o neumonía con mala evolución clínica, en especial ante la presencia de factores de riesgo epidemiológicos⁽¹²⁾.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se realiza mediante el cultivo o la PCR. La positividad de la PT o de un IGRA solo indica infección, siendo necesaria la realización de otras pruebas para descartar enfermedad. El diagnóstico de certeza con confirmación microbiológica es difícil en niños y con frecuencia es de sospecha: PT o IGRA positivo, radiología, epidemiología y/o clínica compatibles. La ausencia de confirmación microbiológica, una PT o un IGRA negativo, o la ausencia de identificación del caso índice no excluyen el diagnóstico en casos sospechosos.

Historia clínica^(1,11)

Se debe buscar el caso índice en el entorno habitual del niño. Documentar contacto con inmigrantes, viaje a áreas endémicas y convivencia en situaciones o poblaciones de riesgo. Si existe, detallar el tiempo de exposición y asegurar un contacto estrecho con el médico que controla el caso índice, averiguando la situación del paciente bacilífero, el tratamiento que recibe, el cumplimiento y, sobre todo, conocer la sensibilidad de la cepa. Es importante documentar la vacunación BCG (fecha, numero de dosis, cicatriz postvacunal) y PT previa (fecha de realización y resultado). Debemos preguntar por la existencia previa de cuadros febriles, adenopatías, síntomas constitucionales o respiratorios.

PT, su interpretación, y nuevos métodos de inmunodiagnóstico
(IGRAs)^(1,2,13)

Los objetivos al realizar la PT en niños son: apoyar el diagnóstico de ETB, detectar precozmente la ITBL y controlar a los niños expuestos^(1,13). Se necesita un periodo de tiempo, entre 8-12 semanas después de la infección, para que el Mantoux se haga positivo. Consiste en administrar intradérmicamente componentes antigénicos del bacilo (PPD o derivado proteico purificado). Si el niño ha tenido contacto previamente con el bacilo, se producirá una reacción de induración (intradermorreacción de Mantoux). Su positividad solo indica infección, siendo necesaria la realización de pruebas complementarias para descartar enfermedad activa^(1,13). Se realiza mediante la inyección intradérmica de 0,1 ml del PPD, que contiene 2U de PPD-RT23 (5 UI de PPD-S), utilizando una aguja de calibre 26, con bisel corto girado hacia arriba. La inyección se debe realizar en la cara anterior del antebrazo, produciéndose una pápula detectable. Debe leerse a las 72 h, cuando se consigue la máxima induración, midiendo solo la induración del diámetro máximo transversal al eje mayor del brazo, anotándola en milímetros con la fecha de lectura⁽¹⁾.

La PT puede presentar resultados falsos negativos especialmente en recién nacidos y lactantes, en niños con ETB diseminada o inmunodeprimidos, VIH u otro tipo de inmunosupresión, así como falsos positivos por infecciones por micobacterias atípicas y tras vacunación con BCG^(1,2,13). Recientemente, se han desarrollado pruebas inmunodiagnósticas (IGRAs), que consisten en realizar una extracción de sangre y estimular los linfocitos T con antígenos específicos de MTB. Si el paciente está infectado, sus linfocitos reconocen los antígenos y se activan produciendo interferón-g. Son más específicos que la PT, no presentando falsos positivos por BCG o por infección por la mayor parte de micobacterias ambientales^(1,2,13). Sin embargo, no sustituyen a la PT en la práctica diaria^(1,2,13-15), utilizándose, sobre todo, en casos de interferencia con BCG y problemas diagnósticos (casos de PT positiva en niños bajo riesgo de TB, vacunados de BCG o sospecha de infección por micobacteria atípica y en casos de PT negativa, pero sospecha de ETB y/o inmunodeprimidos)^(2,13-15). La interpretación de la PT y las indicaciones de realizar IGRAs se describen en la figura 5.

Estudios radiológicos^(1,11,13)

No existe un patrón característico. Lo más frecuente es el engrosamiento mediastínico por adenopatías, aislado o asociado a lesión parenquimatosa y/o atelectasia. Las lesiones cavitadas son formas post-primarias o del adulto, infrecuentes en la infancia (Fig. 6).

La evolución radiológica es mucho más lenta que la clínica, observándose, en ocasiones, empeoramiento radiológico al iniciar el tratamiento y pudiendo quedar lesiones residuales después de completarlo correctamente. La tomografía computerizada (TC) torácica es más sensible que la radiografía para detectar adenopatías, principalmente subcarinales. Sin embargo, estudios que realizan TC sistemática a niños asintomáticos con contacto bacilífero, PT positiva y radiografía normal, evidencian adenopatías hiliares o mediastínicas en >50% de los casos, por lo que el aumento leve-moderado de ganglios torácicos puede formar parte natural de la primoinfección y no implica, necesariamente, enfermedad activa⁽¹³⁾. Por ello, no está indicada la realización sistemática de TC. Sin embargo, en niños menores de 2 años con síntomas inespecíficos, con contacto bacilífero y PT positiva con radiografía normal, podría considerarse la realización de una TC torácica, para conocer si estos síntomas están en relación con la TB⁽¹³⁾.

Muestras para estudio microbiológico, baciloscopia y cultivos^(1,11,13)

En el niño, dada la dificultad para expectorar, se realiza el estudio en el jugo gástrico, recogiendo 3 muestras en ayunas mediante sonda nasogástrica en días consecutivos. Una nueva técnica es la obtención de esputo inducido, tras administrar salbutamol inhalado y, posteriormente, ClNa hipertónico nebulizado⁽³⁾. El suero salino por efecto osmótico atrae líquido intersticial a la luz de las vías respiratorias, aumentando las secreciones, y provoca expectoración espontánea. En niños que no hayan expectorado, se aspiran las secreciones de nasofaringe a través de un catéter estéril. Las ventajas frente al aspirado gástrico son: no requerir ingreso, ser menos invasiva y de más fácil realización, y es especialmente útil en pacientes que no expectoran. La recogida de esputos inducidos junto con aspirados gástricos puede favorecer mayores tasas de aislamiento microbiológico⁽³⁾. Otras muestras: esputo (adolescentes), LCR, líquido sinovial y biopsia.

Tinciones y cultivo

Baciloscopia o visión directa de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) mediante fluorescencia con auramina o tinción de Ziehl-Neelsen. Los cultivos se realizan en medios sólidos (tipo Lowenstein, 4-6 semanas) o líquidos (tipo Middlebrook, 15 días-1 mes)^(1,11,13).

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)^(1,4,13)

Es la amplificación de material genético específico de MTB. Presenta alta especificidad y sensibilidad algo mayor que los cultivos. Permite resultados en poco tiempo y se puede realizar en líquidos orgánicos y muestras de tejidos. Desde 2010, se dispone de una PCR que permite la detección en tan solo 2 horas de material genético de MTB y de resistencias a rifampicina (Xpert MTB/RIF® assay)⁽⁴⁾. Esta técnica es mucho más sensible que la baciloscopia y más rápida que las técnicas convencionales de cultivo. Se recomienda en sospecha de ETB resistente, en pacientes infectados por el VIH y en casos con alta sospecha y baciloscopia negativa^(1,4). Recientemente, se han desarrollado también PCRs que permiten la detección simultánea de genes de resistencia a isoniazida, rifampicina y fármacos de segunda línea, aunque no están disponibles en la mayor parte de los Centros.

Anatomía patológica^(1,11)

Granulomas caseificantes y necrotizantes con células gigantes. Se puede realizar en biopsias de ganglios, sinovial, pleural, pericárdica, etc.

Determinación de adenosindeaminasa (ADA)^(1,11)

Enzima cuya principal actividad se detecta en los linfocitos T. Su elevación es orientativa de ETB, aunque no especifica. Su estudio se realiza en LCR (normal: 1-4 U/L) y líquido pleural (normal: <40 U/L).

Diagnóstico diferencial

La ETB puede debutar con diversas presentaciones y afectar a prácticamente cualquier sistema, requiriendo establecer un diagnóstico diferencial amplio.

El diagnóstico diferencial en la ETB pulmonar lo realizaremos con procesos neumónicos (neumonía bacteriana típica, atípica o viral). En casos de compresión bronquial por adenitis mediastínica y enfisema, debemos realizar diagnóstico diferencial con cuerpo extraño en la vía aérea. En inmunodeprimidos e infectados por el VIH, debemos descartar una infección pulmonar por micobacterias no tuberculosas, fundamentalmente por MAC (Mycobacterium avium complex)⁽¹⁶⁾. Otras entidades que pueden simular una ETB pulmonar son: linfomas, procesos tumorales intratorácicos, sarcoidosis o fiebre Q. La ETB diseminada puede afectar a multitud de órganos y presentarse con síntomas inespecíficos, lo cual obliga a establecer un diagnóstico diferencial con procesos infecciosos, inflamatorios o tumorales. Es fundamental mantener la sospecha ante determinados antecedentes epidemiológicos (contacto con enfermo TB, procedencia o viaje a zona endémica o infección VIH). En sospecha de meningitis TB, el diagnóstico diferencial lo realizaremos con otras causas de meningoencefalitis (bacterianas, virales u oportunistas en inmunodeprimidos), siendo igualmente necesario mantener la sospecha diagnóstica en determinados contextos epidemiológicos. Los casos de adenitis subagudas con granulomas caseificantes suponen un reto diagnóstico, dado que también pueden deberse a infección por otras micobacterias, siendo el enfoque terapéutico radicalmente distinto^(1,13). Las adenitis tuberculosas se diferencian de estas otras adenitis por micobacterias atípicas en que se observan en niños mayores y adolescentes, suelen ser bilaterales, de localización axilar, supraclavicular o cervical posterior y se acompañan de síntomas constitucionales. Las adenitis por otras micobacterias se presentan en menores de 5 años, sin clínica constitucional, y suelen ser más frecuentemente unilaterales, submaxilares, preauriculares o cervicales anteriores. En estas formas, la radiografía de tórax nunca debe presentar alteraciones. La presencia de adenitis por micobacterias atípicas en niños mayores de 6 años es excepcional, debiendo, por tanto, sospecharse siempre una ETB, sobre todo, ante determinados antecedentes epidemiológicos^(1,13). Los nuevos test IGRA son especialmente útiles en el diagnóstico diferencial entre adenitis tuberculosas y adenitis por otras micobacterias. En casos de infección por la mayor parte de micobacterias ambientales, el resultado del IGRA será negativo. Tan solo algunas micobacterias atípicas pueden dar resultados positivos del test IGRA (M. szulgai, M. marinum, M. kansasii y M. favescens), aunque su papel etiológico en adenitis en niños es excepcional.

Tratamiento

Todo niño expuesto y no infectado (asintomático, con contacto con adulto enfermo, PT/IGRA negativo, con prueba de imagen normal) debe recibir 2 meses de H y repetir PT/IGRA antes de suspenderla. Si estas pruebas se positivizan, el paciente se ha infectado y habrá que continuar tratamiento de ITBL hasta cumplir 6 meses y descartar enfermedad activa. Un niño asintomático con PT/IGRA positiva y una prueba de imagen normal, se diagnosticará de ITBL y debe recibir 6 meses de H. En la ITBL debe descartarse ETB antes de iniciar monoterapia. Los niños con enfermedad tuberculosa deben ser remitidos a una Unidad de referencia para su tratamiento, dada la complejidad del mismo, la necesidad de asegurar el cumplimiento terapéutico y controlar la toxicidad farmacológica. La duración del tratamiento dependerá de la forma clínica y de la presencia de inmunosupresión.

Pauta de profilaxis 1ª o post-exposición^(1,11)

En todos los niños expuestos a enfermo tuberculoso, se instaurara una profilaxis primaria para evitar que se infecten (Tabla II).

Pautas recomendadas para el tratamiento (profilaxis 2ª) de la ITBL^(1,11)

En todos los niños con ITBL se instaurara una profilaxis 2ª o tratamiento de ITBL para evitar que desarrollen enfermedad (Tabla III).

Tratamiento de la ETB^(1,11,17)

El tratamiento de la ETB consta de una fase de inducción o bactericida, con rápida disminución del número de bacilos, mejoría clínica y disminución de la capacidad de contagio (2 meses), y una fase de mantenimiento, para eliminar los bacilos quiescentes (duración mínima 4 meses). En países con tasas de resistencia primera a H superiores al 4%, como el nuestro, se iniciará tratamiento con 4 fármacos hasta conocer la sensibilidad de la cepa. Si la cepa del caso índice es sensible, se recomienda iniciar la pauta clásica con 3 fármacos: isoniacida, rifampicina y pirazinamida (HRZ). En la tabla IV, se recogen las principales recomendaciones para el tratamiento farmacológico y quirúrgico de las diversas formas de ETB. Los corticoides pueden ser beneficiosos y están indicados en algunas formas de ETB, generalmente durante las fases iniciales (primeras 4-6 semanas) (Tabla IV).

En niños, la toxicidad de los fármacos usados es escasa y puede solventarse con pequeñas modificaciones. El efecto adverso más importante es la toxicidad hepática, principalmente por H. No es necesaria la realización rutinaria de analítica, salvo sospecha clínica. Si hay hepatotoxicidad leve, se debe ajustar la dosis de H a 5 mg/kg/día o instaurar una pauta intermitente. Si el paciente presenta sintomatología con cifras de transaminasas superiores a 3 veces el límite de la normalidad o 5 veces el límite, aunque no tenga síntomas, debemos suspender el fármaco y valorar cambio a otro no hepatotóxico, principalmente etambutol (E) o estreptomicina (S), alargando el tiempo de tratamiento. Es importante considerar la posibilidad de rash y reacción de hipersensibilidad a estos compuestos y deberá intentarse, cuando la situación no sea de gravedad, una desensibilización, para utilizar prioritariamente fármacos de primera línea (Tabla V).

Tratamiento en situaciones especiales. TB resistente y TB en el niño inmunodeprimido^(16,18,19)

Son escasos los datos encontrados en la literatura sobre tratamiento de formas resistentes y MR en la edad pediátrica^(18,19). En casos de tuberculosis resistentes y MR (al menos, H y R), el tratamiento es complejo, precisa una monitorización cuidadosa de los efectos secundarios farmacológicos y del cumplimiento terapéutico. Las series publicadas muestran mayor morbi-mortalidad, con mayor tasa de efectos adversos y menor tolerancia a fármacos de segunda línea^(18,19). Por ello, el niño con tuberculosis resistente debe ser siempre derivado a una unidad de referencia.

En pacientes inmunodeprimidos y en infectados por el VIH, debemos realizar tratamientos prolongados, nunca inferiores a 9 meses⁽¹⁾. Debemos recordar que la R interacciona con algunos fármacos, como los inhibidores de proteasas, disminuyendo sus niveles y aumentando la toxicidad de la R^(1,16).

Prevención

En todos los niños de riesgo, debe realizarse periódicamente una PT para detectar precozmente la infección.

Los niños de mayor riesgo son los que viven con adultos infectados por el VIH e inmigrantes procedentes de zonas de alta endemia de TB o socialmente desfavorecidos. Los niños inmigrantes con TB con frecuencia han viajado con un núcleo familiar de alto riesgo y conviven en condiciones precarias socio-sanitarias. El niño adoptado del tercer mundo es también de alto riesgo para desarrollar la enfermedad, pues ha vivido en orfanatos de países de alta endemia de TB. En estos niños, debe realizarse periódicamente una PT, si presenta PT negativas previas, para detectar precozmente la infección y buscar posibles fuentes de contagio^(9,13).

Función del pediatra de Atención Primaria

La responsabilidad del diagnóstico, del estudio de contactos y del cumplimiento terapéutico recae directamente en el sistema sanitario. El pediatra de Atención Primaria (AP) tiene, por tanto, un papel fundamental en este sentido, especialmente en el control de la población inmigrante, que es una población de riesgo por no acudir, en ocasiones, a revisiones de salud o consultar con poca frecuencia. El papel del pediatra es de gran importancia principalmente a tres niveles:

1. Detección de casos: la TB es más difícil de diagnosticar en niños que en adultos, pues cuanto menor es el niño los síntomas son más inespecíficos, aunque la enfermedad esté avanzada. Es importante mantener la sospecha en niños con: astenia, decaimiento, disminución del apetito, palidez, artralgias, febrícula, tos, etc., siendo necesario realizar precozmente PT, si procede radiografía de tórax y búsqueda exhaustiva de contactos en la familia y en el entorno (cuidadores, abuelos, otros familiares…). El pediatra de AP debe derivar con carácter urgente al hospital cada caso de sospecha de enfermedad.

2. Profilaxis de contactos: el pediatra debe implicarse activamente en la búsqueda de contactos en cada caso de TB detectado en una familia, realizar la PT a todos los individuos expuestos y realizar profilaxis y seguimiento cuidadoso tanto de los contactos expuestos como de las ITBL, siempre que se sospeche una cepa sensible a H. En niños inmigrantes o de adopción internacional, debe realizarse una PT, deseablemente en la 1ª visita al pediatra de AP.

3. Ayuda en el seguimiento del paciente en tratamiento: el tratamiento de la ITBL y la enfermedad es largo y exige un estricto cumplimiento. En ocasiones, son necesarios medios sofisticados para llegar al diagnóstico y la aparición de resistencias, en ocasiones, dificulta encontrar regímenes terapéuticos eficaces. Por tanto, esta enfermedad, tanto en sus formas extrapulmonares más graves, como en sus formas pulmonares, es conveniente que se trate en el ámbito hospitalario. El pediatra de AP debe apoyar cada uno de los pasos del diagnóstico y del tratamiento, insistiendo en su cumplimiento y en el valor real de medidas coadyuvantes, como: el reposo, correcta alimentación, medidas higiénicas, etc. La comunicación entre el pediatra de AP y el especialista hospitalario es, en este caso, de especial relevancia para lograr un óptimo control y la curación de la enfermedad.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio de los autores.

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11.* Méndez Echevarria A, Mellado Pena MJ, Baquero Artigao F, García Miguel MJ. Tuberculosis. En: Protocolos diagnóstico terapéuticos de Infectología Pediátrica SEIP-AEP. Madrid: Ergon; 2011.

12. Del Rosal Rabes T, Baquero-Artigao F, Méndez-Echevarría AM, Mellado Peña MJ. Tuberculosis in infants less than 3 months of age. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015; pii: S0213-005X(15)00121-4.

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18. Ettehad D, Schaaf HS, Seddon JA, Cooke G, Ford N. Treatment outcomes for children with multidrug-resistant tuberculosis: a systematic review and metaanalysis. Lancet Infect Dis. 2012; 12: 449-56.

19. Mellado Peña MJ, Baquero-Artigao F, Moreno-Pérez D. Recommendations of the Spanish Society for Pediatric Infectious Diseases (SEIP) on the management of drug-resistant tuberculosis. Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. An Pediatr (Barc). 2009; 71: 447-58.

20.* Pérez-Vélez C, Marais BJ. Tuberculosis in children. N Engl J Med. 2012; 367: 348-61.

Bibliografía recomendada

- Pérez-Vélez C, Marais BJ. Tuberculosis in children. N Engl J Med. 2012; 367: 348-61.

Este artículo de revisión reciente, realizado por reconocidos expertos, revisa la práctica totalidad de los aspectos de la enfermedad en niños (fisiopatología, diagnóstico, tratamiento, prevención y control de la enfermedad…).

- Jones C, Whittaker E, Bamford A, Kampmann B. Immunology and pathogenesis of childhood TB. Paediatr Respir Rev. 2011; 12: 3-8.

Interesante artículo que constituye una actualización sobre la patogénesis de la enfermedad en niños, facilitando al pediatra una mejor compresión y conocimiento de la tuberculosis.

- Machingaidze S et al. The utility of an interferon gamma release assay for diagnosis of latent tuberculosis infection and disease in children: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Infect Dis J. 2011; 30: 694-700.

Este artículo constituye una revisión y meta-análisis reciente sobre las luces y sobras de la utilización de los nuevos test IGRAs en niños.

- Pérez-Vélez C. Pediatric tuberculosis: new guidelines and recommendations. Curr Opin Pediatr. 2012; 24: 319-28.

Este artículo revisa los avances en el diagnóstico de la tuberculosis, en especial la utilización de IGRAs, en Pediatría, junto con la revisión de la utilidad del Xpert MTB/RIF®. Igualmente, realiza una actualización del tratamiento de ETB en niños.

- Moreno-Pérez D, Andrés-Martin A, Altet Gómez N, et al. Diagnóstico de la tuberculosis en la edad pediátrica. An Pediatr (Barc). 2010; 72: 283.e1-e14.

Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP), donde se encuentra toda la documentación necesaria sobre diagnóstico de infección y enfermedad tuberculosa.

Caso clínico

Acuden a consulta para estudio 3 hermanos de origen marroquí, porque su madre acaba de ser diagnosticada de tuberculosis pulmonar bacilífera. El hermano mayor tiene 5 años, nació en Marruecos y está vacunado con BCG. Está asintomático y tiene un Mantoux de 5 mm. La hermana mediana tiene 2 años, nació en España, no está vacunada con BCG y tiene un Mantoux de 0 mm, aunque refiere que tose intermitentemente en las últimas 2 semanas. El hermano pequeño es un lactante de 4 meses que tiene un Mantoux de 0 mm.