Regreso a las bases

M.A. Zafra Anta

Servicio de Pediatría. Área de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid

Resumen A principios de este siglo XXI, la recogida de la historia y la exploración física detallada se siguen considerando como parte esencial del examen clínico en neumopediatría y en Atención Primaria. Su sistemática incluye: la inspección, palpación, percusión y auscultación, ya de larga tradición. Los pediatras necesitan desarrollar habilidades en la auscultación pulmonar. Deben distinguirse los sonidos respiratorios normales de los anormales (estridor, crepitantes, sibilancias, roncus) para hacer un diagnóstico correcto. Es preciso conocer la patofisiología subyacente de la generación de diversos sonidos pulmonares para entender mejor las enfermedades que los generan. Este tema es importante en la clínica, pero también, en la formación universitaria y en la investigación, donde también están cada vez más implicados los pediatras de primaria. Este estudio menciona varias técnicas modernas de recogida de sonidos auscultatorios, así como una descripción de los sonidos patológicos para los que se están desarrollando herramientas de análisis informatizado.

 

Abstract At the beginning of the 21st century history taking and a detailed physical examination, including the time-honored sequence of inspection, palpation, percussion, and auscultation should still be considered an essential part of clinical examination in pediatric respiratory medicine and primary care. Pediatricians need to be skillful in auscultation of the lung. It is important to distinguish normal respiratory sounds from abnormal ones (stridor, crackles, wheezes, rhoncus) in order to make correct diagnosis. It is necessary to understand the underlying pathophysiology of various lung sounds generation for better understanding of disease processes. This subject is important not only for the clinic but also academic education and research, in which primary care pediatricians are increasingly involved. This study cites several modern techniques that are being used to collect auscultation sounds, a physical description of known pathologic sounds for which computerized detection tools are being developed.

 

Palabras clave: Semiología; Sonidos respiratorios; Crepitantes; Sibilancias; Diagnóstico computerizado

Key words: Semiology; Breath sound; Crackles; Wheeze; Computer-aided diagnosis

 

Pediatr Integral 2016; XX (1): 62.e1-62.e12

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Semiología respiratoria

 

Introducción

La información de signos y síntomas en Pediatría se recoge generalmente durante la realización de la historia clínica en el contexto de la entrevista clínica y, por tanto, en el marco de la relación médico-paciente. Debemos conocer técnicas para mejorar el acercamiento al paciente, la comunicación, la sistematización en el abordaje agudo y en patologías crónicas respiratorias.

La semiología es la disciplina científica que ordena los conocimientos clínicos, identificados a través de los signos y síntomas, con el objetivo de llevar al diagnóstico de los problemas de salud. Esto constituye el método clínico. La información se recoge generalmente durante la realización de la historia clínica en el contexto de la entrevista clínica y, por tanto, en el marco de la relación médico-paciente. Esto último, le da una peculiaridad en Pediatría, en tanto que se recoge información del paciente, de los padres, los abuelos y otros cuidadores. Resulta esencial adecuar nuestro lenguaje y actitud, entrevista y forma de examinar a la persona que estamos atendiendo, considerando: la edad, preocupaciones, motivo de consulta, nivel sociocultural y urgencia de la patología⁽¹⁾. La historia clínica dirigirá la indicación o no de exploraciones complementarias, que en respiratorio infantil no se precisan en muchos casos, así como el momento adecuado para realizarlas⁽²⁾. Por último, la semiología es un método docente para pregrado y postgrado en medicina, y en otras disciplinas sanitarias.

Historia clínica

En los procesos agudos respiratorios, muy frecuentes en Pediatría, tanto en urgencias en Atención Primaria como en las hospitalarias, haremos una aproximación al paciente determinando el nivel de gravedad y la necesidad de estabilización inicial; posteriormente, el objetivo será hacer un diagnóstico correcto de los síntomas respiratorios de vías altas y de vías bajas. Nos puede resultar muy útil realizar una sistematización de la emergencia del caso con la impresión clínica inicial mediante el triángulo de evaluación pediátrica, uno de cuyos lados es el trabajo respiratorio evidente; su alteración obligará a una atención y tratamiento sin demora⁽³⁾.

En la consulta, se dejará a los progenitores primero comentar unos instantes, tiempo que puede estar en función de la urgencia del proceso, y condicionado relativamente por el tiempo disponible. Luego, se puede dirigir la entrevista, con preguntas, y con intervalos para resumir y confirmar la información. Se minimizarán las distracciones por interrupciones. Se proporcionará el ambiente más confortable, con juguetes por ejemplo. Se buscará aclarar los datos del proceso en sentido cronológico narrativo. En los primeros instantes, sobre todo, al empezar la exploración física, se dejará en brazos de los padres o con el chupete en su caso, hasta rebajar la ansiedad del preescolar. Se le pueden mostrar vídeos o imágenes desde teléfonos móviles o tabletas electrónicas. En el niño mayor y adolescente, respetar su intimidad en la entrevista y en la exploración. La metodología con pictogramas, imágenes explicativas, resulta muy útil en pacientes con trastornos del espectro autista (Fig. 1).

 

Anamnesis

Preguntar, escuchar y registrar lo significativo de los apartados siguientes^(1,2,4,5):

Enfermedad actual

1. Describir los síntomas respiratorios. Los síntomas y signos más frecuentes en patología respiratoria son: tos, fiebre, disnea, sibilancias, quejido, estridor, ronquido, respiración predominante nasal o no, apnea, cianosis, dolor torácico y hemoptisis.

Se destacan algunos datos de esta signo-sintomatología.

• Tos: sus características pueden orientar al mecanismo fisiopatológico, incluso a la etiología. La tos de ladrido, perruna o bien metálica o de latón orientan a crup, traqueomalacia, a veces, a tos como hábito. La tos de bocinazo o de ganso, psicógena. La tos paroxística o quintosa, con o sin gallo, con o sin vómito al final, a tosferina o cuadros pertusoides. La tos en staccato, entrecortada: Chlamydia en lactantes. Tos productiva sibilante o “hacia fuera”, de asma-broncoespasmo. Tos húmeda matutina: enfermedad crónica o supurativa pulmonar.

• Se debe prestar atención a posibles signos de hipoxia: taquicardia, taquipnea, disnea, nerviosismo o mareos, alteración de la conducta, aleteo nasal, tiraje, palidez o cianosis (hemoglobina no oxigenada > 5 g/dl), HTA, arritmias y shock. Los signos de hipercapnia son: somnolencia, confusión, cefalea, taquicardia, HTA, diaforesis, temblor, vasodilatación periférica y coma.

• Disnea: sensación subjetiva, conciencia de dificultad respiratoria, no suele expresarse hasta que el niño es mayor.

• Dolor torácico: tipo, localización, características mecánicas o no…

• Estridor: indica obstrucción de la vía aérea desde nasofaringe hasta la tráquea. La fase respiratoria ayuda para localizar el nivel de obstrucción:

- Estridor inspiratorio: zonas superiores de la tráquea. Con afonía, en la zona de laringe, glotis.

- Estridor inspiratorio y espiratorio: afectación laríngea intensa o bien la obstrucción se sitúa en la tráquea. Las sibilancias y roncus señalarían la presencia de afectación también bronquial.

• Ronquido: se debe preguntar sobre los síntomas respiratorios durante el sueño. Sin ronquido no suele haber apnea obstructiva de sueño.

2. Cronología y periodicidad de los síntomas. Inicio de la enfermedad: gradual (p. ej., enfermedades intersticiales) o súbita (p. ej., aspiración de cuerpo extraño). Duración de los síntomas: aguda (en general <3 semanas), subaguda (3 semanas-3 meses) y crónica. La tos, la llamamos prolongada a partir de 4 semanas. También puede ser recurrente, discontinua, progresiva o no.

3. Edad de presentación. Neonatal, lactante, preescolar, escolar o niño mayor-adolescente.

4. Estacionalidad. Predominio otoño-invernal o primavera-verano.

5. Factores desencadenantes. Infecciones, síntomas de alergia.

6. Síntomas a lo largo del día, así como repercusión en la vida cotidiana (ingesta, calidad del sueño, escolar, actividad física, durante el llanto o la risa). Postura para dormir (prevención de muerte súbita del lactante, apnea obstructiva de sueño).

7. Tentativas previas diagnósticas y terapéuticas. Registrar también el uso de antitusígenos, homeopatía o productos naturales. Las exploraciones complementarias realizadas previamente, en ocasiones, muy disponibles actualmente, gracias a la historia clínica electrónica. Este momento de la entrevista puede servir para revisar la técnica de inhalación de medicamentos.

8. Asociación a manifestaciones extra-pulmonares.

La anamnesis es también una oportunidad de conocer la situación psicosocial del paciente. Cómo afecta la enfermedad crónica o recurrente, por ejemplo, el asma, a su vida diaria, a la familia. En ocasiones, es muy recomendable pedir que narren cómo es un día cualquiera. El cumplimiento y la adherencia al tratamiento se puede verificar en las entrevistas sucesivas y, a veces, es la manera de optimizarlo, persiguiendo la mejor relación médico-paciente-familia. Esto será muy importante en las entrevistas interculturales.

Antecedentes personales

Historia del embarazo, parto, prematuridad, neonatal, necesidad de oxigenoterapia o intubación endotraqueal, tipo de lactancia, cribado neonatal (varía entre Comunidades Autónomas, puede incluir cribado de fibrosis quística o no, y debe conocerse la fecha de su implantación), alimentación, síntomas digestivos. Vacunas, alergias, ingresos y cirugías. Patologías como: dermatitis atópica, fallo de medro, bronquiolitis, otras enfermedades o comorbilidades (cardiológicas, obesidad, trastornos de hiperactividad-déficit de atención, síndromes…)

Factores sociales y ambientales. Es muy importante preguntar por: contaminantes, tabaco, calefacciones, humedades, plantas, mascotas… Asistencia a guarderías. Inmigración, país de procedencia, viajes al extranjero.

Antecedentes familiares

Atopia, fibrosis quística, neumopatías intersticiales, déficit de alfa-1-antitripsina, tuberculosis.

Exploración física

Inspección

En primer lugar, se hará una inspección general, que incluya signos de atopia, el estado nutricional y de hidratación del paciente. Las acropaquias señalan hipoxia crónica. En la inspección torácica se observará:

• Estática. Forma y tipo de tórax, asimetrías, esternón prominente (pectus carinatum) o deprimido (excavatum) (Fig. 2).

 

El perímetro torácico se suele determinar con escasa frecuencia, pero puede tener un valor importante. Se mide a nivel mamilar en inspiración media, o bien se hace la media entre el perímetro en inspiración y espiración. El perímetro torácico es casi igual al perímetro cefálico en los 2 primeros años de vida. Luego va aumentando, sobre todo, a expensas del diámetro transverso (Fig. 3).

• Dinámica. Patrón respiratorio: frecuencia, ritmo y esfuerzo. La frecuencia fisiológica disminuye con la edad. Frecuencia respiratoria según las edades:

Edad Frecuencia Taquipnea
respiratoria
normal

<2 meses 30-60 >60

2-12 m 24-40 >50

1-5 años 20-30 >40

>5 años 15-25 >30

Se deben señalar: eupnea o respiración normal, frecuencia elevada (taquipnea), amplitud (polipnea, batipnea), esfuerzo, relación inspiración-espiración y ritmo. Ortopnea es la no tolerancia del decúbito. Se considera taquipnea a la respiración rápida y superficial, y polipnea se aplica más a la respiración frecuente más profunda. La proporción inspiración-espiración es 2:1 en respiración tranquila, sin esfuerzo añadido. Los lactantes tienen una respiración más diafragmática, se vuelve toracoabdominal en preescolares y más torácica a partir de los 6-7 años^(1,4).

En el estudio de la taquipnea en enfermedades respiratorias, en urgencias o durante una hospitalización, es mejor observar durante un minuto aproximadamente, y hacer varias mediciones separadas en el tiempo. Si se observa en el paciente dormido, considerar la variación de la respiración con las diversas fases del sueño y si hay comorbilidades, especialmente la apnea obstructiva de sueño. En presencia de fiebre, se incrementa la frecuencia respiratoria en 5-7 rpm por cada grado sobre 37º; también aumenta en: la anemia, el ejercicio, la ansiedad y la hiperventilación psicógena. Encontraremos taquipnea en la acidosis metabólica (deshidratación grave o cetoacidosis diabética, por ejemplo).

El ritmo cambia con la edad. Pausas respiratorias de <6 segundos son frecuentes en niños <3 meses de edad. Si las pausas ocurren en grupos de 3 o más, separadas por menos de 20 segundos, se llama respiración periódica, que es frecuente en prematuros, y en los términos de 1 semana a 2 meses de edad; a los 6 meses de edad, debe haber desaparecido.

Otros patrones respiratorios pueden ser signo de enfermedad neurológica (p. ej.: Cheyne Stokes). Gasping o boqueo es esfuerzo respiratorio ineficaz y superficial, tiene la misma significación que apnea o parada respiratoria.

En niños con enfermedad obstructiva extratorácica (ORL, laringe), la inspiración se alarga y puede existir estridor. Si la obstrucción es intratorácica, la espiración se hace más prolongada, con uso de músculos accesorios. Signos de distrés respiratorio: tiraje, uso de músculos accesorios, aleteo nasal o quejido. El tiraje es el movimiento hacia el interior de la caja torácica de los músculos respiratorios durante la inspiración; traduce dificultad respiratoria. Si el tiraje es a varios niveles, traduce mayor dificultad. El trabajo más intenso será cuando se produzca tiraje supraesternal y supraclavicular. Movimientos de balanceo de la cabeza en lactantes en este contexto, indican un trabajo respiratorio extremo. Véanse las tablas de escores de dificultad respiratoria (Tablas I-IV).

En la parálisis diafragmática, puede apreciarse, en ocasiones, asimetría torácica y dificultad respiratoria con el decúbito lateral sobre el lado opuesto a la parálisis.

Palpación

Es útil para localizar: deformidades, inflamación, puntos dolorosos, crepitación ósea, enfisema subcutáneo (p. ej.: en neumomediastino) y palpación de roncus. La palpación de la tráquea puede ser útil; suele estar un poco desviada a la derecha.

La palpación costal y en articulaciones costoesternales es útil si hay dolor. También se puede registrar la amplexación bilateral o unilateral, esto es, con las manos se puede valorar la elasticidad torácica.

Percusión

Aprecia el contenido de aire en los tejidos. Su fundamento es físico, por capacidad de vibración. Hiperclaridad en neumotórax. Matidez en las condensaciones, en el derrame pleural, incluso tumores y abscesos. Localización del hígado (la situación de situs solitus se define por la posición de las vísceras abdominales).

Auscultación

La auscultación mediante estetoscopio es uno de los iconos de la actividad médica. El estetoscopio lo inventó el médico francés Laennec (1781-1826). La auscultación inició su desarrollo a principios del siglo XIX.

La auscultación debe realizarse aplicando directamente el estetoscopio sobre la piel; si bien, no despreciar empezar por hacerla sobre una camiseta delgada o blusa fina, por cuanto tal vez sea la única oportunidad de escuchar la ventilación y los ruidos accesorios en preescolares que luego llorarán. Se debe escuchar, al menos, un ciclo respiratorio completo. Comparar puntos simétricos en cada hemitórax. También es recomendable, auscultar cerca de boca y nariz para valorar ruidos respiratorios altos y roncus^(4,6,7).

Habitualmente, se ausculta con la membrana o diafragma del estetoscopio, que amplifica los sonidos de alta frecuencia o longitudes de onda más cortas, sobre todo, es útil en la auscultación cardiaca. La campana sirve para los sonidos de baja frecuencia o de longitud de onda más larga, puede ser muy útil para el murmullo vesicular. Los sonidos normales pulmonares son de baja frecuencia, proceden del flujo turbulento, y con vórtices, de las vías respiratorias grandes, centrales. El tejido pulmonar y la pared del tórax amortiguan las altas frecuencias. El sonido inspiratorio es más bajo y depende de la turbulencia en la glotis, el espiratorio depende de turbulencias en bifurcaciones de las grandes vías aéreas. De hecho, el murmullo vesicular es un nombre erróneo, porque no depende de los alvéolos. El flujo de aire a través de bronquiolos terminales y alveolos es laminar y no produce turbulencias ni ondas sonoras. Las enfermedades que afectan a las vías terminales y los alveolos modifican los sonidos en la superficie del tórax, ya que aumentan o disminuyen la transmisión^(1,4,8).

Los sonidos respiratorios incluyen intensidad (amplitud), tono (predominantemente frecuencia) y tiempo de duración durante el ciclo respiratorio. Tienen, además, un timbre (carácter). Los sonidos normales pulmonares enmascaran a algunos adventicios o sobreañadidos (crepitantes finos o de baja intensidad). Si se le pide que respire muy despacio, las respiraciones profundas atenúan este efecto y pueden ayudar a desenmascararlos, se auscultan mejor los crepitantes. En adolescentes y adultos sanos, se pueden escuchar algunos crepitantes finos en la pared anterior del tórax a volúmenes bajos, si se pide que respiren profundo, desaparecen.

 

A veces, hay cierta asimetría, tanto en niños como en adultos. Los sonidos normales espiratorios son más bajos en lóbulo superior derecho, y en la auscultación de la inspiración en el dorso del tórax puede ser más bajo en lóbulo superior izquierdo. El mediastino y el desplazamiento de las estructuras explican, en parte, esta mínima asimetría. Considerar que la auscultación o la hipoventilación no necesariamente reflejan la patología de la región inmediatamente inferior al fonendo (Fig. 4).

 

La inhalación de una mezcla de helio reduce el flujo turbulento⁽⁷⁾.

La auscultación se dirigirá a los sonidos respiratorios normales, los adventicios (agregados o sobreañadidos) y la transmisión de la voz. Sonidos normales son: el murmullo vesicular, respiración laringo-traqueal y respiración broncovesicular. El tamaño corporal determina una influencia en los ruidos respiratorios, los lactantes y niños pequeños tienen una calidad diferente de ruidos pulmonares, lo que se ha atribuido a la transmisión acústica a través de una vía aérea más pequeña, menor parénquima pulmonar y una pared torácica más delgada. Puede haber un murmullo vesicular aumentado (respiración pueril de Laennec), disminuido (bilateral, asma, obesidad, unilateral atelectasia, derrame, neumotórax) o rudo.

Soplos pulmonares: tubárico (áspero, en “ja”, ante consolidación), cavitario (tonalidad grave, ante absceso o tuberculosis), pleurítico (suave, en “e” inspirada), anfórico o cavernoso, tubopleural. Sonidos agregados: sibilancias, crepitantes y roncus. Se pueden clasificar los síndromes respiratorios en condensación, atelectasia, cavitario, síndromes pleurales, de neumotórax, síndromes bronquiales, síndrome obstructivo bronquial y síndrome crup^(4,6,7,9). Para los sonidos pulmonares, origen, características, significación, véase la tabla V. La nomenclatura de los sonidos pulmonares sigue las recomendaciones del Simposio Internacional de Tokio, 1985^(4,10).

Auscultación de la voz: broncofonía, abolición de la resonancia de la voz, pectoriloquia y voz anfórica (neumotórax). La voz humana sitúa sus sonidos bajo 130 Hz en hombres, y 230 en mujeres. En el paso del tejido pulmonar, las altas frecuencias se filtran, no así si hay consolidación (broncofonía si es voz normal, o pectoriloquia si es susurrante).

Es recomendable, escuchar la variación de los sonidos pulmonares tras toser el paciente, esto ayudará en el diagnóstico (los roncus varían, los crepitantes no).

Avances en semiología respiratoria en Pediatría

La semiología básica en respiratorio, está cambiando actualmente con el desarrollo de escalas de gravedad, cuestionarios sistematizados, uso de tecnología en clínica, docencia e investigación computacional.

La semiología básica del aparato respiratorio permaneció sin cambios sustanciales durante muchos años. Sin embargo, en las últimas décadas está cambiando sensiblemente con:

• Desarrollo de escalas de gravedad. Integran los diversos signos clínicos, para determinar la intensidad de afectación de la patología respiratoria y, con ello, la necesidad y tipo de actuación sanitaria: bronquiolitis, crup, asma y dificultad respiratoria neonatal. Muy útiles para aplicación clínico-terapéutica y para el desarrollo de investigación. Los escores originales son los validados, los modificados suelen ser los más utilizados, pero no están validados en muchas ocasiones. Ninguno ha recibido un consenso unánime, y se modifican en diversos estudios y publicaciones. Las escalas de gravedad en el asma crónico y en las crisis, determinan la terapéutica.

• Desarrollo de cuestionarios, para sistematizar la recogida de síntomas. Los cuestionarios dan puntuación a los síntomas, por ejemplo: el cuestionario CAN de control de asma. Los cuestionarios sistematizados para evaluar los trastornos durante el sueño están considerados como herramienta muy útil para hacer un cribado, o bien, para orientar en el diagnóstico: BISQ, BEARS, Chervin o PSQ, BRUNI, etc.

• La docencia y entrenamiento en semiología dispone de grabaciones en disco digital y también audibles en diversas direcciones de internet⁽⁸⁾ (Tabla VI).

• La tecnología actual permite que la población general aporte signos objetivos como: la pulsioximetría de dedo⁽¹¹⁾, la grabación de la tos o el ronquido y las apneas en audio-vídeo, con aplicaciones para telefonía móvil que ayudan a grabarlos e incluso interpretarlos. Los vídeos caseros están aceptados como herramienta para orientar los trastornos respiratorios de sueño.

• El registro electrónico y el análisis computacional de los sonidos pulmonares. Estudio de sonidos traqueales para el diagnóstico de la apnea de sueño⁽¹²⁾.

Hay un gran espectro de ruidos respiratorios que ocurre en frecuencias mayores a los 400 Hz, en que los estetoscopios habituales no discriminan en forma significativa. Es por esto, que la auscultación pulmonar puede beneficiarse de una representación más amplia de los sonidos que se producen.

En los últimos años, la aplicación de la tecnología computacional ha significado un gran adelanto en el análisis objetivo de estas señales, lo que ha proporcionado una gran ventaja adicional a la información aportada por el estetoscopio tradicional, debido a la capacidad de almacenar, analizar y revisar la información. Esto tendrá aplicación próxima para: la clínica⁽⁹⁾, la telemedicina, la docencia y los estudios de investigación. Se están desarrollando métodos de recogida y registro de los sonidos respiratorios (micrófonos o sensores piezo-eléctricos), sonogramas, análisis espectral, interpretación computacional con la transformación de Fourier e inteligencia artificial mediante sistemas de redes neuronales artificiales o en la nube y algoritmos genéticos^(6,13,14).

Los sistemas computerizados tienen una alta especificidad para detectar sonidos pulmonares anormales, como sibilancias y crepitantes. El análisis espectral de la auscultación electrónica actualmente puede diferenciar los sonidos pulmonares de un niño sano frente a uno con asma con sibilancias⁽¹⁵⁾ (Figs. 5 y 6). La sensibilidad para la detección de sibilancias y crepitantes usando estos sistemas computacionales es del 80% (95% IC 72-86%) y la especificidad es del 85% (95% IC 78-91%)⁽¹³⁾. En un entorno como puede ser cuidados intensivos neonatales, el análisis computacional puede identificar en pacientes de alto riesgo datos de obstrucción subclínica de la vía aérea⁽¹⁴⁾. En la actualidad⁽¹⁵⁾, se están desarrollando métodos para estandarizar la auscultación electrónica, su análisis computacional a través de telemedicina y mejorar la decisión diagnóstica frente a los métodos clásicos, ante sospecha clínica de neumonía en Pediatría en lugares con pocos recursos sanitarios.

 

Función del pediatra en Atención Primaria

La patología respiratoria es muy frecuente y prevalente en la edad pediátrica; en épocas epidémicas, puede saturar las consultas y las urgencias. En la mayoría de los casos, el diagnóstico y la orientación terapéutica no precisan otras herramientas que la semiología clínica.

La valoración del niño con sibilancias requiere una historia detallada para orientar a la causa y a los desencadenantes. La evolución de los síntomas y la respuesta a los tratamientos pautados, así como promover su cumplimiento, es una labor importante del pediatra de Atención Primaria.

Los pediatras de primaria cada vez están más implicados en docencia de postgrado y pregrado, con lo cual es clave fomentar las bases del diagnóstico según el método clínico y promover el uso racional de exploraciones complementarias. Lo mismo se puede decir sobre estudios de investigación en temas como: cuestionarios sistematizados, escalas de gravedad en respiratorio pediátrico y consensos diagnósticos.

Bibliografía

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7. Sarkar M, Madabhavi I, Niranjan H, Dogra M . Auscultation of the respiratory system. Ann Thorac Med. 2015; 10: 158-68.

8. Torregrosa MJ, de Frutos Gallego E. Semiología respiratoria. FAPap Monogr. 2015; 1: 7-12. Disponible en: http://monograficos.fapap.es/adjuntos/monografico1-respiratorio/respiratorio_02_semiologia-respiratoria.pdf.

9. Sánchez DI. Aplicaciones clínicas del estudio objetivo de los ruidos respiratorios en Pediatría. Rev Chil Pediatr. 2003; 74: 259-68. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062003000300003&script=sci_arttext.

10. Sovijarvi ARA, Dalmasso F, Vanderschoot J, Malmberg LP, Righini G, Stoneman SAT. Definition of terms for applications of respiratory sounds. Eur Respir Rev. 2000; 10: 597-610. Disponible en: http://research.vuse.vanderbilt.edu/srdesign/2009/group18/Source%206.pdf.

11. Zafra Anta MA, Medino Muñoz J, Navas Martín L, Hernando López de la Manzanara P. Pulsioxímetro dactilar: ¿una nueva herramienta para el autocontrol en asma? Rev Aten Primaria. 2014; 16: 317-20.

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15. Ellington LE, Gilman RH, Tielsch JM, et al. Computerised lung sound analysis to improve the specificity of paediatric pneumonia diagnosis in resource-poor settings: protocol and methods for an observational study. BMJ. Open 2012; 2: e000506. doi: 10.1136/ bmjopen-2011-000506.

Bibliografía recomendada

– Gurung A, Scrafford CG, James M. Tielsch JM, Levine OS, Checkley W. Computerized lung sound analysis as diagnostic aid for the detection of abnormal lung sounds: A systematic review and meta-analysis. Respiratory Medicine. 2011: 105; 1396-403.

Estudio realizado desde la universidad Johns Hopkins, Baltimore. Revisión sistemática y metaanálisis sobre semiología pulmonar computerizada. Indicado para valorar el presente y el futuro, sobre todo, en telemedicina e investigación.

– Reichert S, Gass R, Brandt C, Andrés E. Analysis of Respiratory Sounds: State of the Art. Clin Med Circ Respirat Pulm Med. 2008; 2: 45-58.

Trabajo realizado en Estrasburgo, Francia. Por personal médico y técnicos de una empresa de electromedicina. Muy descriptivo. Para una buena comprensión de la nomenclatura y la patolofisiología de la auscultación pulmonar, así como de la relación semiología e inteligencia artificial.

– Schonhaut Berman L, Assef Ceballos M. Semiología Pediátrica. Conociendo al niño sano. Ed Mediterráneo. Santiago, Chile. 2004. P 206-2017.

Texto básico sobre semiología en Pediatría. Procedente de la Facultad de Medicina Mayor, de Santiago de Chile. Con: preguntas, casos, didáctico, muy útil y práctico como modelo docente y para repasar conceptos básicos.