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| Regreso a las bases |
R.A. Lama More*, R. Galera Martínez**
*Doctor en Medicina. Gastroenterología y Nutrición Infantil. Centro Médico d-médical. Grupo de trabajo en Nutrición Infantil GETNI. **Unidad de Gastroenterología y Nutrición Infantil. Servicio de Pediatría. Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería
Pediatr Integral 2015; XIX (5): 365.e1-365.e6
Nutrición enteral
La desnutrición es un factor independiente que influye en la morbimortalidad de los pacientes con enfermedad aguda o crónica. Además, el niño enfermo tiene alto riesgo de desnutrición, por lo que la detección de la desnutrición o de los factores de riesgo deben ser conocidos por los profesionales que le asisten, para que la instauración del soporte sea precoz.
La nutrición enteral (NE), como el resto de técnicas de soporte nutricional, se incluyen dentro del plan de cuidado nutricional que debe comenzar en el mismo momento del ingreso, con el cribado nutricional de los pacientes (Fig. 1). Este cribado tiene como objetivos identificar, no solo a aquellos pacientes con malnutrición proteico-calórica que ingresan, sino también a los que tienen riesgo de desnutrirse durante su estancia o presentar complicaciones abordables mediante soporte nutricional. El cribado debe ser realizado rutinariamente en las primeras 24 horas de ingreso(1) y permite clasificar a los pacientes en bajo, medio o alto riesgo nutricional. Existen distintas herramientas diseñadas para pacientes pediátricos(2). Los niños clasificados de alto riesgo deberán ser sometidos a una valoración nutricional completa por personal experto en nutrición. Entre otros aspectos, es necesario conocer el estado nutricional del paciente, su enfermedad de base y la terapéutica que recibe(3).
Figura 1. Algoritmo de cribado y soporte nutricional
A continuación, se calculan las necesidades energético-proteicas. Lo ideal sería contar con calorimetría indirecta para calcular el gasto energético en reposo. Si no disponemos de ella, existen fórmulas matemáticas que nos permiten estimar el gasto energético basal. En Pediatría, suelen utilizarse las fórmulas de Shofield(3). A este gasto, debemos sumar el gasto por actividad física y la energía de recuperación en caso de desnutrición(4). Se debe, así mismo, establecer el requerimiento proteico y la relación energético-proteica, no olvidando cubrir el aporte de micronutrientes para cubrir la ingesta diaria recomendada (DRI).
En función de esta valoración, se establecerá la necesidad y el tipo de soporte nutricional, su planificación y monitorización (Fig. 1). Es en este contexto y dentro del plan de cuidado nutricional, donde debemos conocer las indicaciones, metodología y material necesario para iniciar una NE.
Concepto de nutrición enteral
La NE es una técnica de soporte nutricional, que consiste en la administración a través del tracto gastrointestinal (TGI) de una fórmula de composición definida.
Por tanto, se puede distinguir, en función de la vía de administración, entre NE oral y NE por sonda, en cuyo caso la fórmula se infunde a través de sondas, catéteres (Fig. 2).
Figura 2. Elección de vías de acceso en nutrición enteral por sonda. Adaptado del Comité Nutrición ESPGHAN. JPGN 2010; 51:110-122.
Indicaciones y contraindicaciones de NE
La nutrición enteral está indicada en todos los pacientes que no cubren el requerimiento energético-proteico con una alimentación natural vía oral y cuyo TGI es funcionante. Dentro de esta indicación, podemos distinguir tres grandes grupos de pacientes (Tabla I). Es importante destacar que, en caso de precisar NE, no debe posponerse su instauración. El médico responsable debe estar atento a que en estas situaciones de riesgo se realice la cobertura energético-proteica, monitorizando la ingesta desde las primeras 24 horas de ingreso.
Contraindicaciones para recibir NE
1. La contraindicación más importante es la obstrucción intestinal.
2. Patología sangrante del TGI: esofagitis aguda, malformaciones vasculares (angiomas) sangrantes en la mucosa intestinal, úlceras gástricas sangrantes.
Ventajas de la NE
• Favorece la nutrición y el desarrollo del enterocito.
• Disminuye la permeabilidad de la membrana.
• Favorece la motilidad y las secreciones intestinales.
• Estimula las células GALT (tejido linfoide asociado a la mucosa intestinal).
• Favorece la producción de inmunoglobulinas secretoras.
Metodología de la NE (Tabla II)
El resultado de la NE será óptimo, únicamente, cuando la metodología es adecuada para el paciente, teniendo en cuenta sus características de edad, funcionamiento del TGI y enfermedad de base.
Cuando se decide la instauración de NE, es necesario determinar el tipo de fórmula a administrar, se debe elegir la vía de administración más adecuada y el modo de administrar la nutrición enteral. Es importante tener en cuenta la seguridad en la administración de la NE.
Guía para elegir la fórmula
La elección de la fórmula debe ser individualizada y debe valorarse la cantidad y calidad de los nutrientes, además de la cantidad de micronutrientes para cubrir los requerimientos(5). Hay varios tipos de fórmulas y la elección depende de la edad, el diagnóstico de base y el funcionamiento del TGI. La clasificación de las fórmulas ayudará a individualizar la elección.
Por el tipo de nutrientes
• Tipo de fórmulas según la presentación de los macronutrientes: La elección dependerá del funcionamiento del TGI.
- Poliméricas: compuestas por proteínas complejas junto con otros macronutrientes (hidratos de carbono y triglicéridos de cadena larga), vitaminas y minerales. Requieren, para su uso, una función gastrointestinal normal o mínimamente alterada.
- Peptídicas: las proteínas están hidrolizadas en péptidos de bajo peso molecular y aminoácidos. Parte de los lípidos se encuentran en forma de triglicéridos de cadena media. Normalmente, son fórmulas exentas de lactosa. Suelen ser bien toleradas cuando la digestión y absorción no es óptima.
- Elemental: los macronutrientes están altamente modificados, de manera que el 100% del aporte proteico es en forma de aminoácidos libres, que incrementan la osmolaridad de la mezcla, las grasas se aportan como MCT y ácidos grasos esenciales, y los hidratos de carbono como pequeños polímeros de glucosa.
• Según la densidad calórica:
- Normocalóricas: densidad calórica de 1 kcal/ml.
- Hipercalórica: densidad calórica de 1,5-2 kcal/ml.
• Según la densidad proteica:
- Normoproteica: el contenido proteico es inferior al 16% del valor calórico total (VCT), en fórmulas pediátricas.
- Hiperproteica: el contenido proteico es superior al 16% del VCT. No existen fórmulas hiperproteicas diseñadas para la edad pediátrica, por lo que en caso de precisarse, se usan fórmulas normo o hiper-proteicas de adultos. Estas fórmulas están indicadas en situaciones de estrés metabólico, pérdidas proteicas elevadas (quemados, fístulas, enteritis), hipoalbuminemia o pacientes con úlceras por presión.
Elección de la fórmula según la edad
• Fórmulas para lactantes: adaptada a la maduración del TGI y a su crecimiento.
- Leche materna: de elección en recién nacidos y lactantes pequeños. En recién nacidos prematuros, puede ser necesario la adición de fortificantes.
- Fórmulas de inicio: diseñadas para recién nacidos normales y las fórmulas de continuación para los niños mayores de 6 meses.
- Fórmulas poliméricas hipercalóricas para lactantes: fórmulas líquidas con una densidad calórica de 1 kcal/ml.
- Fórmulas peptídicas para lactantes: Infasource (Nestlé) Infatrini peptisorb (Nutricia).
- Fórmulas especiales para lactantes: especialmente diseñadas para el soporte nutricional de lactantes con enfermedades que condicionan una mala utilización de nutrientes: insuficiencia renal crónica: Blemil Plus IRC (Ordesa), Kindergen (Nutricia), Enfermedad hepática (Generaid plus Nutricia).
- Fórmulas diseñadas para el soporte de diferentes enfermedades congénitas del metabolismo.
• Fórmulas para niños y adolescentes:
- Fórmulas estándar pediátricas de densidad calórica: 1-1,22 kcal/ml.
- Fórmulas pediátricas hipercalóricas: ≥1,5 kcal/ml.
- Fórmulas pediátricas peptídicas.
• Fórmulas diseñadas para adultos: en ocasiones, puede ser necesario su uso; en este caso, el pediatra debe valorar el contenido en macro y micronutrientes y la osmolaridad, además de su composición.
Vía de administración
Se debe elegir la vía más fisiológica, menos agresiva:
• Suplementación oral utilizando fórmulas especiales de nutrición enteral. Lógicamente, no incluye el uso de la fortificación de alimentos.
• Sondas naso-gástricas o naso-entéricas (en estas últimas, el extremo distal se coloca en el duodeno o yeyuno). Se eligen sondas de larga duración (poliuretano o silicona), siendo las de poliuretano las más confortables y, a igualdad de grosor, tienen mayor diámetro interno (Fig. 3.2). Se aconsejan de un diámetro de 6-8 French (Fr). En algunas ocasiones, requieren un fiador rígido para su colocación, por ello la introducción debe ser cuidadosa (Fig. 3.1). No recomendamos las sondas lastradas, porque en nuestra experiencia resultan inseguras y no mejoran la colocación transpilórica. Es conveniente recordar que, la salida distal de las sondas debe ser lateral.
Figura 3. Material para nutrición enteral por sonda. 1 y 2. Sondas nasogástricas de poliuretano con fiador y sin fiador; 3. Sonda de gastrostomía tipo Mic-key (botón); 4. Sonda de gastroyeyunostomía; 5. Bomba de alimentación, contenedor y sistemas de conexión.
• Gastrostomías: las sondas son instauradas directamente en estómago. Una variante es la sonda de gastro-yeyunostomía, que permite a través de la gastrostomía establecer una acceso al intestino delgado (duodeno o yeyuno) (Fig. 3.4). La colocación puede ser vía endoscópica, radiológica o quirúrgica. La gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) es un método sencillo de colocación en Pediatría, no hay exposición radiológica y los dispositivos son fácilmente manejables. Pasados 4 meses de instauración, es posible cambiarlo a Botón, que es más cómodo para el niño (Fig. 3.3).
- Yeyunostomía: tiene el inconveniente de requerir la fijación previa del yeyuno a la pared abdominal, lo cual complica la técnica. Sin embargo, resulta sencilla la colocación en yeyuno de una sonda pasada a través de una gastrostomía. Hay dispositivos preparados para ello.
Modo de administración
El modo de administrar depende de la vía de administración elegida. Cuando la sonda o catéter está localizado en el estómago, es posible utilizar un método fraccionado, pero si la localización es transpilórica, únicamente se puede utilizar la NE continua.
• NE fraccionada: el aporte se distribuye en 4 o 5 tomas durante el día. Favorece una buena motilidad del TGI y un funcionamiento óptimo.
• NE a débito continuo: consiste en la administración continuada de la fórmula. Se debe asegurar una velocidad constante.
• NE de administración combinada: nutrición fraccionada durante el día y a débito continuo durante la noche. Si es tolerado, es el método de elección, porque permite una vida lo más normalizada posible durante el día y el efecto en la función del TGI es positivo.
Material para la administración
El material depende del modo de administración elegido.
• Administración intermitente o fraccionada: requiere el uso de jeringas. Normalmente, se utilizan jeringas de 20-50 ml. La administración debe ser lenta. Antes y después, se debe pasar agua tibia para limpiar la sonda.
• Administración continua: requiere contenedor, bomba de administración y sistemas de conexión. Todo este material debe ser de fácil utilización y limpieza (Fig. 3.5).
Velocidad de administración
Cuando la administración es continua, es importante tener en cuenta que la velocidad debe ser constante; para ello, es obligada la utilización de bombas de infusión continua. La velocidad de administración depende de la edad del niño, de su peso, de la situación clínica, de la enfermedad de base y, sobre todo, del funcionamiento del TGI. Es importante, además, tener en cuenta la osmolaridad de la fórmula.
El inicio debe ser muy bajo y se aumentará de modo lento y progresivo hasta alcanzar la velocidad programada. En el niño menor de un año, la velocidad programada debe ser de 0,08-0,12 ml/kg de peso/min. Si la administración es fraccionada, se calcula el volumen a administrar y deberá llegarse a este volumen en un tiempo medio de 5 días.
Complicaciones
Figura 4.1 Complicaciones de NE. 1. Cicatriz de mala evolución, tras síndrome de enterramiento del dispositivo.
Figura 4.2 Sonda contaminada.
Es importante tener en cuenta las posibles complicaciones de la NE y que dependen de la vía de administración utilizada, por una mala elección de la fórmula y de la técnica de administración y alteraciones metabólicas que dependen de la enfermedad de base. El pediatra no debe olvidarse de las complicaciones psicosociales y de aprendizaje que conlleva la técnica de NE (Tabla III).
Interesa tener en cuenta las complicaciones más frecuentes generales y específicas de la técnica.
Aspiración pulmonar: es la complicación más importante y suele ocurrir cuando el vaciamiento gástrico está alterado. Este depende principalmente de la cantidad y características de la dieta administrada (dietas con una osmolaridad elevada, contenido lipídico alto o densidad calórica elevada o que condicionan un pH bajo), que pueden favorecer un enlentecimiento del vaciamiento gástrico. Este riesgo puede ser disminuido con una elevación de la parte superior del cuerpo en un ángulo de 30º cuando el niño está en decúbito supino; en ocasiones, puede ser útil el uso de gastrocinéticos (domperidona).
Complicaciones infecciosas: las más frecuentes son las ORL, cuando se usa sonda nasogástrica; las infecciones GI no son frecuentes en nuestro medio, se sabe que pueden ser secundarias a contaminación de la fórmula. Es necesario hacer un adecuado adiestramiento en la preparación, almacenamiento y en la manipulación de las fórmulas y sistemas. Si fuera posible, es mejor utilizar fórmulas líquidas.
Complicaciones metabólicas: no suelen ocurrir si la fórmula está bien elegida, la monitorización es adecuada y se ha probado la tolerancia en ambiente hospitalario.
Complicaciones mecánicas: en caso de sonda nasogástrica, puede presentarse una obstrucción de la misma cuando la utilización no es correcta (introducción de alimentos triturados); también puede ocurrir una retirada accidental de la sonda o desplazamiento de la misma; ambas complicaciones mecánicas son bastante frecuentes.
En el caso de colocación de gastrostomía endoscópica percutánea, debemos, además, tener en cuenta otras posibles complicaciones:
• Retraso de la cicatrización en la instauración: mantener administración continua de la fórmula, disminuir la presión de la cruceta en la piel periostomía y mover la cruceta.
• Pérdida de contenido gástrico por periostomía; en este caso, hay que proteger la piel, que puede sufrir una quemadura péptica. Si la sonda es adecuada, esta situación suele corresponder a una situación de alteración intercurrente del vaciamiento gástrico (infección ORL, infección del tracto urinario, alteraciones metabólicas en pacientes con metabolopatías, incipiente síndrome de obstrucción intestinal distal en paciente con fibrosis quística, etc.); es obligado proteger la piel, a la vez que se debe tratar el problema de base.
• Rotura accidental del balón de sujeción: condicionaría una descolocación de la sonda que debe ser repuesta de modo inmediato, para evitar el cierre espontáneo y no deseado del estoma.
• Infección local: a partir de la cicatrización, el riesgo es mínimo.
• Formación de granuloma: en un alto porcentaje de los pacientes se objetiva tras la cicatrización. Tras la remisión, que suele ser espontánea, es muy poco frecuente la recidiva.
Seguridad de la NE
Las unidades deben tener protocolizada la metodología de la NE para que su administración sea segura(7). El protocolo debe ser realizado en la unidad de nutrición pediátrica, si la hubiera.
La petición debe hacerla el médico responsable de la nutrición enteral, en un volante en el que conste, además de los datos clínicos, el diagnóstico, el motivo de la NE, la fórmula solicitada y la velocidad de infusión.
La fórmula debe estar preparada en una unidad de mínima contaminación: biberonería y nutrición enteral. No debe prepararse en planta y debe incluir datos con respecto a las características de almacenamiento en planta. Las fórmulas comerciales preparadas tienen menos posibilidades de infectarse que las fórmulas preparadas(8).
El contenedor debe conectarse a la sonda con medidas que eviten la contaminación. La fórmula no la debe manipular el personal que maneje material infectado del paciente. Deben estar pautados los periodos de administración, que dependerá del contenedor, si es abierto o cerrado. Los abiertos no deben administrarse en periodos superiores a 4 horas y los cerrados pueden mantenerse durante periodos más largos; en el contenedor deben constar estos datos.
NE domiciliaria
Cuando la NE es prolongada, el paciente y su familia deben estar preparados para continuar el soporte en domicilio (NED). Es importante tener en cuenta que, el método, aunque sencillo, no está exenta de riesgos(8).
Metodología
La NE debe ser iniciada en el hospital, donde se determinará:
• Estabilidad del paciente.
• Enfermedad de base controlada.
• Tolerancia a la NE.
• Adiestramiento de la familia: en el manejo del material y en el almacenamiento de las fórmulas, así como en el reconocimiento de las complicaciones.
Seguridad de la NED
La seguridad de la NE depende de la seguridad del protocolo iniciado en el hospital, hay que tener en cuenta la cobertura y mantenimiento del material. El de mantenimiento de la formula durante la infusión, en este sentido es conocido que las fórmulas comerciales tienen menos riesgo de contaminación que los preparados domésticos(9); sin embargo, en la edad pediátrica y en nuestro medio, toleramos que sea la madre la que prepare los alimentos y que se utilice de modo fraccionado (purés), porque así lo demandan. En general, en nuestro medio, las madres toleran mejor si participan en la alimentación de su hijo de modo más activo. En este caso, hay que tener en cuenta:
• La densidad de nutrientes en el preparado, ya que la adición de agua para conseguir una adecuada dilución puede disminuir dicha densidad.
• La posibilidad de aumento de las infecciones: no tenemos estudios que apoyen la idea de que esta actitud aumente las infecciones. En este caso, se dan consejos de administración y conservación.
- Utilizar alimentos preparados en el momento.
- Dar pautas para que el alimento de la gastrostomía sea manipulado cuidadosamente. En cuanto a utensilios, debe tener una trituración muy fina.
- El alimento que haya sido ofertado por vía oral, no debe ser utilizado para ser introducido por el tubo de gastrostomía.
Cobertura de la fórmula y del material
La cobertura está regulada por una serie de órdenes ministeriales, que regulan el tipo de fórmulas incluidas en el Nomenclátor. La financiación de la fórmula por el sistema de salud es completa; sin embargo, la administración, la llevan a cabo las administraciones autonómicas(10). Está regulada, así mismo la cobertura del material fungible; sin embargo, no se ha determinado la cobertura de las bombas de administración y, en el momento actual, deben ser administradas en las unidades de nutrición de los hospitales.
Complicaciones
En general, las complicaciones son mínimas si la técnica es conocida y el adiestramiento es adecuado. Con el paciente estable y bien monitorizado, habiendo sido probada la tolerancia y estabilidad de la fórmula, muchas de las complicaciones descritas en el apartado anterior, pueden evitarse.
La familia debe estar específicamente adiestrada para poder evitar y conocer la actitud a tomar, según el tipo de complicación que pueda presentarse.
La información que reciba la familia debe ser: clara y completa.
Monitorización
El buen manejo del paciente con NED es clave para conseguir una adecuada recuperación nutricional, evitando las complicaciones metabólicas y la prolongación innecesaria de soporte. La monitorización, aparte de los parámetros nutricionales, debe ir dirigida a valorar posibles complicaciones mecánicas, infecciosas, metabólicas y gastrointestinales.
Se debe valorar la ingesta oral y su aprendizaje, la administración de medicamentos por si pudieran interferir con la nutrición enteral y la adaptación psicosocial del niño, así como los aspectos psicosociales de los padres o cuidadores. Cuando ya no se considere necesaria, se debe plantear la retirada de la NE.
Bibliografía
1. Corkins M, Griggs K, Groh-Wargo S, et al. Task Force on Standards for Nutrition Support: Pediatric Hospitalized Patients; and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Board of Directors Standards for Nutrition Support: Pediatric Hospitalized Patients NCP. 2013; 28: 263-76.
2. Galera R, Moráis A, Ruiz H, et al. Reproductibility and reliability of three pediatric nutritional screening tools. JPGN. 2014; 58, Suppl 1: 496.
3. Lama More RA, Codoceo Alquinta RE, Moráis López A. Valoración del estado nutricional en el niño. En: Gil Á, editor. Tratado de Nutrición. 1ª ed. Madrid: Acción Médica; 2005. p. 81-115.
4. WHO. Human Energy Requirements. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Roma: FAO; 2001. Food and Nutrition Technical Report Series: 1.
5. López Ruzafa E, Galera Martínez R, Cortés Mora P. Elección de la fórmula. En: Manual de nutrición enteral en Pediatría. Ed. Rosa A. Lama More. Grupo GETNI. Ed Glosa. Barcelona; 2015.
6. Adams SD, Baker D, Takhar A, Beattie RM, Stanton MP Complication of percutaneous endoscopic gastrostomy. Arch Dis Child. 2014; 99: 788-803.
7. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al; ASPEN Board of Directors. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009; 33: 122-67.
8. Durfee SM, Adams SF, Arthur E, Corrigan ML, Hammond K, Kovacevich DS, McNamara K, Pasquale JA, Home and Alternate Site Care Standards Task Force; and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) A.S.P.E.N. Standards for Nutrition Support: Home and Alternate Site Care NCP. 2014; 29: 542–55.
9. Klek S, Szybinski P, Sierzega M, et al; Commercial enteral formulas and nutrition support teams improve the outcome of home enteral tube feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011; 35: 380-5.
10. Guía descriptiva de la prestación de productos dietéticos del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Servicios Sociales e Igualdad. Octubre 2012. Madrid.
