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| Temas de FC |
S. Aguilera Albesa*, A. Mosquera Gorostidi*, M. Blanco Beregaña**
*Unidad de Neuropediatría. Departamento de Pediatría. Complejo Hospitalario de Navarra. **Centro Neurológico de Atención Integral (CNAI) Imarcoain, Navarra
| Resumen
Las dificultades de aprendizaje en niños con TDAH son habituales durante la etapa escolar. Pueden estar relacionadas con cambios en el entorno socioeducativo, con el déficit de atención o con trastornos de aprendizaje comórbidos. Dentro de estos, hay que distinguir entre los específicos y los globales. Los trastornos de aprendizaje específicos del desarrollo de la lectura, escritura y/o cálculo están asociados al TDAH en el 39%, 60% y 26% respectivamente. Por otro lado, el déficit cognitivo global o la capacidad intelectual límite pueden ser la causa de las dificultades de aprendizaje en un niño con diagnóstico inicial de TDAH. Es importante observar que la presencia de torpeza de coordinación motora en un niño con TDAH debe hacernos sospechar la presencia de un trastorno del aprendizaje procedimental, el cual asocia dificultades de aprendizaje escolar, social y de lenguaje pragmático, que favorecen una baja autoestima y un alto riesgo de acoso escolar y trastornos psiquiátricos en su evolución |
| Abstract
Learning difficulties in children with ADHD are frequent during school age. Social and school changes can act as a trigger, but also attention deficit and comorbid learning disorders. Of these, specific learning disorders include reading, writing and math that represent 39%, 60% and 26% respectively. Global cognitive deficit or borderline intelligence can also be underlying learning difficulties in a child with an initial ADHD diagnosis. The presence of clumsiness in a child with ADHD is also remarkable, and pediatrician must be aware of procedural learning disorders that associate low academic achievement, social communication difficulties leading to low self- esteem, high risk of bullying and psychiatric disorders |
Palabras clave: TDAH; Trastornos de aprendizaje; Dislexia; Disgrafía; Discalculia; Trastorno del desarrollo de la coordinación.
Key words: ADHD; Learning disorders; Dyslexia; Discalculia; Dysgraphia; Motor skills disorders.
Pediatr Integral 2014; XVIII(9): 655-667
Trastornos de aprendizaje y TDAH. Diagnóstico y tratamiento
Introducción
Es habitual que el niño con TDAH presente dificultades de aprendizaje en habilidades instrumentales como: lectura, escritura y/o cálculo. Estas dificultades pueden aparecer durante la etapa de infantil o de forma progresiva conforme aumenta la exigencia en los cursos académicos.
En numerosas ocasiones, las dificultades en los aprendizajes escolares en un niño con TDAH serán el principal motivo de consulta al pediatra, en ausencia de conductas disruptivas, de hiperactividad o de falta de control de impulsos. Incluso en algunos casos, hasta que no se observa una clara disminución del rendimiento académico, los padres no se percatan de la presencia de síntomas de inatención en la vida cotidiana. Además de presentar un bajo rendimiento académico, los niños con TDAH y dificultades de aprendizaje son más impulsivos, trabajan peor de forma independiente y cometen más errores cuando se les exige rapidez(1). No existe acuerdo acerca de las causas de la relación entre el TDAH y las dificultades de aprendizaje; si bien, todos los autores coinciden en que las dificultades específicas de cada trastorno favorecen el desarrollo del otro (Fig. 1).
Figura 1. Relación entre el TDAH y las dificultades de aprendizaje.
Antes de profundizar en los aprendizajes escolares de un niño con TDAH, es importante diferenciar los conceptos de dificultad y trastorno, puesto que no representan lo mismo y requerirán un abordaje diagnóstico y terapéutico distinto. Dificultad de aprendizaje hace referencia a una disminución del ritmo o de la calidad de los aprendizajes, por diferentes motivos, como: la edad, situación sociocultural o patologías médicas específicas. Puede estar presente en el 20% de los niños en edad escolar. Sin embargo, trastorno de aprendizaje hace referencia a una alteración específica de los mecanismos cerebrales necesarios para el procesamiento de la información o de la expresión de los conocimientos adquiridos. Por lo tanto, un trastorno específico de aprendizaje conduce a una dificultad en los aprendizajes escolares. Ambas situaciones pueden estar presentes en un niño con TDAH. No obstante, un niño con rendimiento académico bajo puede tener como causa un TDAH sin la existencia de un trastorno específico de aprendizaje asociado.
En la tabla I, se enumeran las diversas causas de dificultad en los aprendizajes, tanto médicas como extramédicas(2).
En la tabla II, se describen los trastornos específicos del aprendizaje que influyen en el rendimiento académico de niños con TDAH, según la DSM-5(3). A lo largo del capítulo, describiremos con detalle las claves para el diagnóstico y tratamiento de estos trastornos asociados al TDAH, en particular el “trastorno del desarrollo de la coordinación con dificultad en los aprendizajes procedimentales”, no específicamente incluido en el DSM, pero sin embargo, con una influencia decisiva en el pronóstico académico y social de este(4).
Trastorno específico de aprendizaje con dificultad en la lectura
El niño con TDAH presentará asociado, con frecuencia, un retraso en el proceso lector, el cual puede tener diversas causas que se deben conocer.
Definición y prevalencia
El “trastorno específico de aprendizaje con dificultad en la lectura” (dislexia) hace referencia a la presencia de dificultades en la decodificación lectora, en la fluidez, entonación y comprensión de textos, en un niño con inteligencia, motivación y escolarización adecuadas.
Se trata del trastorno de aprendizaje más prevalente y mejor estudiado, con base neurobiológica y evidencia sólida respecto a su carga hereditaria. Se estima una prevalencia entre un 5% a un 17% en la población general, en función de la muestra estudiada, suponiendo hasta el 70-80% de los trastornos de aprendizaje en los niños de edad escolar. En el caso de los niños con TDAH, la prevalencia es significativamente mayor, detectándose dislexia hasta en un 39% de estos. Asimismo, se encuentra TDAH asociado en el 33% de los niños con dislexia(5).
Proceso lector
Para poder explicar la comorbilidad entre TDAH y dislexia es esencial conocer, en primer lugar, el proceso lector normal. La lectura se inicia con la activación de procesos perceptivos visuales mediante la palabra escrita, pudiendo transmitirse la señal mediante dos vías:
1. Vía fonológica o indirecta, donde se efectúa la conversión fonema-grafema, base inicial para la lectura.
2. Vía semántica o directa, donde se reconoce el significado del grafema analizándose la palabra de forma global.
Cuando los niños se adentran en el aprendizaje de la lectura, inicialmente realizan una conversión de cada grafema a su fonema correspondiente; de forma que, una exposición continuada a la lectura deriva en la automatización de dicha “conversión”, adquiriendo así un reconocimiento global de la palabra (ruta semántica). Ambas rutas son complementarias y esenciales en el individuo sano, en función del tipo de texto al que nos enfrentemos, de forma que se hace uso de la vía fonológica ante palabras desconocidas o ante pseudopalabras(5).
Cuando en los niños con TDAH coexiste una dificultad en el aprendizaje de la lectura, su falta de rapidez en esta habilidad puede estar ocasionada por la falta de automatización en la conversión de grafema-fonema, destinando sus escasos recursos cognitivos a la descodificación, lo que implica que cuando se enfrentan a la lectura de un texto estén más pendiente de reconocer las palabras que de comprender lo que están leyendo.
Bases neurobiológicas en el TDAH y dislexia
La teoría fonológica sostiene que las dificultades derivan de los errores para asociar los grafemas con sus correspondientes fonemas. Sobre la vía fonológica, existen abundantes estudios psicométricos, de neuroimagen funcional y de genética molecular que la respaldan(6). Sin embargo, la comorbilidad entre el TDAH y la dislexia ha suscitado multitud de debates en cuanto a las posibles teorías que den cabida a dicha asociación.
El modelo de déficit múltiple es el más actual y parte de que el TDAH y la dislexia comparten déficits básicos, tales como: disfunciones ejecutivas (memoria de trabajo y control inhibitorio) y una baja velocidad de procesamiento(7). A su vez, en ambos trastornos están implicadas regiones cerebrales comunes: corteza parietal posterior, corteza occipitotemporal, área de Broca y lóbulo prefrontal.
Por otro lado, existen evidencias de la existencia de genes potencialmente implicados en el TDAH y la dislexia.
Proceso diagnóstico
La evaluación neuropsicológica es fundamental para un adecuado diagnóstico de dislexia. Es necesario realizar una evaluación clínica completa que incluya tanto habilidades en el lenguaje como la detección de un posible déficit cognitivo o de alteraciones psicopatológicas.
El proceso diagnóstico incluye los siguientes aspectos:
• Confirmación de déficit idiopático: es preciso descartar alteraciones sensoriales, alteraciones neurológicas adquiridas o la existencia de discapacidad intelectual. Deben tenerse en cuenta factores contextuales y sociales que puedan estar influyendo, así como el tipo de enseñanza recibido por el niño.
• Repercusión funcional: no se debe ignorar cómo se siente el niño ante la lectura, descartando posibles alteraciones psicopatológicas reactivas a las dificultades. Muchos niños rechazan leer o aluden vergüenza. Este dato se deberá tener en cuenta también a la hora de ajustar la evaluación, comenzando con tareas más sencillas y tratando de evitar así, una ansiedad excesiva en la ejecución.
• Información aportada por los padres y profesores: antecedentes de dificultades de aprendizaje, desarrollo del lenguaje, historia escolar y rendimiento actual en el aprendizaje de la lectura y escritura.
• Evaluación observacional. Información cualitativa de la lectura espontánea: lectura poco fluente (no tan evidente en adolescentes) y lenta, errores en palabras función (sustitución de una preposición por otra), suprimen o añaden letras o palabras, se saltan renglones, carecen de entonación o ritmo, perciben movimiento de las letras, les cuesta comprender lo que leen o sustituyen letras mediante inversión (una b por una d). Las dificultades características en la lectura de los niños con TDAH son las omisiones (de letras o palabras), sustituciones y dificultades en la comprensión lectora. Estas son consecuencia de las dificultades atencionales y de la impulsividad, que dificultan habilidades de autorregulación para organizar la información y analizar la representación del texto(1).
• Evaluación mediante pruebas neuropsicológicas.La evaluación psicométrica no debería centrarse únicamente en tareas de lectura y comprensión. Un adecuado diagnóstico requiere valorar capacidad intelectual, tanto habilidades verbales como no verbales, así como otro tipo de habilidades cognitivas específicas como: atención, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento. En la tabla III, se enumeran las pruebas más comúnmente utilizadas.
Los niños con dislexia suelen obtener un rendimiento inferior al esperado en memoria de trabajo y velocidad de procesamiento, asociado a la alteración fonológica. Los niños con TDAH no tienen dificultades importantes para captar el tema o responder a cuestiones literales, pero la dificultad aparece ante tareas de evaluación con altas demandas de autorregulación o que tratan de analizar la representación de un texto (p. ej., tareas de ordenamiento, idea principal, resumen…). Además, suelen presentar una comprensión pobre en oraciones de notable complejidad sintáctica; captan un menor número de ideas, no se ajustan a la estructura interna del texto y su organización de la información es pobre(1). En la evaluación de habilidades cognitivas específicas, nos vamos a encontrar con dificultades atencionales, si bien es preciso diferenciarlas de aquellas dificultades atencionales secundarias a la dislexia. La falta de fluidez en la lectura trae consigo una necesidad de leer de forma controlada (un proceso que consume mucho esfuerzo) en lugar de forma automática; el costo de dicha lectura puede agotar los recursos atencionales(8). En este caso, hablaríamos de dificultades atencionales solo relacionadas con las dificultades en la lectura, que no cumplen criterios para un TDAH.
Por otro lado, la comorbilidad TDAH y dificultades de aprendizaje aparecen cuando se verifica que las dificultades en el reconocimiento de las palabras obedecen a un déficit en el procesamiento fonológico y no únicamente a dificultades atencionales(1,9).
Tratamiento psicopedagógico
Las dificultades atencionales deben ser tenidas en cuenta en el desarrollo de los programas específicos para el tratamiento de las dificultades en la lectura en niños con TDAH. Se recomienda que el tratamiento sea individual o en grupo reducido, y tener en cuenta la variabilidad en el rendimiento característico del TDAH(1).
El objetivo principal de la intervención psicopedagógica es estabilizar o, en el mejor de los casos, reducir el desnivel lector más que normalizar la lectura. Una intervención temprana y preventiva, ante la presencia de los primeros indicadores de riesgo parece favorecer el pronóstico(10).
Diversos autores proponen programas por niveles o procesos, estructurados de menor a mayor complejidad del proceso lector. Una instrucción combinada consistente en codificación fonológica, reconocimiento de fonema y fluencia en la lectura parece ser lo más recomendable(8).
Por último, es importante incluir adaptaciones curriculares específicas, como: ofrecer apoyo visual en el aprendizaje, aumentar el tiempo requerido para completar las tareas o el uso de tecnología asistida.
Trastorno específico de aprendizaje con dificultad en la expresión escrita
Las dificultades de escritura en niños con TDAH están infradiagnosticadas, y requieren un tratamiento psicopedagógico específico que no implica solamente a la grafía.
Definición y prevalencia
El “trastorno específico de aprendizaje con dificultad de la expresión escrita” o “disgrafía”, se define como la existencia de dificultades en la escritura, entendida como dificultades para la claridad de la expresión escrita, cometiendo errores gramaticales, de puntuación y de organización del texto. Además, existe una discrepancia entre las habilidades en la escritura y la edad, en un niño con inteligencia, motivación y escolarización adecuadas. Puede acompañarse de errores ortográficos y mala caligrafía, siendo en sí mismos insuficientes para el diagnóstico de un trastorno de la expresión escrita.
A pesar de tratarse de un trastorno menos estudiado que el anterior, se estima una prevalencia en la población general entre un 7% y un 15%. En el caso de la disgrafía en los pacientes con TDAH, son pocos los estudios que han abordado dicha comorbilidad, con grandes diferencias y variaciones utilizadas como criterios diagnósticos. Clásicamente, los estudios que analizan la escritura en niños con TDAH se han centrado en la caligrafía, mostrando un gran deterioro de esta y de la coordinación fina, tanto en cuanto más severa es la sintomatología del TDAH. Por otro lado, se ha descrito que los niños con TDAH realizan una mayor prensión del bolígrafo para intentar compensar la falta de coordinación motora, sin conseguir con ello mejoría en la fluidez del trazado, así como la presencia de alteraciones tónico-posturales que podrían influir negativamente en la grafía. En esta línea, estudios clínicos recientes han evidenciado que, por un lado, aproximadamente el 60% de los jóvenes con TDAH cumplen criterios de trastorno específico de la expresión escrita; por otro, se han encontrado en pacientes con TDAH mayores dificultades en el lenguaje escrito que en el discurso hablado(11).
Proceso de escritura
La escritura es una habilidad compleja, cuya completa adquisición requiere un largo periodo de tiempo, en la cual se combinan competencias motoras y lingüísticas. La escritura de palabras parte del significado que queremos expresar y, al igual que en el proceso de la lectura, podemos distinguir dos rutas en ella: la ruta fonológica (indirecta o no léxica, donde se descompone la palabra a escribir en fonemas con posterior correspondencia fonema-grafema para llegar a la palabra escrita) y la ruta ortográfica (directa o visual, que accede directamente al almacén léxico-ortográfico de las palabras procesadas con anterioridad). El proceso de escritura culmina con la automatización de los procesos motores que permiten una coordinación grafomotora fina manual. De este modo, según los mecanismos neurológicos implicados, la disgrafía puede presentar tres formas clínicas básicas que se exponen en la tabla IV(5).
El proceso de la escritura es complejo e incluye, como hemos visto, habilidades visuo-perceptivas, de programación motora y de coordinación motora fina. Tienen, así mismo, un papel fundamental las habilidades cognitivas táctiles y la atención sostenida, dando cuenta de la posibilidad de presentación de trastornos de la escritura en los pacientes con TDAH(12).
Proceso diagnóstico
Previamente a la evaluación psicométrica, es preciso realizar una evaluación exhaustiva, a través de la información aportada por padres y profesores, así como descartar posibles factores médicos y socio-ambientales que puedan estar influyendo.
La evaluación neuropsicológica parte de la consideración de la integridad funcional de los procesos implicados en la escritura, incluyendo: el lenguaje, habilidades motoras, atención y el funcionamiento ejecutivo, con la finalidad de obtener un modelo explicativo sobre el que pueda desarrollarse una intervención ajustada a las necesidades del menor(13).Deberá incluir habilidades verbales y de memoria de trabajo, que son claves para la expresión escrita, procesos perceptivos e integración visual, atención, funciones ejecutivas, escritura, ortografía y motricidad fina.
La evaluación de la destreza motora fina, prensión y manipulación del lápiz es fundamental (Tabla III). La lentitud en el empleo del lápiz y el papel pone de manifiesto, por un lado, déficit en habilidades de memoria de trabajo o capacidad de conservar pensamientos e ideas para expresarlas de forma escrita; y por otro, posibles alteraciones en la coordinación fina motora, a través de la evaluación de la precisión y velocidad manual motora.
Tratamiento psicopedagógico
En la escritura intervienen habilidades motoras y sensorio-motoras (visual, cinestésica, propioceptiva, vestibular), de lenguaje (ortográfica, fonológica, morfológica y de conocimiento, así como de vocabulario, frases y formulación del discurso), la formación de conceptos, atención, función ejecutiva, memoria y motivación, procesos precisamente muy influyentes en las dificultades asociadas al TDAH.
La complejidad de la lengua escrita es doble, los niños no solo deben poseer la capacidad mental y la flexibilidad cognoscitiva para formular sus propios pensamientos, también tienen que organizar y transcribir estas representaciones mentales de forma motórica. En este sentido, en los niños con TDAH nos encontramos con las siguientes dificultades:
• Caligrafía pobre y desorganización en la escritura, sin respetar pautas y márgenes.
• Alto número de faltas ortográficas.
• Errores sintácticos, de uniones, fragmentaciones incorrectas, adiciones, omisiones, sustituciones o repeticiones. Tanto en escritura libre como en copia.
• Desorganización en el discurso, dificultad para establecer una secuencia lógica.
• Desorganización de los materiales (cuadernos, trabajos, etc.).
Para favorecer un mejor control motor, se emplean tareas como: recortar, pintar con los dedos, colorear, pegar, calcar, hacer rompecabezas, jugar con palillos o canicas, y otras técnicas pictográficas y escriptográficas(14).
Sin embargo es preciso tener en cuenta, que la escritura puede verser afectada por numerosos factores incluyendo: impulsividad, ansiedad, fatiga, alteraciones emocionales y motivación, además de déficit en la coordinación de la motricidad fina(13). Letra picuda, con líneas que se tuercen y espacios inexistentes entre palabras o demasiado pequeños, son los problemas iniciales en numerosas ocasiones, a consecuencia de la impulsividad. Algunas secuencias de ejercicios que se podrían realizar para desarrollar dichas habilidades están basadas, fundamentalmente, en la premisa de la presentación de claves visuales, por ejemplo mediante flechas indicando la dirección adecuada del trazado.
En relación a los procesos léxicos, la intervención debe dirigirse, por un lado, al desarrollo de habilidades fonológicas y automatización de la conversión fonema-grafema y por otro, a la ortografía. Los niños con TDAH suelen mostrar mayor número de errores ortográficos que sus compañeros, debido a las dificultades para consolidar estas normas, así como por dificultades atencionales para automatizar su uso.
Las recomendaciones de Guzmán, R. y Hernández-Valle, I. 2005(1) para el trabajo de la ortografía son las siguientes:
• Evitar una práctica inicial sin supervisión, que conduce a que se consoliden vicios difíciles de corregir más tarde.
• Proporcionar corrección inmediata de los errores.
• Implicar al alumno en el análisis de sus errores, haciendo que sea consciente de ellos.
• Evitar actividades poco valiosas como son la copia reiterada de las mismas palabras o frases. Si le hacemos copiar más veces lo que podemos conseguir es el efecto contrario; es decir, que se reduzca su atención y vuelva a cometer el mismo error.
Trastorno específico de aprendizaje con dificultad matemática
El niño con TDAH es especialmente vulnerable a la aparición de “retraso del proceso de aprendizaje de las matemáticas”.
Definición y prevalencia
El “trastorno específico de aprendizaje con dificultad matemática” (discalculia) hace referencia a la alteración específica de las capacidades para el manejo de conceptos, datos numéricos y para el cálculo y el razonamiento matemático. Estas dificultades no deben ser explicables por un retraso mental o una escolaridad claramente inadecuada.
El concepto de dificultad matemática es un concepto ambiguo y poco acotado, dada la diversidad de habilidades existentes en el área académica de las matemáticas y la complejidad de los mecanismos cognitivos que intervienen en dichos procesos.
Esta falta de concreción terminológica se debe a que son escasos los trabajos que han abordado los trastornos del aprendizaje de la matemática, estimándose su prevalencia entre el 3% y el 8% de la población infantil, sin aparentes diferencias entre sexos y con un fuerte componente hereditario.
Característicamente, se ha evidenciado la existencia de comorbilidad con la dislexia, con el trastorno de aprendizaje procedimental o no verbal y con el TDAH. La prevalencia estimada de discalculia en TDAH varía entre un 26% a un 42%(15).
Bases neurobiológicas
Para un correcto aprendizaje de las matemáticas es necesaria la interacción de diversos procesos cognitivos(5):
• Memoria semántica: esencial para el reconocimiento de términos y operaciones matemáticas y para el seguimiento de secuencias como el conteo o las tablas de multiplicar.
• Memoria de trabajo: relacionada con las capacidades atencionales.
• Habilidades perceptuales: implicadas en el reconocimiento visuo-perceptivo de símbolos numéricos o de los signos aritméticos.
• Sentido numérico: sentido de numerosidad innato que facilita la adaptación al medio.
Se han propuesto múltiples modelos que intentan explicar la discalculia de forma que, algunos autores defienden la falta del sentido numérico como núcleo disfuncional del trastorno, y otros contemplan que, siendo la numerosidad el proceso nuclear, estarían involucradas otras funciones inespecíficas, como: la memoria de trabajo, la memoria procedimental y el lenguaje. Los trabajos recientes de neuroimagen funcional muestran diversas áreas cerebrales implicadas en el procesamiento numérico, principalmente los surcos intraparietales izquierdo y derecho y el giro angular izquierdo(16).
Con todo ello, la naturaleza de la vulnerabilidad de los niños con TDAH para asociar dificultades con las matemáticas parece estar relacionada con la afectación de la memoria de trabajo, característica de estos pacientes, así como con una deficiente automatización de las operaciones aritméticas, asociada a una velocidad de procesamiento lenta, y no tanto a la deficiencia de numerosidad mencionada(16).
Proceso diagnóstico
La evaluación psicométrica requiere una evaluación de la capacidad intelectual y test específicos relacionados con el cálculo y la aritmética. Además de la aplicación de pruebas psicométricas estandarizadas, una observación cualitativa acerca de las características del proceso de ejecución de las diferentes operaciones y problemas matemáticos, favorecerá la detección de las dificultades. Para ello, es recomendable aportar al evaluado una hoja sin ningún tipo de referencia espacial, en la que pueda realizar los cálculos matemáticos que se le indiquen, sin ningún tipo de apoyo externo. Los instrumentos específicos que nos permiten evaluar las habilidades matemáticas se enumeran en la tabla III.
Tratamiento psicopedagógico
En los niños con TDAH, se observan errores de procesamiento que consisten en confundir el signo de la operación, cambiarlo a mitad de operación, no respetar la regla de la operación, cambiando la suma por la resta, etc. También se detectan errores derivados de la precipitación e impulsividad, por una inadecuada lectura del enunciado del problema.
La atención, el control inhibitorio, la memoria de trabajo, la flexibilidad cognitiva y las habilidades de planificación y de organización son habilidades fundamentales para seleccionar los datos importantes y discriminarlos de los que no lo son tanto, analizar la pregunta del problema y determinar los pasos que hay que seguir para su resolución.
Además de la intervención específica en discalculia, según L. Abad-Mas, et al (2013), se recomienda la combinación de varios modelos de intervención para mejorar la ejecución en las matemáticas en los niños con TDAH, por ejemplo: segmentación de la práctica, introducción de tiempos de descanso, utilización de cronocálculos, representaciones gráficas, uso de ordenadores y, en algunos casos, el uso de la calculadora (problemas en la automatización).
Trastorno del desarrollo de la coordinación
Es fundamental conocer que los niños clasificados como “torpes motrices” asocian con frecuencia dificultades de aprendizaje, de atención y de sociabilidad que los hace muy propensos al fracaso escolar y social.
Aparte de los trastornos de aprendizaje específicos, que implican a un área concreta como: lectura, escritura o cálculo, el TDAH puede estar asociado a trastornos de aprendizaje globales. Estos pueden ser debidos a alteraciones generales en los procesos cerebrales implicados en el aprendizaje, como el déficit cognitivo secundario a un trastorno genético, metabólico, traumático, etc.; o ser consecuencia de una demora en la automatización de los procedimientos de aprendizaje.
Los recursos de una persona para hacer automáticos ciertos procesos y rutinas de la vida diaria son muy útiles para facilitar la conducta espontánea y los aprendizajes sistemáticos. Es decir, nuestras habilidades procedimentales nos llevan a disfrutar de una libertad neuroconductual(17). Entre estos recursos personales destacan: el ajuste automático de los gestos para usar objetos de forma precisa, mantener la postura o realizar movimientos corporales coordinados; la orientación en el espacio y la percepción rápida de las partes de una escena real o representada de forma gráfica, tanto en situaciones de la vida cotidiana o como sobre el papel; y el uso de estrategias rutinarias para desenvolverse en diversas circunstancias diarias en la calle, en el colegio o en el trabajo.
Los niños con torpeza de coordinación motora, denominados en el DSM-5 como “trastorno del desarrollo de la coordinación” (TDC), presentan especial dificultad para el aprendizaje de hábitos operacionales. Pero estos niños, que no presentan déficit motores específicos ni conductas típicas de autismo, no se muestran solo con torpeza motora, sino que durante la edad escolar aparecen dificultades de aprendizaje con bajo rendimiento académico y social(4).
Definición de trastorno de aprendizaje procedimental
El “trastorno de aprendizaje global por falta de automatización” ha recibido numerosos nombres, entre ellos: trastorno del desarrollo de la coordinación, trastorno específico del desarrollo psicomotor, dispraxia del desarrollo, DAMP (déficit de atención, del control motor y de la percepción), síndrome del hemisferio derecho, trastorno de aprendizaje no verbal y, más recientemente, trastorno de aprendizaje procedimental (TAP). Se han propuesto unas características clínicas para realizar el diagnóstico de TAP, que se exponen en la tabla V(4).
Los niños que padecen TAP poseen una baja competencia para adquirir con facilidad la automatización de procesos y rutinas, a pesar de tener una inteligencia normal y no asociar déficit motor o sensorial ni lesiones cerebrales. Estos niños se muestran torpes en la comunicación con los demás de forma verbal y corporal. Les cuesta coordinar movimientos durante un juego, un deporte o una conversación. Les cuesta adquirir el esquema de su propio espacio corporal. Precisan el apoyo verbal para poder captar el significado global de una situación social, espacial real o gráfica. Al no enterarse del contexto de una conversación, pueden decir cosas inapropiadas; no logran orientarse en el papel y esto repercute en la lectura y en las matemáticas; no coordinan los movimientos corporales precisos para la escritura, para el dibujo o para la expresión corporal. Además, pueden asociar dificultades de atención cognitivas y/o conductuales que pueden llegar al diagnóstico de TDAH.
Epidemiología
En el DSM-5 no se ha incluido este diagnóstico, aunque se solapa con el TDC y con el “trastorno de la comunicación social o pragmático”, incluidos en el grupo de trastornos del desarrollo neurológico, al igual que el TDAH y los trastornos de aprendizaje específicos. El TDC se ha estimado que afecta al 2-8% de los niños en edad escolar. Estos niños presentan con frecuencia asociado un TDAH, habitualmente de predominio inatento, aunque pueden llegar a asociar depresión, ansiedad social y alto riesgo de acoso escolar(17).
En nuestra experiencia, uno de cada diez niños de la población general que acuden a consulta de Neuropediatría con sospecha de torpeza motora, dificultades de aprendizaje y/o atención/hiperactividad, cumple los criterios diagnósticos de TAP. Este hallazgo en el 10% de los motivos de consulta citados, contrasta con la coexistencia de TDAH en el 90% de nuestros pacientes diagnosticados de TAP.
Bases neurobiológicas
En el TDC hay una variedad de disfunciones en los circuitos neuronales que implican regiones prefrontales, cortezas parietal y premotora, así como ganglios basales y cerebelo. La afectación de la encrucijada parieto-occipital, como en la leucomalacia periventricular de origen hipóxico-isquémico asociada a la prematuridad, parece relacionada con la presencia de un perfil de TAP(4).
Proceso diagnóstico
En general, no se requieren pruebas médicas específicas para el diagnóstico de TAP. Es fundamental la realización de una psicometría que incluya: capacidad verbal y perceptivo-manipulativa, pruebas específicas de aprendizajes escolares y atención, y una exploración neurológica detallada. Si hay un antecedente de prematuridad, es conveniente realizar una resonancia magnética cerebral.
Existen diversos síndromes genéticos que se presentan con fenotipos conductuales, que incluyen características de TAP, como: los síndromes de Turner, Williams, velocardiofacial y en raros casos, mujeres portadoras de trastornos del ciclo de la urea.
En el diagnóstico diferencial, es preciso tener en cuenta:
• El trastorno de la comunicación social o trastorno pragmático del lenguaje. Los niños afectados presentan un déficit severo en el uso del lenguaje en contextos diferentes. Poseen habilidades de pronunciación y construcción gramatical normales para la edad, pero tienen muy bajas habilidades para la conversación. Los sujetos con TAP también tienen problemas con el uso contextualizado del lenguaje, aunque en un grado menos severo: no utilizan de forma adecuada los significados de las palabras, no saben usar una frase en el contexto más adecuado, no reconocen fácilmente las ambigüedades de una conversación, las ironías y las bromas.
• Los trastornos del espectro del autismo (síndrome de Asperger). En este trastorno autista, a pesar de un desarrollo del lenguaje formal normal, manifiestan poco deseo de compartir experiencias e intereses restringidos, repetitivos y obsesivos. Coleccionan cosas extrañas y les gusta acumular una gran cantidad de información sobre algún tema extravagante como planetas, mapas o épocas históricas. Además, les cuesta comprender las claves sociales para interpretar un gesto o una mirada y son rígidos para adaptarse a circunstancias novedosas. Tienen peores habilidades visuo-espaciales que verbales, similar a los niños con TAP. Los niños con síndrome de Asperger tienen en general, menos torpeza visuo-motriz y menos problemas de aprendizaje escolar que los niños con TAP, pero más problemas en la interacción social y manifiestan unos intereses más restringidos.
Intervención psicopedagógica
En el diseño de estrategias prácticas y actividades para casa y colegio, es importante incluir el aprendizaje de secuencia de pasos, para así favorecer la automatización de rutinas. Es preciso marcar unos objetivos y hacérselos entender, reforzando cada paso. Hay que ayudarle a mantener una actitud más positiva ante las dificultades en cada área, motora, académica y social mediante el uso de recompensas: elogios breves tipo “muy bien”, “lo has conseguido”, y en cada etapa mediante la obtención de algo material como pegatinas en un álbum o puntos de colores.
Entre las estrategias prácticas para mejorar las competencias motrices, atencionales, visuo-espaciales, lingüísticas y sociales, que pueden realizarse tanto en casa como en el colegio, destacan:
• El trabajo sobre la postura para: escribir, comer, jugar, hacer las tareas, ayudar en casa y hablar con personas diferentes; un uso adecuado de utensilios para comer, evitando que coma con las manos y ayudándole de forma parcial con la comida.
• La realización de ejercicios como: saltar en balón de goma, colchonetas, el juego del saco, tirar de una carretilla, caminar sobre una línea del suelo, el juego de la rayuela, volteretas, etc.
• La planificación de una secuencia de movimientos, verbalizar las acciones propias de cada paso, corregir la postura en cada paso, usar la mano no dominante para apoyarse o sujetar el papel al dibujar, marcar con color el punto de comienzo de cada parte de un dibujo, etc.
• El trabajo de la comprensión lectora, realizar resúmenes escritos breves de lecturas cortas, usar papel con cuadrados o rayas horizontales, trabajar operaciones matemáticas básicas, alinear las cifras en el papel, repasar cantidades. Valorar los conocimientos de forma oral o usando recursos electrónicos.
• El aprovechamiento de las cualidades en el área del lenguaje formal para compensar las dificultades visuo-espaciales: realizar auto-instrucciones verbales durante las tareas académicas, auto-reforzarse con pensamientos agradables, describir las diversas situaciones sociales y reforzar la comprensión visuo-espacial mediante lo verbal.
• La interpretación de un mensaje verbal, no solo las palabras, sino el tono en el que se dicen, de qué otras palabras van acompañadas, el contexto en el que las dicen, qué expresión facial y qué mirada tenía el que emitía el mensaje.
Tratamiento farmacológico en trastornos de
aprendizaje
El uso de psicofármacos estimulantes y no estimulantes debe tenerse en cuenta en niños con trastornos de aprendizaje.
A pesar de que el peso del tratamiento de los trastornos específicos del aprendizaje está en la intervención psicopedagógica, son numerosos los estudios que han demostrado que el tratamiento con fármacos estimulantes produce efectos positivos sobre el rendimiento académico de los pacientes con TDAH, al producir mejoría significativa en los procesos cognitivos implicados (velocidad de procesamiento, memoria de trabajo e inhibición de la respuesta impulsiva).
En el caso de la dislexia, resultan interesantes algunos trabajos que hablan del efecto positivo del metilfenidato sobre el trastorno de la lectura en los niños con TDAH(5,18).
En el caso de la disgrafía, en el momento actual no existe suficiente evidencia que permita extraer conclusiones sobre la utilidad del tratamiento farmacológico con estimulantes en la expresión escrita. Diversos estudios clásicos muestran aspectos beneficiosos del tratamiento con fármacos estimulantes en los aspectos motores del trastorno de la escritura, en cuanto a la mejoría en la caligrafía, la coordinación visuo-manual o la psicomotricidad fina de los pacientes con TDAH. Sin embargo, por otro lado, un estudio reciente realizado por Lange et al.(19) ha puesto de manifiesto que dicha mejoría a nivel motor es en detrimento de la fluidez de la escritura de estos pacientes.
En relación a la discalculia, son pocos los estudios bien diseñados sobre el tratamiento farmacológico. En el estudio reciente realizado por Zoëga et al.(20), se ha demostrado que mediante el tratamiento con metilfenidato se consigue una mejoría en las habilidades matemáticas, principalmente en el cálculo, y que el comienzo tardío puede desembocar en un empeoramiento en dichas áreas.
Respecto al tratamiento no estimulante con atomoxetina, se ha demostrado una mejoría en la comprensión y decodificación léxica, sin existir literatura relacionada sobre sus beneficios en la escritura.
En los niños con TAP, suele coexistir con frecuencia, un déficit de atención que limita las actividades cotidianas y las escolares, por lo que es recomendable administrar psicoestimulantes como el metilfenidato, siempre según el criterio del médico especialista. Si la medicación es útil, se debe mantener durante un periodo largo, según el médico. Si no aporta utilidad tras varios meses de tratamiento y a la dosis más adecuada, no hay razón para mantenerla y se debe retirar. En nuestra experiencia, la respuesta a fármacos en los niños con TAP es del 50%, independientemente del uso de metilfenidato o atomoxetina.
Función del pediatra de Atención Primaria
La función del pediatra de Atención Primaria en la evaluación del niño con TDAH y dificultades de aprendizaje según nuestra opinión, es clave y debe incluir los siguientes puntos principales:
• Recoger información personal y familiar para buscar causas médicas, genéticas o socio-culturales que motiven la sintomatología.
• Pasación de cuestionarios de screening específicos para la detección de TDAH, tanto a los padres como al colegio.
• Coordinar con el centro escolar una valoración psicométrica completa que incluya test de inteligencia con habilidades verbales y no verbales (siempre se recomienda psicometría WISC-IV), evaluación de lectura, escritura y cálculo.
• Exploración física y neurológica detallada, para descartar alteraciones neurológicas asociadas y comprobar si existen datos de alteración del desarrollo de la coordinación motora que sugieran una derivación al especialista en Neuropediatría.
• Supervisar el cumplimiento del tratamiento psicopedagógico y plantear el uso de fármacos estimulantes o no estimulantes, según cada caso.
• Vigilar e informar a la familia del alto riesgo de baja autoestima, fracaso académico y acoso escolar que pueden presentar los niños con dificultades de aprendizaje y torpeza motora.
Bibliografía
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.
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Bibliografía recomendada
– Mena B, Nicolau R, Salat R, Tort P, Romero B. Guía práctica para educadores. El alumno con TDAH (4ª ed). Barcelona: Editorial Mayo, 2011.
Guía dirigida a padres y educadores que se pueden recomendar desde la consulta de Atención Primaria, donde exponen de manera clara y práctica, estrategias fundamentales para mejorar el rendimiento en el aula y solventar las dificultades del aprendizaje en el paciente con TDAH.
– Artigas-Pallarés J, Narbona J. Trastornos del Neurodesarrollo. Barcelona: Viguera Editores SL; 2011.
Libro dirigido a profesionales, en el que se abordan los Trastornos del Neurodesarrollo con un lenguaje sencillo y ameno, aunando los últimos conocimientos sobre el tema basados en la evidencia científica. Muy recomendable para los pediatras de Atención Primaria que deseen profundizar en la materia.
– Pennington BF. Diagnosing learning disorders. A Neuropsychological Framework. (2ned.). New York: Guilford Press; 2009.
Libro centrado en los trastornos del aprendizaje, dirigido a profesionales, en el que se proporciona una visión general e inteligible de dichos trastornos, ofreciendo pautas diagnósticas y de tratamiento.
| Caso clínico |
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Jaime, de 10 años, tiene dificultades de aprendizaje escolar. Sus padres consideran que es inteligente, pero describen que desde la etapa de Educación Infantil ya le costaba seguir el ritmo de aprendizaje de la clase y era lento para leer y para escribir. Sin embargo, no les preocupaba que no pudiera chutar un balón o se cayera con frecuencia al intentar saltar a la pata coja o al subirse en una bicicleta. Con la familia se mostraba cariñoso y obediente, pero en la calle, y sobre todo en el colegio, le costaba mucho comunicarse con los demás. Desde pequeño se acercaba a otros niños, pero se quedaba mirándolos sin saber qué decir, y si le preguntaban no sabía qué responder. En el último año ha empeorado su conducta. En casa está habitualmente enfadado, contesta mal y es desobediente. Sin embargo, se mantiene inhibido en el aula y en el patio no interacciona con otros niños, e incluso le han pegado y se han burlado de él en alguna ocasión, porque juega con las niñas. En las últimas calificaciones ha traído, además de los suspensos habituales en matemáticas y lengua, un insuficiente en educación física, por mal comportamiento. En una nota de la agenda, la tutora añade que se distrae con facilidad, que no entiende los enunciados de las preguntas y hay que explicárselos de forma individualizada, que si hay ruido en el aula no logra concentrarse. Les han dado un informe de orientación escolar, donde destacan que su capacidad intelectual es límite y que presenta retraso de la lectura y del cálculo.
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