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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº2 – MARZO 2012

¿Dónde estamos 30 años después?

De interés especial

J. de la Flor i Brú

Cap Vila Vella. ABS-1 Sant Vicenç dels Horts. Barcelona. Institut Català de la Salut.
Subdirector ejecutivo de Pediatría Integral

 

En esta nueva sección se van a presentar los capítulos del libro “Manual de Iniciación a la Investigación en Pediatría de Atención Primaria” recientemente editado por la SEPEAP. Consideramos esencial potenciar y desarrollar los conocimientos, habilidades y actitudes de los pediatras de Atención Primaria en el campo de la investigación, que contribuirá a mejorar el cuidado de nuestros pacientes. Os animamos a que nos enviéis vuestros trabajos de investigación, que tras la evaluación por el Consejo editorial, podrán ser publicados en la revista. ¡Esperamos vuestras aportaciones!

 


¿Dónde estamos 30 años después?
Análisis descriptivo de un año en una consulta pública de Pediatría de Atención Primaria

 

Introducción

En las fases iniciales de la reforma de la Atención Primaria (principio de los años 80) se publicaron en nuestro país diversos estudios de análisis de la demanda en la consulta de Pediatría extrahospitalaria/Atención Primaria, tanto en las que aún operaban con el sistema clásico (ambulatorios “de 2 horas”), como en las incipientes consultas llamadas entonces “reformadas”, “jerarquizadas”, o “de 6 horas”(1-5). Se trataba, fundamentalmente, de conocer la realidad de un tipo de asistencia primaria novedoso en España, que trataba de adaptarse a los objetivos de la declaración de Alma Aata de 1978, en la que no había ninguna experiencia, prestada mayoritariamente por pediatras jóvenes formados en el hospital con el sistema MIR (que, en general, acudían a la Atención Primaria a regañadientes y porque no había otra opción profesional) y con escasos conocimientos de las técnicas y habilidades propias de una nueva realidad asistencial, no orientada únicamente a la demanda, sino a la globalidad biopsicosocial del niño.

Estos trabajos, puramente descriptivos, fueron muy valiosos para definir el terreno de nuestra Pediatría ambulatoria, su epidemiología básica y las áreas que requerían una formación específica no proporcionada en el periodo MIR.

A partir de finales de los años 80 y, fundamentalmente, en los 90, la Pediatría primaria reformada se consolidó plenamente en España y se integró, no sin frecuentes problemas relacionales con otros colectivos (médicos de familia, personal de enfermería, administración sanitaria) como parte fundamental de los servicios que se prestan en los llamados Centros de Salud o de Atención Primaria, términos que sustituían a los antiguos ambulatorios(6). Los pediatras de Atención Primaria fueron aumentando progresivamente su motivación y dedicación específica al ámbito asistencial. La generalización de este tipo de asistencia y del actualmente denostado (injustamente) programa de revisiones periódicas de Salud, conocido como “del niño sano”(7-9), ha coincidido, pensamos que no por casualidad, con el logro de las cifras más bajas de mortalidad infantil de todo el mundo y con la admiración y reconocimiento de todo el mundo sanitario internacional hacia nuestro sistema asistencial pediátrico que, pese a todas las evidencias positivas, sigue estando en el punto de mira de colectivos sanitarios limítrofes y de gestores-administradores de cualquier signo político, lo que ha generado un necesario “cierre de filas” y el alzamiento de diversas voces autorizadas de nuestra Pediatría en defensa del mismo(10-12).

Esta segunda etapa de consolidación, aún no completa, se caracterizó por el abandono de los estudios descriptivos y por la realización de múltiples trabajos de investigación que, aunque lejos de alcanzar cifras propias de la Pediatría hospitalaria o de la medicina de familia, demostraron sobradamente que la Pediatría de Atención Primaria era un fértil terreno para este pilar fundamental del trípode sobre el que se tiene que asentar la actividad pediátrica, junto con la asistencia y la docencia.

En la actualidad, 3 décadas después, prácticamente ya no se publican estudios descriptivos de análisis de la actividad asistencial, por lo que hemos creído de interés comunicar nuestros datos en un amplio periodo, representativo de posibles variaciones estacionales, y comparar los datos obtenidos con los publicados anteriormente. El objetivo de esta comunicación es presentar una foto actual de la realidad de una consulta pública de Pediatría de Atención Primaria/extrahospitalaria.

Material y métodos

Se trata de un estudio prospectivo descriptivo, de un año de duración, que se ha extendido desde el 12-11-2010 hasta el 11-11-2011. Nuestro Centro de Atención primaria/Centro de Salud está situado en una población de unos 40.000 habitantes, perteneciente al cinturón industrial metropolitano de Barcelona, con un nivel socioeconómico medio-bajo y altas tasas de inmigración magrebí y asiática, paro y conflictividad social. La población de 0-15 años es de unos 7.000 niños, atendidos por 6 unidades asistenciales pediatra-enfermera pediátrica, con unos cupos aproximados de unos 1.200 pacientes por unidad. Durante el periodo del estudio, se han incluido en el mismo todas las visitas realizadas en nuestra unidad asistencial. Se han registrado en una hoja Excel los siguientes datos: edad en meses del paciente, motivo (s) de consulta, diagnóstico (s), petición externa o práctica (en la misma consulta) de exámenes complementarios, derivaciones a otros niveles asistenciales, prescripción, cumplimentación de recetas y carácter financiado o no de la prescripción realizada.

Resultados

Se han realizado 5.028 visitas en 207 días de consulta, lo que supone una media de 24,2 visitas diarias. 1.006 visitas (20%) han sido catalogadas como “visitas de control”, sean pautadas o espontáneas. La edad media de los pacientes visitados ha sido de 66 meses (5 años y medio). Se han practicado exploraciones complementarias en la consulta o se han pedido exploraciones complementarias externas en 415 visitas (8,25%). Se ha derivado a otro nivel asistencial a 217 pacientes (4,31%). Se ha hecho prescripción a 2.946 pacientes (58,59%), extendiéndose recetas en 2.350 (79,7% de las prescripciones y 46,7% de los pacientes). Se ha extendido 1 receta en 1.887 visitas (80% de visitas en las que se ha extendido receta), 2 recetas en 427 (18%), 3 recetas en 31 (1,3%) y 4 recetas en 5 (0,21%). Las recetas han sido de productos no financiados por el Sistema Nacional de Salud en 272 casos (11,57% de las recetas).

Se han registrado 260 motivos de consulta distintos. En 4.020 visitas (79,9%) se ha formulado 1 solo motivo de consulta. En 859 (17,08%) se han formulado 2, en 144 (2,86%) se han formulado 3, y en 5 (0,09%) se han formulado 4. En la tabla I, se recogen las frecuencias de los motivos de consulta más relevantes (>30).

Se han hecho 356 diagnósticos distintos. En 4.752 visitas (94,5%) se ha hecho un único diagnóstico. En 268 (5,30%), 2 diagnósticos, y en solo 6 visitas (0,11%), 3 diagnósticos. En la tabla II, se recogen las frecuencias de los diagnósticos más relevantes (>30).

Se han prescrito 132 tratamientos distintos. En la tabla III, se recogen las frecuencias de los tratamientos más relevantes (>30).

Comentarios

El número de visitas realizado en el periodo de estudio no permite obtener conclusiones de tendencias comparativas con registros publicados en estudios semejantes, dadas las diferencias de frecuentación que se observan en distintos ámbitos locales, y también dadas las fluctuaciones observadas en la misma consulta, que se deben sin duda al impacto variable de factores epidémicos. Simplemente ha sido un año de menos actividad que la habitual de nuestra consulta. Nos ha llamado la atención la edad media, muy superior, registrada en nuestro trabajo en comparación con un registro muy reciente de la misma consulta(13), lo que probablemente se debe a la inclusión en este estudio de las visitas correspondientes al programa de Atención al niño sano, que se extiende hasta la adolescencia.

El 8,25% de pacientes a los que se han solicitado exámenes complementarios externos o se han hecho en la misma consulta (disponemos de test de diagnóstico rápido para estreptococo, Helicobacter pylori, Giardia lamblia, neumococo en orina y proteína C reactiva en sangre capilar) ha sido superior al 3,42% registrado en un estudio realizado en un ambulatorio de funcionamiento clásico(5) y al 1,68% registrado en la misma consulta donde se ha hecho el registro actual 11 años atrás(14), sin duda por la posibilidad de practicar pruebas rápidas en la consulta en patologías que antes se trataban empíricamente o directamente se derivaban a otro nivel asistencial, pero muy inferior al 17% registrado por el mismo autor en otro Centro de Salud de funcionamiento inicial(6). En este último caso, se trataba de una época (1989) en la que los programas de revisiones periódicas incluían la práctica repetida de determinaciones analíticas de screening (orina, PPD, hemoglobina) que posteriormente y bajo el peso de la evidencia se fueron abandonando.

El porcentaje de derivación (4,31%) a otros niveles asistenciales (especialista ambulatorio, especialista de hospital, urgencias del hospital de referencia) es comparable a registros obtenidos en estudios semejantes.

La prescripción de tratamiento en el 58% de pacientes también está en la línea de datos publicados con anterioridad, siempre por encima del 50%. Sin embargo, un 20% de estas prescripciones no suponen la extensión física de una receta, sino el simple consejo de seguir un tratamiento ya iniciado, o de utilizar un producto ya disponible en el domicilio, o de utilizar un líquido para lavado nasal o un suero para rehidratación o productos que podrían no considerarse estrictamente como medicamentos (suplementos dietéticos, fórmulas lácteas especiales, etc.). Más de un 10% de los productos recetados no tienen financiación oficial.

Con la exclusión de las revisiones de salud, la tos y la fiebre siguen siendo los motivos de consulta más frecuentes a cualquier pediatra de Atención Primaria. En la actualidad, los controles de bronquitis obstructiva/crisis asmática han desplazado los controles de otitis media aguda, que hace décadas se pautaban sistemáticamente pero que, en la actualidad, hemos ido limitando a niños de riesgo (otitis media aguda de repetición, otitis supurativa con perforación timpánica, antecedentes de procedimientos quirúrgicos relacionados). Las visitas consideradas como “burocráticas” siguen teniendo un peso excesivo que, con el paso del tiempo, no disminuye significativamente y que ocupa una parte relevante del tiempo asistencial.

Pese a la impresión general de que muchos pacientes aprovechan la visita para el “ya que estoy aquí”, la realidad es que la mayor parte de visitas formulan solo uno o dos motivos de consulta.

El resfriado común sigue siendo, y con gran diferencia, el diagnóstico más frecuente en una consulta de Pediatría de Atención Primaria; si bien, comparativamente con registros anteriores, es de resaltar el peso creciente que tiene la patología que cursa con broncoespasmo, tanto en primeras consultas como en controles.

Debe resaltarse el cambio radical que se ha producido en la prescripción farmacológica. Los antibióticos han sido relegados a posiciones muy secundarias, siendo sustituidos por medicación sintomática, fundamentalmente antipirética-analgésica. La asociación amoxicilina + clavulánico era el fármaco más prescrito en nuestras comunicaciones de 1988 y 1989(5,6) y, en la actualidad, ocupa una posición muy secundaria, mayoritariamente sustituida por la amoxicilina, que no pasa del cuarto lugar. Debemos resaltar que los antitusígenos siguen estando demasiado utilizados, ocupando siempre el tercer lugar, aunque parece positivo haber sustituido un opiáceo (dextrometorfano) por un fármaco no opiáceo (cloperastina).

Bibliografia

1. Fernández I, Casanovas JM, Clanxet J. Experiència del servei de pediatria del Centre d’assistència primària de Canteres. But Soc Cat Pediatr. 1986; 46: 287-92.

2. Revuelta J, Castellanos G. Pediatría extrahospitalaria de la comarca de Torrelavega. An Esp Pediatr. 1986; 26 (supl.): 17-20.

3. Iglesias J. La pediatría en el ambulatorio de la seguridad social. An Esp Pediatr. 1986; 26(supl.): 20-4.

4. Arbelo A, Prieto G, Carudo J. Asistencia pediátrica en Madrid en 1985. An Esp Pediatr. 1986; 25: 227-39.

5. De La Flor J, Ivern L. Assistència primària pediàtrica en un ambulatori de zona : experiència d’una interinitat. But Soc Cat Pediatr. 1988; 48: 257-66.

6. Antiga O, De la Flor J. El paper de la infermera en la posta en marxa de l’assistència primària pediàtrica en una àrea bàsica de salut: experiència d’un any. But Soc Cat Pediatr. 1989; 49: 337-47.

7. Domingo Álvarez J. Criterios mínimos en prevención y promoción de la salud materno-infantil. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Salud Pública. Subdirección General de Epidemiología, Promoción y Educación para la Salud. Madrid; 1992.

8. Sánchez de Dios M, Del Castillo T, Alonso M, Machín M, Ortega R, Gonzalo MT. Problemas de salud detectados en las revisiones del niño sano. Atención Primaria. 1993; 11(9): 484-6.

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10. Cruz M. En defensa de la Pediatría. An Pediatr (Barc). 2010; 72: 163-4.

11. Martínez V. Ante los nuevos retos: por el bien de la infancia, en defensa de la pediatría. Pediatr Integral. 2010; 14 (1). Editorial.

12. Bonal JL. La medicina infantil amenazada. Pediatr Integral. 2010; 14 (5). Editorial.

13. De la Flor J. El pediatra extrahospitalario bien equipado. Pediatr Integral. 2010; XIV(4): 323-45.

14. De la Flor J, Parellada N. Petició d’exploracions complementaries i derivació a especialistes des d’una consulta d’atenció primària pediàtrica en una àrea bàsica de salut. Pediatr Catalana. 2000; 60: 76-80.

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