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M. Ridao Redondo
Consultori Local Torrelles de Llobregat
| Resumen
El pediatra de Atención Primaria se enfrenta a diario con la tos en la consulta. Las infecciones de vías respiratorias superiores son el motivo de visita más frecuente por patología aguda y la tos, el síntoma peor tolerado por los niños y sus familias. |
| Abstract
The Primary Care Pediatrician attends to cough in the outpatient clinic daily. Upper respiratory tract infections are the most frequent reason for acute condition and cough, and is the symptom that is tolerated worse by the children and the family. |
Palabras clave: Tos; Tos persistente; Pediatría.
Key words: Cough; Persistent cough; Pediatrics.
Tos persistente
Introducción
Las infecciones del tracto respiratorio superior son la principal causa de utilización de los servicios de salud en los países de nuestro entorno. Como consecuencia de ello, la tos es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria pediátrica.
La persistencia de la tos, a pesar de que habitualmente tenga escasa gravedad, genera mucha angustia en los padres y un alto consumo de recursos sanitarios (repetición de visitas, uso de fármacos de dudosa utilidad y exploraciones complementarias), en gran parte, injustificados. Por este motivo, la tos se convierte en un problema de salud ante el cual los pediatras de Atención Primaria deberemos adoptar estrategias basadas en el sentido común y en la educación sanitaria(1).
Etiopatogenia
La tos es un mecanismo defensivo del organismo que provoca la salida de aire a gran velocidad y presión arrastrando las partículas depositadas en el árbol bronquial. Se produce mediante un reflejo localizado a nivel del IV ventrículo y puede ser activado desde la laringe, la bifurcación traqueal, los bronquios y la pleura. Son zonas reflectógenas secundarias la nasofaringe, el conducto auditivo y el mediastino. La tos se puede producir también de forma voluntaria. Se presenta sólo en el 25% de los recién nacidos, aunque al mes de vida ya pueden toser el 90% de los niños(2).
Diagnóstico
Es importante tranquilizar a las familias de los niños que consultan por tos aguda. El diagnóstico más frecuente con el que saldrán de la consulta es el de una tos que acompaña a una infección del tracto respiratorio superior y que va recidivando con el mismo ritmo que los procesos que el niño presenta. Que los padres lo comprendan, ahorrará al niño tratamientos y exploraciones complementarias innecesarias. Una buena historia clínica y un examen físico adecuado nos harán sospechar un proceso de base en aquellos pacientes que presenten una alta frecuencia de recurrencias o bien algún hallazgo en su exploración, pero siempre hay que tener en cuenta la subjetividad y poca fiabilidad y reproducibilidad de este síntoma.
En la consulta de Atención Primaria pediátrica, y ante un niño conocido, el interrogatorio sobre las características de la tos, la presencia de otros signos de enfermedad respiratoria y la exploración física básica (inspección, auscultación respiratoria, otoscopia y visualización de la faringe) nos orientarán sobre el diagnóstico. El tratamiento será normalmente sintomático, como posteriormente revisaremos.
Tos persistente o crónica
El diagnóstico de tos crónica se define a partir del tiempo en que suele desaparecer la tos en una infección del tracto respiratorio no complicada. Una revisión sistemática de la literatura muestra que la tos se resuelve entre una y tres semanas después de una infección de vías altas en la mayoría de los niños, pero que un 10% de ellos continúa tosiendo hasta 25 días después. Por este motivo, las guías pediátricas definen la tos persistente en menores de catorce años como aquella que dura más de cuatro semanas(3-5). También, hablaremos de paciente con tos persistente o crónica en aquel cuyos cuadros de tos tienen una frecuencia superior a la esperada para su edad. La prevalencia de tos crónica es alta, cifrándose en escolares entre 7 y 10 años hasta en un 26,8%. Se desconoce si los estímulos primarios para la tos crónica son idénticos a los de la tos aguda; probablemente, el hecho de que en la mayoría de los niños la tos se resuelva y en algunos persista es tanto por factores microbiológicos como por factores propios del huésped.
Nuestro primer objetivo es descartar la presencia de signos que nos orienten a un problema subyacente. Una buena historia clínica y exploración física nos orientará para seleccionar los exámenes complementarios que nos ayuden a clasificarla como secundaria a una enfermedad de base o como primaria o idiopática(6) (Tabla I). En ese caso pondremos en marcha las investigaciones necesarias para el diagnóstico etiológico(7,8). La primera pregunta ante una tos persistente es, pues: ¿hay algún signo de patología de base? Hemos de dirigir nuestras preguntas al síntoma tos. Suele manifestarse precozmente la asociada a malformaciones congénitas, como la fístula traqueoesofágica, los anillos vasculares o la traqueomalacia. Si es seca, metálica o con estridor, nos está indicando una localización en la vía alta. Un inicio brusco ha de hacer pensar en un cuerpo extraño. La tos paroxística nos debe hacer pensar en causas de tos pertusoide. Si la tos es al tumbarse y/o al levantarse, sugiere limpieza por exceso de secreciones y goteo nasal posterior. La tos seca nocturna o de madrugada es sugestiva de asma o hiperreactividad bronquial y hay que interrogar sobre si aumenta con el ejercicio, al subir escaleras o, incluso, al reír. Puede asociarse con los cambios estacionales y mejorar al salir de casa (tabaco, chimeneas, cocinas de gas, animales domésticos, materiales laborales en el domicilio…). Los niños que presentan una tos persistente con expectoración purulenta siempre deben ser investigados para descartar bronquiectasias, fibrosis quística, inmunodeficiencias y otras etiologías primarias.
Estudios recientes ponen de manifiesto que los diagnósticos que se consideraban más frecuentes como causa de tos crónica en Pediatría, como la hiperreactividad bronquial y el reflujo gastroesofágico, lo eran por extrapolación de los estudios efectuados en adultos. En los niños, estas causas no suman más de un tercio de los casos. Las causas más frecuentes en Pediatría son: la bronquitis bacteriana prolongada, la tos de resolución natural y el síndrome de goteo nasal posterior.
La tos psicógena puede representar entre el 1 y el 9% de las toses en escolares y adolescentes, en función de que revisemos casos en Primaria o en consultas especializadas. Se caracteriza por ser seca, diurna y desaparecer con el sueño. Es muy aparatosa y generadora de angustia en el entorno familiar y escolar. Suelen ser pacientes siempre hipertratados farmacológicamente(9).
En cuanto a los antecedentes familiares, es básico preguntar por enfermedades respiratorias, en especial asma y atopia. Tendremos registrados en la historia de nuestro paciente: antecedentes perinatales, patologías previas, uso de fármacos y factores ambientales, como tabaquismo activo o pasivo, convivencia con animales domésticos y manchas de humedad. En cuanto a las inmunizaciones, la comercialización de la vacuna dTpa, que esperamos que próximamente se utilice en la revacunación de los adolescentes, permitirá minimizar la tos ferina que, en nuestro entorno, está experimentando un discreto incremento (Tabla II).
En la exploración física, valoraremos la presencia de signos que indiquen atopia. Buscaremos el goteo nasal posterior, es decir, el drenaje de mucosidad en la pared posterior de la faringe, que puede acompañarse de otitis serosa, hipertrofia amigdalar y/o adenoidea o sinusitis de la zona paranasal(10).
El estridor inspiratorio es sugerente de cuerpos extraños o masas de localización en vía respiratoria alta. Más extraño será encontrar cianosis, acropaquia, tórax en barril u otros síntomas de enfermedad respiratoria crónica o enfermedades sistémicas.
Con toda esta información podemos, en general, orientar la causa de la tos y, si es necesario, confirmar el diagnóstico siguiendo el protocolo que se presenta a continuación.
Secuencia diagnóstica (Tabla III)
Primera fase
Se puede realizar habitualmente desde nuestras consultas.
• Analítica: incluirá hemograma con VSG (puede orientar a un proceso infeccioso o inflamatorio crónico), dosificación de IgE y Phadiatop UniCap®. Éste contiene componentes de alérgenos tanto inhalados como alimentarios; de modo que, nos dice si el niño está o no sensibilizado a alguno de los alérgenos que la prueba contiene. Su especificidad es del 82% y su sensibilidad del 98%. Existen actualmente 3 tipos de Phadiatop en función del perfil de alérgenos que contiene: el infant, que recomendaríamos por debajo de los 5 años; el Pneumoalergenos, para escolares y adolescentes; y el fx5, con alérgenos alimentarios. Un Phadiatop negativo indica muy baja probabilidad de sensibilización alérgica(11,12).
Estudio inmunológico (si hay datos sugestivos).
• Test de diagnóstico rápido en consulta(13):
– Immunocap Rapid®. Se basa en la determinación de Ig E específicas y se puede realizar en sangre capilar o venosa. Valora de forma cualitativa, por colorimetría, diferentes alérgenos individualmente. El resultado se obtiene en 20 minutos. Existen dos tipos de Immunocap Rapid®:
– Perfil sibilantes/rinitis niños. Incluye 10 alérgenos: huevo, leche de vaca, epitelios de gato y perro, pólenes (abedul, olivo, artemisia, parietaria e hierba timotea) y ácaros.
– Perfil asma/rinitis adultos. Incluye los mismos alérgenos que el anterior excluyendo los alimentarios y añadiendo la alternaria y la cucaracha. Es de elección en escolares y adolescentes.
– Test de diagnóstico rápido para infecciones de vías respiratorias, son test, normalmente cualitativos, que nos darán un resultado positivo o negativo para: adenovirus respiratorio, virus sincitial respiratorio y virus de la influenza A y B.
• Estudio de funcionalismo pulmonar(14):
– Espirometría y prueba de broncodilatación: debe practicarse en todos los niños mayores de 6 años. Es la prueba funcional respiratoria básica para el diagnóstico de asma. Aunque su normalidad no la descarta, si es repetidamente normal en presencia de tos, hay que replantearse el diagnóstico de “tos equivalente a asma”.
– Test de broncodilatación: será positivo si el FEV1 aumenta un 9% sobre el basal, quince minutos después de administrar 400 µg de salbutamol inhalado con mdi (inhalador en cartucho presurizado) y cámara espaciadora. Si es positivo, demostrará la presencia de broncoespasmo, aun en presencia de auscultación normal.
– Prueba de ejercicio: no precisa de grandes utillajes, pero sí de tiempo y de medidas para el tratamiento de la crisis de asma que podemos inducir. Se ha de hacer una espirometría en reposo (debe ser normal y comprobarse que el paciente no haya tomado fármacos inhalados en las 12 horas previas). Después de 6-8 minutos de ejercicio (carrera libre a esfuerzo constante) y de obtener una frecuencia cardiaca del 80% de la calculada con la fórmula (220-edad en años), se obtienen espirometrías a los 5, 10, 15 minutos. Una caída del FEV1 = 15% después de la carrera indica hiperreactividad bronquial.
– Estudio de la variabilidad del PEF (flujo espiratorio máximo): lo valoraremos con un mínimo de dos mediciones diarias, durante tres días a la semana, en dos semanas. Una variabilidad superior al 20% es sugestiva de asma.
% Variabilidad = (PEF máximo – PEF mínimo/PEF máximo) x 100.
• Radiología: debe realizarse una radiografía de tórax en todos los lactantes (a menor edad del niño, mayor riesgo de causa secundaria) y en todos los casos de toses atípicas. Se recomienda que todo niño con tos persistente idiopática tenga una placa normal.
Si sospechamos la aspiración de un cuerpo extraño, debemos pedir una placa en inspiración y espiración.
La necesidad de radiología de cavum y/o senos paranasales es más discutida, pues poco aportan a un diagnóstico clínico. El síndrome de goteo nasal posterior es la primera causa de tos recidivante en escolares.
• PPD.
Segunda fase
Normalmente, será necesario derivar al paciente.
• Estudio mediante cultivo, inmunofluorescencia y/o estudio de anticuerpos para: Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma VSR, adenovirus, etc. Nos puede ayudar al enfoque posterior del problema, pues un alto porcentaje de estos pacientes presentarán hiperreactividad bronquial posterior.
• Test del sudor.
• Estudio de funcionalismo pulmonar: espirometría, test de broncodilatación (si no disponemos del utillaje y la experiencia para efectuarlo), test de metacolina y prueba de esfuerzo.
• Estudio alergológico. Prick-test, provocación conjuntival y estudios in vitro.
• pHmetría de 24 horas. El reflujo gastroesofágico puede representar la tercera causa de tos crónica en Pediatría.
• Estudios de imagen: TAC pulmonar, resonancia magnética y gammagrafía.
• Fibrobroncoscopia.
Hay que recordar siempre la posibilidad de que nos encontremos ante una tos psicógena.
Tratamiento de la tos
Es interesante incluir, dentro de los consejos de educación sanitaria que ofrecemos a los padres, un documento sobre el resfriado común y, en éste, el tratamiento de sus síntomas más comunes, incluida la tos. Hemos de insistir en la no utilización sistemática de fármacos para el tratamiento de los cuadros de tos leve, haciendo hincapié en la utilización de antitusivos cuando la tos sea seca, de vías altas o de vías bajas, sin secreciones y que cree disconfort en el niño.
La revisión de estas medidas generales será necesaria puesto que, frecuentemente, vemos toses recidivantes que los padres valoran como toses persistentes(15,16).
En la tos crónica, nuestro objetivo será llegar a un diagnóstico causal y, por tanto, proponer un tratamiento etiológico en función del diagnóstico. Si sospechamos de una tos por hiperreactividad bronquial, será lícito ensayar un tratamiento con budesonida inhalada durante 2 a 4 semanas. Si no hay respuesta a esta prueba terapéutica, no se debe aumentar la dosis de corticoides, y, aunque el paciente mejore, no debe ser catalogado de asmático, puesto que no sabemos si la resolución de la tos se debe al tratamiento o al tiempo transcurrido. Deberemos hacer una revaloración posterior y no tener a un paciente con corticoides inhalados y diagnóstico de asma si no hay nunca sibilancias ni demostración de alteración del funcionalismo pulmonar.
Si el paciente tiene una tos productiva de más de 4 semanas, debemos pensar en la bronquitis bacteriana, sobre todo en pre-escolares. Los agentes causales más frecuentes son: neumococos y Haemophilus; por lo que, habitualmente se recomienda amoxicilina o amoxicilina-clavulánico. Hasta el 30% de los niños con bronquitis crónica bacteriana son asmáticos que no mejorarán si no se trata la infección. El tratamiento con antibiótico adecuado debe resolver la tos. Si el paciente presenta más de dos episodios anuales de tos productiva debe iniciarse un estudio buscando patología de base.
Medidas generales
Se debe ofrecer hidratación oral abundante con líquidos tibios. Mantener la vía nasal desobstruida mediante lavados nasales con suero fisiológico. Los lavados deben ser frecuentes pero no enérgicos; si es posible, debe mostrarse la técnica en la consulta pues, en ocasiones, se favorece el paso de mucosidad a través de la trompa de Eustaquio, dando lugar a otitis secundarias.
Recomendaremos evitar las estufas que producen aire caliente y seco, manteniendo cierto grado de humedad ambiental. Debemos ser militantes en que los niños no deben estar en ambientes contaminados, especialmente por humo de tabaco. Múltiples trabajos muestran la mayor frecuencia y precocidad de procesos respiratorios en hijos de padres fumadores, sobre todo si lo es la madre durante el embarazo. Está demostrada una función pulmonar anómala, que se prolonga por lo menos hasta los 18 meses, en los hijos de madres fumadoras. Estudios efectuados en pacientes asmáticos han constatado que hasta el 63% de ellos vivían en hogares con padres fumadores, pero hay que tener en cuenta que hasta el 50% de la población pediátrica es fumadora pasiva y que un 20% de los adolescentes de hasta 14 años es fumador(17). En este tema, los pediatras tenemos un largo camino por recorrer.
Después de un cuadro respiratorio agudo, plantearemos a la familia la conveniencia de posponer unos días la asistencia a guardería, pues parece demostrada una mayor susceptibilidad a nuevas infecciones si la reincorporación es excesivamente inmediata. Incluso, en algunas ocasiones, deberemos plantear a los padres (sobre todo en niños con hiperreactividad bronquial muy marcada o con antecedentes de atopia muy claros) la búsqueda de soluciones alternativas a la guardería en los primeros años de vida. Si los cuadros son recidivantes y hay antecedentes de peso de patología alergológica, es necesario revisar las normas de control ambiental para ácaros, hongos (humedad) y la presencia de animales domésticos en el domicilio.
Tratamiento farmacológico para la tos aguda y la tos crónica inespecífica
Los más recientes ensayos clínicos y revisiones sistemáticas sobre el uso de fármacos antitusígenos recomiendan limitar al máximo su utilización en Pediatría. Se reportan beneficios muy limitados con mejoras de los síntomas con placebo muy altas, de hasta un 85% y, sin embargo, se describen a menudo efectos secundarios no siempre leves, sobre todo en lactantes, dado que son ampliamente utilizados y comprados sin receta. Existe un vacío en el conocimiento científico sobre el tema, no existen en nuestros medios estudios bien diseñados ni sobre los hábitos de prescripción del pediatra de Atención Primaria ni sobre la utilidad de estos fármacos(18).
En cualquier caso, si decidimos utilizar un tratamiento para la tos, motivado en ocasiones porque hay una expectativa por parte de los padres y una afectación de la calidad de vida y sueño de padres y niños, deberemos consensuar con ellos el tiempo máximo de tratamiento y reevaluar la situación si la tos persiste.
Antitusígenos
Codeína
Es el fármaco más eficaz, pero con marcados efectos secundarios, como: mareo, vómitos, estreñimiento, somnolencia o depresión del centro respiratorio. No ha de ser utilizada en menores de dos años, y aun por debajo de los 7 años su empleo ha de ser excepcional. La indicación más clara es el tratamiento de la tos que acompaña a la gripe.
Dosis: 1-1,5 mg/kg/día repartidos en 4 dosis, con un máximo de 30 mg/día. Al igual que con la mayoría de antitusígenos, es útil una dosis que contemple doblar la dosis nocturna.
Dextrometorfán/dimemorfán
Actúa a nivel central sobre el centro regulador de la tos. Es uno de los fármacos de elección en la edad pediátrica por su baja frecuencia de secundarismos a dosis habituales.
Dosis: 1-2 mg/kg/día, repartidos en 3 a 4 dosis.
Drossera rotundifolia
Utilizada desde la antigüedad de forma empírica, se consideraba de elección en lactantes por su “ausencia” de efectos secundarios, pero, muy recientemente, la Agencia Europea de Medicamentos ha alertado del riesgo de alteraciones neurológicas, en particular convulsiones, en niños de corta edad (menores de 30 meses) y en aquellos con antecedentes de convulsiones febriles o antecedentes de epilepsia cuando se utiliza en forma de supositorios. Esta revisión no afecta a las presentaciones orales o inhaladas.
Dosis: 2 gotas/kg/dosis.
Cloperastina
Actúa a nivel central y por su acción antihistamínica puede presentar una discreta somnolencia que puede ser útil en algunos cuadros de tos nocturna. A dosis altas puede favorecer que se espesen excesivamente las secreciones. Por las características de los estudios farmacológicos efectuados, la indicaremos a partir de los 2 años.
Dosis: 2 mg/kg/día en 2-3 dosis.
Levodropropicina
De acción básicamente periférica a nivel traqueobronquial. Por este motivo, no produce somnolencia ni depresión del centro respiratorio. Tiene una discreta acción antibroncoespástica, por lo que sería de elección para el tratamiento de la tos nocturna de los hiperreactivos. Útil a partir de los dos años.
Dosis: 3 mg/kg/día, en 2-3 dosis.
Mucolíticos
Aunque su utilización está muy extendida, su utilidad es dudosa. Recomendaremos los líquidos como el mejor mucolítico.
Antihistamínicos
Su uso estaría contraindicado en el tratamiento de la tos, ya que espesan las secreciones dificultando su eliminación. En lactantes y preescolares, los efectos secundarios son relativamente frecuentes, provocando trastornos del sueño, de la conducta e, incluso, de la personalidad. No recomendaremos su asociación con mucolíticos o expectorantes. Su única indicación sería en escolares y adolescentes que asocian una rinosinusitis alérgica. Deben retirarse si no mejoran en dos semanas.
No hay estudios sobre homeopatía, acupuntura y hierbas chinas en la tos. No hay ninguna evidencia sobre el uso de humidificadores, vaporizadores, ionizadores y filtros, por lo que no están recomendados. En cuanto a remedios tradicionales, en la revisión de la Cochrane 2010 sobre el tema, la miel de trigo fue mejor que “ningún tratamiento” para el alivio sintomático de la tos, la resolución de la tos molesta y la mejoría de la calidad del sueño del niño. Sin embargo, no fue mejor que ningún tratamiento para mejorar la calidad del sueño de los padres. No hubo diferencias significativas entre la miel y el dextrometorfano ni el dextrometorfano y “ningún tratamiento” para todos los resultados. Recordemos que la miel no debemos utilizarla por debajo del año por el riesgo de botulismo. Quizás, en estos casos, sea útil la popular inhalación de cebolla(19,20).
Bibliografía
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.
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Bibliografía recomendada
– Chang AB, Glomb WB. Guidelines for Evaluating Chronic Cough in Pediatrics. ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006; 129: 260S-83S.
Trabajo fundamental en Pediatría, antes de leerlo nos movíamos con la extrapolación de la bibliografía de adultos aplicada a la pediatría. Es fundamental.
– Callén Blecua MT, Praena Crespo M. Normas de calidad para el diagnóstico y tratamiento de la tos crónica en Pediatría de Atención Primaria. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-9). [Consultado el 10 de septiembre de 2011]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
Revisión en castellano de los trabajos publicados sobre tos crónica efectuada por el grupo de vías respiratorias de la Asociación Española de Pediatría.
| Caso clínico |
| Niña de 30 meses que presenta una tos persistente de predominio nocturno, que inició a las pocas semanas del comienzo del curso escolar.
Antecedentes familiares Madre con asma bronquial extrínseco, actualmente bien controlado. Antecedentes perinatales sin interés. Desde el primer año de vida, ha presentado, aun no estando escolarizada, cuatro episodios de otitis media aguda. No tiene historia de sibilantes. Es una niña mala comedora y que duerme mal, según refiere la familia. Exploración física Peso y talla en percentil 25 para su edad. Dermatitis atópica leve. Respiradora bucal, con facies adenoidea. Rinorrea mucopurulenta con otitis serosa que se comprueba mediante timpanometría. Auscultación cardiaca y respiratoria normal. |
