Temas de FC

J.A. León-Leal, J.C. González-Faraco, Y. Pacheco, M. Leal

Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla

 

Resumen La infección por el VIH continúa siendo un grave problema de salud pública mundial, con un impacto muy desigual entre países desarrollados y países con recursos económicos escasos. Los niños son dianas “inocentes” del virus y adquieren la infección, principalmente, a través de sus madres (durante el embarazo, el parto o el periodo postnatal). La transmisión vertical (TV) puede ser reducida sustancialmente (<1%) mediante la identificación de las embarazadas infectadas, mediante tratamiento antirretroviral adecuado y, en algunos casos, mediante cesárea electiva. La Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) ha supuesto un punto de inflexión importante en el manejo de los niños infectados; por lo que, actualmente, se considera esta infección una enfermedad crónica. Gracias al éxito de esta terapia, muchos niños infectados por TV han sobrevivido y han ido alcanzando la adolescencia e incluso la juventud. Este grupo de pacientes reúne ciertas características peculiares. Desde el punto de vista biológico, presentan una inmunosenescencia precoz, con la incertidumbre que ello supone a la hora de afrontar la inmunosenescencia cronológica. Desde una óptica psicológica y social, sigue gravitando sobre ellos el estigma que todavía acompaña al SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) tres décadas después de su aparición: una prueba más que elocuente del dramático divorcio entre la lógica de la ciencia y la lógica social.

 

Abstract HIV infection continues being a serious public health issue worldwide, with a different impact among developed countries and those with scarce economic resources. Children are “innocent” targets for HIV, and they mainly acquire infection through their mothers (during pregnancy, birth or the postnatal period). Vertical transmission can be substantially reduced (<1%) by early identification and adequate antiretroviral treatment of pregnant women and, in some cases, by elective caesarean. Highly-Active Antiretroviral Therapy (HAART) has set an important inflexion point in the management of HIV infected children and, therefore, HIV infection has become a chronic illness. In our environment, an increase in the rate of vertically- infected adolescents is occurring. This group of patients has peculiar biological and psycho-social properties. From a biological perspective, they show an early immunosenesce and its potential consequences on the chronologic ageing are uncertain. From a psycho-social perspective, we cannot forget the stigmatization of AIDS and AIDS patients and even of HIV infected persons, which persists from the beginning of the epidemic and reveals a clear proof of the dramatic discrepancies between scientific and social reasoning.

 

Palabras clave: VIH/SIDA; Niños; Adolescentes; Exclusión social.

Key words: HIV; Children; Adolescents; Social exclusion.

 

Pediatr Integral 2014; XVIII(3): 161-174

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La infección por VIH en la infancia y la adolescencia: avances biomédicos y resistencias sociales

 

Epidemiología

Según datos de ONUSIDA, a finales del año 2013, a nivel mundial, se estimaban más de 35 millones de personas infectadas por el VIH⁽¹⁾. La inmensa mayoría de los afectados viven en países en vías de desarrollo con escasos recursos sanitarios y, más concretamente, en el África Subsahariana (25 millones)⁽¹⁾. Se calcula que, en todo el mundo, 3,3 millones de menores de 15 años viven con el VIH y que, en el año 2012, han fallecido 210.000 pacientes de este grupo etario. En el 2012, la tasa de incidencia anual de VIH se estimó en 2,3 millones. Aproximadamente, el 11% de estas nuevas infecciones (260.000 casos) han ocurrido en niños menores de 15 años de edad⁽¹⁾. Desde el año 2001, ha disminuido el número de nuevas infecciones en un 33%, las muertes relacionadas con el SIDA en un 29%, las nuevas infecciones en niños en un 52%, y ha aumentado en un 40% el acceso a los antirretrovirales⁽¹⁾.

En países desarrollados, los nuevos casos de infección VIH pediátricos son casi excepcionales, gracias a los programas de prevención de la transmisión vertical (PPTV). En España, según datos de CoRISpe (Cohorte Nacional VIH Pediátrico), desde el inicio de la epidemia y hasta diciembre de 2012, se han registrado 1.039 casos de niños infectados por el VIH; de ellos, 71 han sido diagnosticadoa partir del año 2005. Según esta cohorte, actualmente en nuestro país hay casi 800 niños infectados por el VIH en seguimiento, 346 (33%) de los cuales tienen más de 18 años y han sido transferidos a las Unidades de VIH de Adultos. Este grupo de adolescentes, “crónicamente infectados” por el VIH, son cada vez más numerosos y presentan una problemática común que posteriormente comentaremos.

En los países con escasos recursos, la infección por VIH infantil tiene dimensiones alarmantes. Más del 90 por ciento de los niños que viven con el VIH en los países en desarrollo se infectaron por transmisión de madre a hijo durante el embarazo, durante el parto o durante la lactancia. Con el fin de reducir el número de niños infectados por el VIH, se ha enfatizado en los PPTV. Aunque estos programas están muy extendidos a nivel mundial, sólo una parte de las mujeres infectadas por el VIH en las áreas con menos recursos tienen acceso a ellos, oscilando su cobertura entre un 75% y un 15%, según los distintos países^(2,3).

 

Transmisión del VIH

El VIH puede ser transmitido mediante contacto sexual (heterosexual u homosexual), transfusión de sangre o hemoderivados contaminados por el virus (en adictos a drogas administradas parenteralmente) o verticalmente (transmisión materno-filial o TV). En los países en vías de desarrollo, el sexo vaginal es responsable del 70 al 80 por ciento de los casos de SIDA, y la transmisión perinatal y el uso de drogas inyectables (UDI) del 5 y 10 por ciento respectivamente⁽⁴⁾. En nuestro medio, en el año 2013, el número de nuevos casos anuales prácticamente se mantiene o disminuye muy lentamente, siendo la vía más importante de transmisión la sexual (82%): hombres que tienen sexo con hombres (51%) y transmisión heterosexual (31%)⁽⁵⁾. Pensamos que esto pudiera deberse, al menos en parte, a “cierta relajación”, derivada de la insuficiente información que se ofrece a los jóvenes, entre quienes está muy extendida la idea de que el “SIDA se cura con los nuevos tratamientos”. En este sentido, deberían intensificarse las campañas de prevención, ofreciendo información veraz con mensajes claros y contundentes, sobre el “uso del preservativo”, de “la conveniencia de realizarse pruebas serológicas”, de que el “SIDA está fuera de control”, que con “tratamiento de por vida el SIDA puede cronificarse, pero no curarse”, etc.

De manera natural, sin ningún tipo de intervención médica, la tasa de transmisión vertical (TV) del VIH se aproxima al 25%, con rangos que oscilan entre el 13-43% según los distintos países. Esta tasa de TV, aunque multifactorial, parece depender fundamentalmente de la carga viral materna, no existiendo cifras de carga viral materna (RNA-VIH) totalmente seguras que eviten la TV. La transmisión perinatal del VIH puede ocurrir intraútero, periparto y posparto. En la primera de ellas, se produce un trasvase de virus desde la sangre materna a la del feto y se define como: la detección del VIH mediante técnicas de cultivo, o identificación de RNA o DNA-VIH mediante técnicas de PCR en la sangre del recién nacido en las primeras 48 horas de vida. La transmisión periparto se produce mediante la exposición a secreciones y/o sangre materna durante el parto; son niños no alimentados con lactancia materna, en quienes los test de detección en la primera semana de vida resultaron negativos, pero se positivizaron entre la primera semana y el 3er mes. Este modo de transmisión ocurre aproximadamente en un 65-74% de los niños infectados. Finalmente, la transmisión posparto supone la ingestión de leche materna contaminada por el VIH. Este tipo de alimentación incrementa el riesgo de infección entre un 14 y un 16%.

 

Prevención de la transmisión vertical del VIH

Hasta hace aproximadamente 20 años, no se conocía ninguna estrategia que disminuyera la transmisión vertical del VIH; en este sentido, saber si una mujer embarazada estaba o no infectada tenía escaso interés. Sin embargo, en febrero de 1994, el Grupo para ensayos clínicos de VIH pediátricos (ACTG 076)⁽⁶⁾ demostró que un régimen a base de monoterapia con Zidovudina (ZDV), administrada prenatalmente (semanas 14ª-36ª de gestación), durante el parto y posnatalmente al recién nacido (hasta la 6ª semana de vida), reducía el riesgo de transmisión vertical en un 67% (desde un 25% en el grupo placebo a un 8,3% en el grupo control). Este hallazgo ha supuesto uno de los mayores hitos en la historia del SIDA y, a partir de entonces, resulta imprescindible conocer la situación serológica para el VIH de todas las gestantes. Así pues, uno de los retos más importantes para la prevención de la TV del VIH es identificar, lo más precozmente posible, mediante la determinación de test serológicos anti-VIH, a todas las embarazadas infectadas. Los test anti-VIH deben realizarse de manera sistemática a todas las mujeres, sin excepción, durante el primer y tercer trimestre de embarazo y después de una práctica de riesgo para la infección. Las gestantes con serología VIH desconocida durante el embarazo y el parto, deberían ser testadas inmediatamente después del alumbramiento; si ello no fuera posible, habría que testar el recién nacido (RN).

Con la identificación de la gestante infectada, se persigue poder instaurar un tratamiento ARV precoz. Esta estrategia, junto con la proscripción de la lactancia materna y con la cesárea electiva, ha conseguido que, en nuestro entorno, la tasa de TV del VIH sea menor del 1%. En este aspecto, los equipos de Atención Primaria (pediatras, médicos generalistas y obstetras) juegan un papel fundamental en la prevención de la TV del VIH. Unos, informando y fomentando campañas de prevención entre la población general y en los jóvenes en particular. Los obstetras, indicando test serológicos en todas las gestantes embarazadas y cesárea electiva en los casos indicados; y, por último, los pediatras, investigando la situación serológica de todos los RN en su primera visita, y desaconsejando la lactancia materna en los casos de hijos de madres infectadas por el VIH. La tabla I, recoge las recomendaciones del tratamiento ARV para reducir la transmisión vertical del VIH⁽⁷⁾. Este tipo de prácticas, sin embargo, dista mucho de ser una realidad en los países en vías de desarrollo, donde el acceso a los ARV y a otros recursos sanitarios continúa siendo muy limitado y donde no es fácil prescindir de la lactancia materna⁽⁸⁾.

 

 

Etiopatogenia de la infección VIH. Marcadores virológicos e inmunológicos de progresión de enfermedad

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se caracteriza por: progresiva destrucción de los linfocitos CD4+ (T-CD4+) y de su función, incapacidad de los mecanismos de regeneración celular compensatorios y activación aberrante del sistema inmunológico. El conjunto de estos fenómenos conduce, en última instancia, al desarrollo de una inmunodeficiencia celular severa que se traduce, en ausencia de tratamiento, en el desarrollo de procesos oportunistas y muerte.

En el huésped infectado, el VIH está continuamente replicándose y sometido, junto a las células CD4+, a un recambio constante. Se estima que la vida del VIH es de dos días y que los linfocitos CD4+ se recambian completamente cada 15 días como consecuencia de la presión ejercida por el propio virus. Varios estudios han demostrado que los niños infectados por el VIH tienen una mayor carga viral que los adultos, algo muy probablemente relacionado con la inmadurez del sistema inmune, que es incapaz de “contener” la replicación viral. Los niveles de RNA VIH plasmáticos se incrementan rápidamente durante las primeras semanas de vida y llegan al nivel máximo entre el 1er y el 2º mes, con niveles de carga viral que oscilan entre 102 a 107 viriones/ml. Después de este periodo de replicación rápida, se produce un balance gradual entre la replicación y el aclaramiento viral. La carga viral es especialmente alta en los niños que han adquirido la infección intraútero, quienes, además, tienen más probabilidad de sufrir un descenso rápido en el recuento de CD4+ y una enfermedad rápidamente progresiva, con el desarrollo de infecciones oportunistas. Se ha demostrado que el riesgo de progresión se ha relacionado con la carga viral (>100.000 copias/ml), especialmente si los CD4+ son también bajos. Por tanto, los dos marcadores de laboratorio que más fielmente nos reflejan el estado de infección son: los niveles plasmáticos de RNA VIH o carga viral y el recuento de linfocitos CD4+ (tanto en números absolutos como en porcentajes). La determinación conjunta y periódica (cada 3 o 4 meses, según los casos) de ambas variables nos orienta en la práctica clínica diaria sobre la evolución de la enfermedad y nos informa sobre la necesidad de iniciar o modificar el tratamiento antirretroviral.

 

Diagnóstico de infección VIH en los niños

 

Diagnóstico clínico. Definición de caso de SIDA pediátrico

Existen datos clínicos y de laboratorio que, en el marco de la atención primaria, deben hacernos sospechar una infección VIH. Durante los primeros meses de vida, la sintomatología suele ser leve y muy poco específica: hepato-esplenomegalia, síndrome poliadenopático y candidiasis oral. A partir de los 3-6 meses, estos niños pueden debutar con: fallo para medrar, retraso psicomotor, infecciones bacterianas de repetición de cualquier localización (neumonías, diarreas, otitis, meningitis…) y producidas por gérmenes habituales en la edad pediátrica (pneumococos, Salmonella, estafilococos…), e incluso infecciones oportunistas. En este contexto, la infección por Pneumocystis jirovecii ha sido, en la era Pre-TARGA, un diagnóstico frecuente por el que han debutado muchos niños. Las infecciones oportunistas en la era TARGA son muy poco frecuentes. La reconstitución del sistema inmune conseguido mediante este tipo de terapia es el factor más importante en el control de las infecciones oportunistas en niños y adultos. En este sentido, el número de CD4+ es la variable que mejor refleja el grado de inmunosupresión y, por tanto, nos servirá de guía para la quimioprofilaxis primaria o secundaria de los distintos gérmenes oportunistas.

La historia natural de las infecciones oportunistas (IO) en un niño infectado suele ser distinta a la de los adultos. En estos, la mayoría de la IO suelen ser reactivaciones de infecciones adquiridas años antes, cuando el sistema inmune estaba aún intacto. En los niños, por el contrario, una IO refleja habitualmente una infección primaria en un sistema inmune, con frecuencia, comprometido. Esto puede conducir a que las manifestaciones clínicas de una determinada IO sean distintas entre los niños y los adultos.

Remitimos al lector a consultar las guías actualmente en vigor para la profilaxis y tratamiento de las infecciones oportunistas en niños con VIH⁽⁹⁾:
http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/oi_guidelines_pediatrics.pdf.

Cuestión muy importante en los niños infectados por el VIH son las vacunas. Las recomendaciones generales incluyen: que la vacuna contra la polio sea inactiva, que sean vacunados contra el neumococo, la no administración de la triple vírica a los niños con inmunosupresión severa (categoría inmunológica 3) y la administración de la vacuna antivaricela sólo a los asintomáticos no inmunosuprimidos (categoría inmunológica 1). Anualmente y a partir de los seis meses de vida, deben ser vacunados contra la influenza⁽¹⁰⁾.

 

Diagnóstico de laboratorio

Debido a las importantes implicaciones que el tratamiento con antirretrovirales tiene en el pronóstico de los niños infectados por VIH, el diagnóstico de la infección VIH pediátrica debería ser realizado lo más precoz posible, preferiblemente en las primeras 48 horas de vida. En los niños mayores de 18 meses, el diagnóstico se establece como en los adultos, mediante pruebas serológicas que detectan anticuerpos anti-VIH IgG específicos (EIA, ELISA y Western Blot). Las pruebas serológicas, sin embargo, no son válidas para los niños menores de 18 meses, en quienes los anticuerpos anti-VIH pueden ser de transferencia materna durante la gestación. El diagnóstico de infección VIH en este grupo etario precisa, pues, de pruebas virológicas: PCR DNA, PCR RNA (carga viral) y cultivo viral. Actualmente, se estima que, en la mayoría de los niños, la infección VIH puede ser definitivamente diagnosticada al mes de vida, y en prácticamente todos los pacientes a los 6 meses de edad. Para el diagnóstico definitivo de infección en los niños menores de 18 meses, se requieren dos pruebas virológicas positivas en sangre que no sea de cordón (riesgo elevado de contaminación con sangre materna). Idealmente, los test diagnósticos deben realizarse antes de las 48 horas de vida, entre el 1º-2º mes y entre el 3er-6º mes. En la práctica clínica diaria, la PCR RNA o carga viral es la prueba virológica habitualmente utilizada para el diagnóstico de infección VIH en los niños menores de 18 meses, teniendo, además, como comentaremos posteriormente, un enorme valor como guía terapéutica (véase Algoritmo 1).

Los niños con infección por VIH, suelen presentar, además: leucopenia, anemia, trombopenia, hipergamma­globulinemia policlonal y anergia cutánea. El Centro para la Prevención y Control de Enfermedades Infecciosas (CDC) ha propuesto una clasificación clínica de los niños con infección VIH (Tabla II) y otra inmunológica, basada en el recuento absoluto y porcentaje de linfocitos CD4+ (Tabla III). La tabla IV unifica ambas clasificaciones⁽¹¹⁾.

 

 

 

 

 

 

 

Manejo del niño expuesto al VIH

Los niños nacidos de madres infectadas por el VIH se consideran niños expuestos perinatalmente al VIH o niños en “estadio E”. Afortunadamente, la mayoría de estos niños no están infectados. Mientras descartamos de manera definitiva el diagnóstico de infección, estos niños deben ser manejados como “presuntos infectados”^(12,13). En este sentido, deben iniciar profilaxis con ZDV a partir de las 8-12 horas de vida y durante seis semanas (protocolo ACTG 076). A partir de entonces, se les debe administrar profilaxis contra Pneumocystis jirovecii. En nuestro medio, estos niños no deben ser alimentados con lactancia materna, por la posibilidad de transmisión postnatal. A continuación, enumeramos los cuidados que deben recibir los niños nacidos de madres con infección VIH:

1. Primeras 8-12 horas de vida: iniciar profilaxis con ZDV, continuar hasta las 6 semanas.

2. 24-48 horas de vida, 1º-2º meses y 4º-5º mes: extracción de sangre para determinar PCR RNA (carga viral).

3. A partir de 6ª semana y en espera de determinar estado de infección, iniciar profilaxis para el Pneumocistis.

Si las pruebas virológicas anteriores son negativas, interrumpir esta profilaxis.

4. A los 18 meses, pruebas serológicas para comprobar serorreversión.

 

Historia natural de la infección VIH perinatal

Los dos acontecimientos que más impacto han tenido en esta historia natural son, por un lado, la disponibilidad y uso de antirretrovirales, particularmente regímenes que contienen inhibidores de la proteasa (TARGA, terapia antirretroviral de alta efectividad)⁽¹⁴⁾ y, por otro, el inicio precoz del tratamiento antirretroviral⁽¹⁵⁾.

Evolución en los niños no tratados

Este tipo de paciente, en nuestro medio, es prácticamente inexistente. Sin tratamiento, la historia natural de la infección VIH se caracteriza por una inmunosupresión progresiva causada por una depleción de linfocitos CD4+ inducida por el VIH, la cual predispone al paciente a padecer infecciones oportunistas y tumores de alto grado de malignidad. La mayoría de estos niños progresan a SIDA y fallecen antes de los 5 años de edad(16). Entre los niños infectados por VIH verticalmente, existe una considerable variabilidad en cuanto a manifestaciones clínicas, progresión de la enfermedad, inmunosupresión y mortalidad, habiéndose descrito dos patrones clínicos y de progresión en niños no tratados:

1. Forma de comienzo lentamente progresivo: es la forma más frecuente de presentación del VIH transmitido verticalmente y ocurre en aproximadamente el 80% de los enfermos pediátricos infectados. Se sugiere que este grupo de pacientes ha adquirido la infección intraparto o posparto, mediante la ingestión de leche materna contaminada con VIH. El sistema inmunológico de estos pacientes es capaz de iniciar una respuesta inmune eficaz contra el VIH que les protege durante varios años. Los niños suelen presentar signos inespecíficos de infección en los primeros 12 meses de vida; tras este periodo, suelen quedar asintomáticos durante 2- 5 años. A partir de entonces, se produce un deterioro inmunológico progresivo que los predispone a las infecciones oportunistas clásicamente descritas en estos niños. Dentro de este grupo, se incluye un pequeño número de pacientes (11%) denominados “progresores lentos”, referido a pacientes que han superado los 8 años de edad, están clínicamente asintomáticos e inmunológicamente competentes. Sin tratamiento, el tiempo medio en el que desarrollan SIDA es de 5 años y fallecen entre los 6-9 años.

2. Forma de comienzo precoz: entre un 26-38% de los niños infectados por el VIH debuta con sintomatología grave durante los primeros meses de vida. El 80% de ellos fallecen antes de los dos años de vida. El cuadro clínico se caracteriza por: infecciones oportunistas e infecciones bacterianas graves recurrentes, encefalopatía progresiva, retraso del desarrollo psicomotor y microcefalia. Estos pacientes presentan una supervivencia menor al 10% a los 5 años de evolución de la enfermedad. Se postula que esos niños han adquirido la infección intraútero; el VIH atacaría al timo y al sistema inmune, aún muy inmaduro, favoreciendo el desarrollo de infecciones graves en los primeros meses de vida.

 

Evolución en los niños con TARGA. Tratamiento ARV

Desde la descripción de los primeros casos de SIDA hace más de 30 años, la morbilidad y la mortalidad asociadas a SIDA se ha reducido notablemente; de tal manera que, la infección por VIH es considerada, hoy, una enfermedad crónica. Al principio de la epidemia, la única opción terapéutica disponible era optimizar el manejo de las infecciones oportunistas (IOs); posteriormente, con la aparición paulatina de los distintos antirretrovirales, los pacientes fueron sometidos a regímenes de monoterapia y biterapia con los que se obtenían beneficios muy transitorios. Fue en la década de los 90 cuando se produjo una auténtica revolución en el manejo de los pacientes infectados por VIH con el advenimiento de la terapia TARGA. Esta modalidad de tratamiento, que combina tres o más fármacos antirretrovirales, actuando en distintas dianas del ciclo biológico del VIH, induce una marcada y sostenida reducción de la replicación vírica, que se refleja en la supresión de la viremia a las pocas semanas de iniciar el tratamiento y en la restauración parcial del sistema inmune, manifiesta en un incremento precoz del número de T-CD4+ circulantes. Esta mejoría inmunológica secundaria a la TARGA muy pronto quedó de relieve en un descenso de la tasa de progresión a SIDA y aumento de la supervivencia de los pacientes⁽¹⁷⁾.

Sin embargo, la TARGA no está exenta de inconvenientes y, pese a su alta potencia, existe consenso general de que el virus no puede ser erradicado del organismo, aun después de años de tratamiento con viremia indetectable; por lo que, actualmente, se recomienda que el tratamiento debe ser continuado durante toda la vida. Esta idea de “tratamiento de por vida” con frecuencia se hace insostenible, sobre todo en los niños y adolescentes, en quienes no resulta fácil asegurar una adherencia adecuada durante tan largo periodo de tiempo. Esta falta de cumplimiento terapéutico, con frecuencia agravado por la falta de fármacos con formas de presentación adecuadas a niños pequeños e incluso, desconocimiento de las posologías exactas de estos fármacos en este grupo de pacientes, ha contribuido al fracaso virológico y a la aparición de cepas VIH multirresistentes. En este sentido, aunque hoy día, en nuestro medio, los nuevos casos de VIH pediátricos son casi anecdóticos, aún existe un considerable número de adolescentes que adquirieron la infección verticalmente en la era PreTARGA y cuya edad media supera los 16 años. La mayoría de estos pacientes han sido sometidos consecutivamente a regímenes de monoterapia, biterapia y a distintos regímenes TARGA, habiendo tenido gran parte de ellos una adherencia más que cuestionable; todo ello ha favorecido la aparición de mutaciones de resistencias que complican el diseño de un régimen TARGA efectivo.

Exponer detalladamente todos los aspectos del tratamiento antirretroviral en los niños saldría del propósito de esta revisión, por lo que remitimos al lector a las guías debidamente actualizadas⁽¹⁸⁾: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/pediatricguidelines.pdf

La tabla V muestra los fármacos antirretrovirales actualmente disponibles y la tabla VI las indicaciones para iniciar la terapia antirretroviral en los niños.

 

 

 

 

 

El adolescente infectado perinatalmente por VIH. Descubrir y vivir la adolescencia con VIH

El aumento de la supervivencia ligada a la TARGA ha supuesto un aumento del número de adolescentes infectados a través de sus madres que paulatinamente pasan a las unidades de adultos. Esta cohorte de adolescentes presentan una problemática “única, peculiar y compleja”, con grandes incertidumbres, tanto desde el punto de vista biológico como psicológico y social.

En primer lugar, son pacientes crónicamente infectados en quienes se conoce el momento y la cronología de la infección. Esta cronología está, en la mayoría de los casos, ligada a la secuencia de aparición temporal de los distintos fármacos ARV. Por este motivo, la gran mayoría de ellos ha sido sometido a múltiples regímenes terapéuticos (monoterapia, biterapia y TARGA) durante sus vidas. Ello, junto a ciertos efectos secundarios, como la lipodistrofia, derivados de los ARV, y la necesidad de un tratamiento de por vida, han favorecido la falta de adherencia a los ARV, con la subsiguiente emergencia de cepas resistentes y mayores dificultades en el diseño de nuevos regímenes terapéuticos eficaces. Afortunadamente, estamos viviendo una “época dorada” en el tratamiento antirretroviral, ya que en los últimos años han aparecido, casi de manera simultánea, nuevos fármacos ARV, algunos (Darunavir, Etravirina, Maraviroc) pertenecientes a antiguas familias y otros, como el Raltegravir, perteneciente a una nueva familia con nueva diana terapéutica (inhibidor de la Integrasa). Esta eclosión, casi simultánea, de nuevos fármacos abre una puerta a la esperanza en el diseño de TARGAs efectivos, tanto en niños como en adolescentes multitratados. Un aspecto muy novedoso en los adolescentes infectados por TV es el derivado de la inmunosenescencia (IS). Hay evidencias de que la infección VIH provoca una IS prematura (ISVIH), que comparte rasgos, aunque no todos, con la inmunosenescencia cronológica (ISc) y que se hace evidente en estadios tempranos de la infección⁽¹⁹⁾. Esta inmunosenescencia también ha sido observada en niños^(20,21), pero con características diferentes a la observada en los adultos, probablemente debido a que los niños tienen una mejor función tímica relacionada con su edad. En este contexto, cabría especular sobre la relevancia que esta inmunosenescencia prematura asociada a la transmisión vertical podría tener en los adolescentes crónicamente infectados para afrontar la senescencia cronológica. Ésta es una cuestión para las que aún hoy no tenemos respuesta.

Desde una óptica psicológica y social, no podemos olvidar que, sobre el SIDA y sobre quienes lo padecen, e incluso sobre quienes tan sólo están infectados por el VIH, sigue gravitando la imagen estigmatizada que este síndrome adquirió desde su aparición, una prueba más que elocuente del dramático divorcio entre la lógica de la ciencia y la lógica social.

Por otro lado, sabemos que, como consecuencia de los cambios en la conducta afectivo-sexual en las nuevas generaciones, se está produciendo una creciente promiscuidad y un adelanto en la edad media de las primeras relaciones sexuales, con los riesgos que todo ello pueda comportar. De hecho, es ya muy significativo, estadísticamente hablando, el grupo de pacientes con edad adolescente infectado por VIH por vía sexual⁽²²⁾, y de jóvenes que muy probablemente se infectaron en ese periodo de su vida, pero fueron diagnosticados más tarde.

Pero no es este último el grupo de adolescentes al que hemos venido haciendo referencia a lo largo del artículo, ni al que vamos a dedicar atención a partir de ahora. Nos vamos a ocupar exclusivamente de niños que se contagiaron por TV, lograron sobrevivir gracias, sobre todo, a la terapia antirretroviral, y han ido alcanzando la adolescencia e incluso la juventud.

La primera señal de alarma que los médicos detectan en este tipo de pacientes es la mala o irregular adherencia a la medicación⁽²³⁾, tal vez como una expresión de rebeldía, resistencia y hartazgo, que puede llegar finalmente a la renuncia personal. La crisis adolescente trae consigo nuevos problemas que, en el caso de estos chicos, pueden verse potenciados o mostrar cualidades peculiares muy turbadoras. Al cobrar conciencia de la enfermedad, no siempre de la manera más apropiada, se ven seriamente comprometidas, además, su comunicación y sus relaciones de confianza con los otros, y también sus expectativas en la vida. Crece en ellos la sensación de fracaso e inadaptación, con un paulatino aislamiento, un abandono total o parcial de la participación en distintos ámbitos sociales, como, por ejemplo, la escuela y, finalmente, la experiencia del estigma y la exclusión. Como quiera que estos adolescentes proceden, en su mayoría, de familias con escasos recursos económicos, desestructuradas y marginales, el SIDA agrava un cuadro vital ya de por sí muy deteriorado.

El conocimiento del diagnóstico provoca sensaciones, sigue pautas y ritmos variables según los individuos, pero, por lo general, empiezan a desarrollar diversos mecanismos para preservar “ese secreto”, y elaboran algunos ritos de ocultación y simulación y reconstrucciones biográficas a fin de esquivar el rechazo. Se suman así a lo que algunos han llamado “conspiración de silencio” o “acuerdo de silencio” familiar en torno al VIH⁽²⁴⁾.

La reacción inmediata al conocer el diagnóstico es diversa, pero lo más frecuente es que estos adolescentes pasen por una etapa de inquietud y desorientación, comiencen a sentirse distintos e incluso únicos y, a continuación, quizás para contrarrestar este doloroso sentimiento, traten de enfatizar su “normalidad”, restando importancia al VIH, evitando su mención…; en suma, integrándolo, como pueden, en su cotidianidad. Algunos confiesan que todo ello no es más que un autoengaño, pero el olvido y el disimulo se convierten para ellos en una necesidad. La enfermedad no debe ser revelada más allá de un círculo de confianza muy restrictivo, dentro del cual suelen estar la familia más próxima y los médicos y, a veces, algún amigo íntimo. Pero, como una fatalidad ineludible, la sospecha, el silencio y el secreto entran a formar parte definitivamente de la vida de estos adolescentes, no sin riesgo grave para su integración social y, especialmente, para sus relaciones afectivas y sexuales. Ellos lo saben, son conscientes de su vulnerabilidad y la sufren.

 

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.** UNAIDS: 2012 report on the global AIDS epidemic 2012. Available here: www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/epidemiology/2012/gr2012/20121120_UNAIDS_Global_Report_2012_en.pdf (Accessed on February 19, 2013).

2.** WHO: Towards Universal Access: Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. Progress Report 2010: www.who.int/hiv/pub/2010progressreport.

3.** WHO: Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infections in infants: recommendations for a public health approach, 2010 version: www.who.int/hiv/pub/mtct/
antiretroviral2010/en/index.html.

4.** World AIDS Day – December 1, 2013. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013; 62(47): 945.

5.** Área de Vigilancia de VIH y Conductas de Riesgo. Vigilancia Epidemiológica del VIH/Sida en España: Sistema de Información sobre Nuevos Diagnósticos de VIH y Registro Nacional de Casos de Sida. Plan Nacional sobre el Sida-SG de Promoción de la Salud y Epidemiología/Centro Nacional de Epidemiología-ISCIII. Madrid; Madrid Nov 2013.

6.*** Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O’Sullivan MJ, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med. 1994; 331: 1173-80.

7.** Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV. Transmission in the United States. http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/PerinatalGL.pdf.

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9.** Panel on Opportunistic Infections in HIV-Exposed and HIV-Infected Children.Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Exposed and HIV-Infected Children. Department of Health and Human Services. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/oi_guidelines_pediatrics.pdf.

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12.** Colaborativo Español para la Infección VIH Pediátrica (CEVIHP). Manual práctico de la infección por VIH en el niño. 2ª edición. Proas Science; 2000.

13.** Guía de práctica clínica para el abordaje integral del adolescente con infección por el VIH. Secretaría del Plan Nacional Sobre el Sida (SPNS), Ministerio de Sanidad y Consumo. Colaborativo Español de VIH Pediátrico (CEVIHP), Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y Asociación Española de Pediatría (AEP). 2008.

14.** Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC,. Et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med. 1998; 338: 853.

15.*** Violari A, Cotton MF, Gibb DM, et al. Early antiretroviral therapy and mortality among HIV-infected infants. N Engl J Med. 2008; 359: 2233.

16.** Spira R, Lepage P, Msellati P, et al. Natural history of human immunodeficiency virus type 1 infection in children: a five-year prospective study in Rwanda. Mother-to-Child HIV-1 Transmission Study Group. Pediatrics. 1999; 104: e56.

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18.** Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/pediatricguidelines.pdf. Accessed 2014.

19.** Ferrando-Martínez S, Ruiz-Mateos E, Romero-Sánchez MC, Muñoz-Fernández MÁ, Viciana P, Genebat M, Leal M. HIV infection-related premature immunosenescence: high rates of immune exhaustion after short time of infection. Curr HIV Res. 2011; 9: 289.

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Bibliografía recomendada

– Centers for Disease Control and Prevention. 1994 Revised classification system for human immunodeficiency in virus infection in children less 13 years of age. MMWR. 1994; 43: 1-10.

Clasificación, actualmente en vigor, de los niños infectados por el VIH.

 

Caso clínico

Motivo de estudio y anamnesis Niña de 4 años que nos remite el médico de su madre para que le descartemos infección VIH. Refiere la madre que la encuentra una niña “sana”.   Antecedentes familiares Padre, de 30 años, fallecido un mes antes por SIDA “sorpresa”, que debutó con linfoma de alto grado de malignidad. Madre: ante diagnóstico de SIDA de su esposo, se estudia, resultando que está infectada por el VIH. Por este motivo, nos remiten a la niña.   Antecedentes obstétricos – Embarazo controlado en centro privado que cursa sin complicaciones. – Serología VIH durante el primer trimestre, negativa. – No se realizó serología VIH durante el tercer trimestre. – Producto único de primera gestación. – Parto a término. Vía vaginal. – Peso RN: 3.330 g.   Antecedentes personales – Lactancia materna durante 3 meses. – Buen desarrollo psicomotor. – No constan AP de interés.   Exploración física Peso y talla en percentiles adecuados. Rigurosamente normal.   Pruebas complementarias más relevantes – Hemograma y bioquímica: normales. – Serología VIH: positiva. – RNA-VIH: 65.000 copias/ml. – Estudio de subpoblaciones linfocitarias: CD4 + 2.125 cel/ml (28%). Juicio clínico Infección VIH adquirida mediante transmisión vertical (estadio clínico N1).   Evolución Debido a su excelente situación clínica, inmunológica (CD+ >25%) y RNA VIH (carga viral) <100.000 copias/ml, se decidió no iniciar tratamiento antirretroviral y realizar seguimiento cada 3 meses. Tras 10 meses de seguimiento, sufrió caída en los CD4+ (15%); motivo por el que, se decidió iniciar tratamiento (AZT+3TC+NVP). Actualmente, se encuentra con CD4+ de 650 cel/ml. (28%) y RNA-VIH indetectable.   Comentario final Este desgraciado caso pone de manifiesto la importancia que tiene realizar test anti-VIH a todas las mujeres embarazadas durante el primer trimestre, y repetir en caso de resultar negativo, durante el tercer trimestre de gestación. En esta ocasión, el caso índice fue el padre de la pequeña que, tras habérsele diagnosticado un linfoma de alto grado de malignidad, sus médicos sospecharon que pudiera estar infectado por VIH (hay que tener en cuenta que el linfoma es muy frecuente entre los jóvenes con infección VIH), y así fue. Inmediatamente, intuyeron que su esposa también pudiera estar infectada, y así se confirmó. Finalmente, nos remitieron a la pequeña con la duda de que también pudiera estar infectada por el VIH. Desafortunadamente, también lo estaba. Una segunda serología a la madre durante el tercer trimestre, muy probablemente, la hubiese diagnosticado y evitado la posterior infección de la pequeña (el parto fue vaginal y alimentada al pecho); todo ello, sin considerar la conveniencia de que el padre que, sin duda, tuvo alguna conducta de riesgo, se hubiera testado en su momento.